其他沙門菌感染
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是由各種沙門菌(Salmonellae)所引起的急性傳染病。傷寒沙門菌、副傷寒沙門菌常統(tǒng)稱為傷寒沙門菌，雖然亦屬于沙門菌屬，但由于傳統(tǒng)習(xí)慣及傷寒、副傷寒的病理變化和臨床表現(xiàn)有一定特點，故已作另題介紹。因此，其他沙門菌感染是指由非傷寒沙門菌引起的沙門菌病(non-typhoidal salmonellosis)。本病的主要傳染方式是通過進食被沙門菌污染的肉類食品、蛋制品和乳制品等而引起發(fā)病。由于致病菌及機體反應(yīng)性的差異，其臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，可分為胃腸炎型、傷寒型、敗血癥型和局部化膿感染型。此外，還可表現(xiàn)為泌尿系感染和無癥狀感染等。
目錄 |
其他沙門菌感染的病因
(一)發(fā)病原因
沙門菌隸屬于腸桿菌科沙門菌屬，自1885年由Salmon和Smith于豬霍亂流行時分離出豬霍亂沙門菌以來，至今已發(fā)現(xiàn)2000多個血清型。根據(jù)其生化特性，可分為1，2，3a，3b，4，和5六個亞屬。每個亞屬按菌體抗原(O)與鞭毛抗原(H)結(jié)構(gòu)特點分為各種血清型。大多數(shù)對人體具有致病性的沙門菌屬于第一亞屬，如傷寒沙門菌(Salmonella typhi)、副傷寒沙門菌(Salmonella paratyphi)、豬霍亂沙門菌(Salmonella cholerasuis)、鼠傷寒沙門菌(Salmonella typhimurium)、腸炎沙門菌(Salmonella enteritidis)、病牛沙門菌(Salmonel-la bois-morbificans)和鴨沙門菌(Salmonella anatis)等。各個亞屬的沙門菌都有其生化特性。根據(jù)分離的沙門菌對各種鹽類和糖類的利用、分解能力，以及被0-1噬菌體的裂解作用，即可識別該株沙門菌屬于哪一亞屬。具體可參閱(表1)。
沙門菌是革蘭陰性桿菌，菌體呈桿狀，大小為(0.6～1.5)μm×(2.0～5.0)μm，菌體周圍有較多鞭毛，屬于周毛菌類。絕大多數(shù)沙門菌都能運動，而且相當(dāng)活躍。沙門菌無莢膜，也不產(chǎn)生芽孢。
絕大多數(shù)沙門菌都能在普通培養(yǎng)基上生長，而且發(fā)育良好。經(jīng)37%培養(yǎng)18～24h后，其菌落直徑可達2～3mm，呈圓形、光滑、半透明、濕潤，而且邊緣整齊。一些從污水或食品中分離出來的沙門菌，其菌落可呈邊緣不整、粗糙、干燥和無光澤。少數(shù)沙門菌，如豬霍亂沙門菌、雞白痢沙門菌和羊流產(chǎn)沙門菌等在普通營養(yǎng)培養(yǎng)基上生長欠佳。沙門菌的生化反應(yīng)較為復(fù)雜，同種沙門菌都可存在非典型生化反應(yīng)。然而，絕大多數(shù)沙門菌都可發(fā)酵葡萄糖、麥芽糖、蕈糖、木糖、甘露糖和山梨醇，產(chǎn)酸、產(chǎn)氣(傷寒沙門菌不產(chǎn)氣)。除個別(如某些鼠傷寒沙門菌可發(fā)酵乳糖)外，均不發(fā)酵乳糖和蔗糖。適宜的生長溫度是37℃，適宜的酸堿度為pH6.8～7.8。沙門菌對外界的抵抗力較強，在水、乳類及肉類食物中能生存幾個月。當(dāng)溫度為22～30%時，在食物中2～4h便能迅速大量繁殖，亦能在冰凍的土壤中過冬。對熱抵抗力不強，于55%作用1h或60%作用15～30min即被殺滅。5%苯酚溶液或0.2%氯化汞溶液可于15min將其殺滅。沙門菌具有和其他腸桿菌科細菌類似的抗原結(jié)構(gòu)，如菌體抗原(O)，鞭毛抗原(H)和表面抗原(Vi)。菌體抗原是作沙門菌血清學(xué)分型的主要依據(jù)。其化學(xué)成分是脂多糖。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)60多種菌體抗原。有些沙門菌的菌體抗原可在生長繁殖中發(fā)生量的變異。沙門菌的鞭毛抗原為蛋白質(zhì)。根據(jù)其鞭毛抗原的特性，可將其分為Ⅰ相菌和Ⅱ相菌。Ⅰ相菌可與同種H因子抗血清發(fā)生凝集反應(yīng);Ⅱ相菌可在含同種H因子抗血清的培養(yǎng)基中誘生。它們失去與同種H因子抗血清發(fā)生凝集反應(yīng)的能力。可見，Ⅰ相菌的鞭毛抗原特異性較強，而Ⅱ相菌的鞭毛抗原特異性較弱。表面抗原是N-乙酰-半乳糖醛酸同聚物，較不穩(wěn)定。在某些沙門菌中，可能缺乏Vi抗原。根據(jù)這些比較簡單的生化和凝集試驗，可作出沙門菌的初步鑒定，但其血清型的確定則有賴于采用不同抗血清的凝集試驗。另外，還可應(yīng)用噬菌體對某些血清型(如鼠傷寒沙門菌)作進一步鑒定。在沙門菌中，與人類和動物疾病均有關(guān)的沙門菌主要隸屬于A～F群的幾十個血清型。有些只對人類有致病性的沙門菌，如傷寒沙門菌、副傷寒甲和丙沙門菌等;有些是對動物和人類都有致病性，如副傷寒乙沙門菌、鼠傷寒沙門菌、腸炎沙門菌和豬霍亂沙門菌等;其他僅是動物的病原體，對人則無致病性。沙門菌的致病性能力可因不同血清型或同一血清型的不同菌株而有明顯的差異，如鴨型沙門菌通常引起隱性感染或胃腸炎，僅偶致菌血癥;豬霍亂沙門菌通常引起敗血癥或局部化膿性感染，僅有時導(dǎo)致胃腸炎或隱性感染;鼠傷寒沙門菌有時引起菌血癥或隱性感染，但通常導(dǎo)致胃腸炎。
(二)發(fā)病機制
沙門菌經(jīng)口進入人體，在腸道中繁殖可引起黏膜炎癥，臨床表現(xiàn)為胃腸炎癥狀。一些實驗動物模型的研究顯示，沙門菌并不產(chǎn)生腸毒素。吞入大量死菌不引起發(fā)病，提示沙門菌感染皆由活菌所致。病原菌在腸道中繁殖，產(chǎn)生局部炎癥，使結(jié)腸黏膜充血、水腫、炎癥滲出，嚴(yán)重者可引起出血、糜爛和潰瘍。當(dāng)沙門菌到達黏膜下固有層時，若其固有層防御系統(tǒng)功能相對不健全，則沙門菌可進入血液循環(huán)，產(chǎn)生菌血癥并可形成局部感染病灶。沙門菌進入人體后產(chǎn)生的后果，取決于細菌的種類、數(shù)量、毒力的強度和宿主的免疫狀態(tài)。各種沙門菌都可能引起無癥狀感染、急性胃腸炎、菌血癥或敗血癥、局部化膿性感染病灶、類似傷寒等不同類型的臨床表現(xiàn)。然而，某些沙門菌有表現(xiàn)為某種臨床類型的傾向，如鴨沙門菌常引起無癥狀感染或胃腸炎，但很少侵入血液循環(huán);相反，豬霍亂沙門菌只偶爾產(chǎn)生胃腸炎或無癥狀感染，卻常引起敗血癥或局部化膿感染灶。不同菌種，甚至不同的菌株都可有致病性的差異。人類志愿者的研究顯示，需食入大量沙門菌(105～106)才能使健康成人發(fā)生胃腸炎。上述菌量的1%或10%，只能引起暫時性帶菌狀態(tài)。不同血清型能引起感染的菌量亦有較大的差異。與正常成人不同，嬰兒、老人、免疫功能下降的人口服較小量的沙門菌也可引起發(fā)病。機體的狀況對是否發(fā)病亦起著重要的作用。在某些慢性病患者中，發(fā)生嚴(yán)重沙門菌病的機會增加。肝硬化患者亦較易發(fā)生沙門菌感染。肝硬化時，患者的胃腸道血液循環(huán)障礙和功能紊亂，全身抵抗力下降，故易發(fā)生沙門菌胃腸炎。此外，肝臟可濾過門靜脈血液中來自腸道的細菌，如果肝功能損害，可引起菌血癥。有人報道在剖腹探查時對25例非肝硬化患者作了門靜脈血細菌培養(yǎng)，其中23%陽性，而同時在臂靜脈采血培養(yǎng)則為陰性。這說明正常肝臟濾過作用的重要性。肝硬化時，存在門靜脈與肝靜脈的交通支，使來自腸道帶菌的門靜脈血可不經(jīng)肝臟的過濾作用，直接進入體循環(huán)。而且，由于肝硬化時門靜脈高壓，來自腸道的血液可通過側(cè)支循環(huán)繞過肝臟而進入體循環(huán)。因而，有相當(dāng)數(shù)量的肝硬化患者可發(fā)生腸道細菌菌血癥，其中包括沙門菌菌血癥。多種疾病，如惡性組織細胞病、淋巴瘤、皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療后可降低機體對各種感染的抵抗力，易發(fā)生沙門菌感染。胃部手術(shù)，如胃大部切除、胃腸吻合術(shù)等，容易發(fā)生沙門菌胃腸炎。其原因可能與由于手術(shù)后胃酸分泌減少、食物過快地進入小腸與結(jié)腸，腸道正常菌叢的改變，腸遭內(nèi)氫離子濃度改變和胃腸吻合術(shù)后營養(yǎng)吸收減少等有關(guān)。沙門菌病的病理變化與菌種、臨床類型等有關(guān)。胃腸炎型的胃腸充血、水腫，亦可有出血點，腸道的集合淋巴結(jié)病變尤其顯著。敗血癥型與其他細菌所引起敗血癥的病理變化相似。血液循環(huán)中的沙門菌可到達各種器官與組織，產(chǎn)生單個或多個化膿性病灶。
其他沙門菌感染的癥狀
潛伏期的長短與感染沙門菌的數(shù)量、菌株致病力強弱及臨床類型有關(guān)。食入被沙門菌污染的食物后，常于8～48h發(fā)生胃腸炎癥狀。若感染的菌量較大，可在12h內(nèi)發(fā)病。小量感染因病原體繁殖需要較長時間，潛伏期可為48h左右。敗血癥與傷寒型的潛伏期較長，約為1～2周。
1.胃腸炎型 是最常見的臨床類型，亦稱為沙門菌食物中毒，約占沙門菌病的70%。潛伏期為6～48h，最短2h，最長可達3天。急性起病，開始時有惡心、嘔吐，繼而迅速出現(xiàn)腹絞痛與腹瀉。起初多為稀爛大便，隨后大便常呈黃色水樣，每次量較多，很少或沒有糞質(zhì)。偶可呈黏液性或膿血性糞便。大便每天數(shù)次至數(shù)十次不等。常有發(fā)熱，體溫可達38～40℃，可伴有畏寒或寒戰(zhàn)。沙門菌性胃腸炎的病情嚴(yán)重程度差異較大。少數(shù)患者可無發(fā)熱，只有稀爛大便，重的則可呈暴發(fā)型，伴有迅速脫水，可由于脫水嚴(yán)重而引起休克和腎衰竭，甚至可迅速死亡。此種情況在早產(chǎn)兒和營養(yǎng)不良的嬰兒中較易發(fā)生。沙門菌性胃腸炎的癥狀多于開始治療后2～3天內(nèi)消失，偶爾病程可遷延至2周之久。病死率可超過1%。死亡的病例幾乎都是嬰兒、老人和身體衰弱的患者。患者的白細胞數(shù)多在正常范圍，但有中性粒細胞核左移現(xiàn)象。所有病例的血液培養(yǎng)幾乎均為陰性。在急性期幾乎所有病例的大便均可培養(yǎng)分離出病原菌。胃腸炎開始后2周，約有50%的患者大便培養(yǎng)仍有病原菌生長。此型較常見的病原菌為鼠傷寒沙門菌。在我國，鼠傷寒沙門菌感染約占所有沙門菌感染的20%，僅次于傷寒沙門菌感染。在美國，鼠傷寒沙門菌感染則居沙門菌感染的首位。近年來，鼠傷寒沙門菌感染的報道例數(shù)有增多趨勢。它已是引起急性食物中毒的主要致病菌。在報道的沙門菌性食物中毒中，鼠傷寒沙門菌占首位，為30%左右。其次是豬霍亂沙門菌。鼠傷寒沙門菌食物中毒的潛伏期短，多為2～24h，起病急驟，畏寒，發(fā)熱，體溫一般為38～39℃，伴頭痛、食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大便每天數(shù)次至數(shù)十次不等，起初呈稀爛大便，繼而呈黃色水樣，帶少量黏液，個別可帶膿血，有惡臭味。兒童可出現(xiàn)高熱、驚厥、昏迷、脫水、循環(huán)衰竭、少尿或無尿。
若不及時診治，易致死亡。我國絕大多數(shù)地區(qū)都有鼠傷寒沙門菌感染流行的報道。20世紀(jì)70年代初期，西北地區(qū)開始發(fā)現(xiàn)本病流行，此后，華北、華東和華南地區(qū)均陸續(xù)有報道。由鼠傷寒沙門菌所致的食物中毒患者，其大便中含有大量病原菌。若未能及時診斷、隔離與治療，該病原菌可造成嚴(yán)重廣泛的污染，使繼發(fā)病例不斷出現(xiàn)。如在沈陽某兒童醫(yī)院兒科病房中，因收治鼠傷寒沙門菌胃腸炎患兒，造成病房的地面、門窗、墻壁、用具，如床單、床墊、床架、床頭柜、玩具、熱水瓶、掃帚和抹布等均被病原菌污染，甚至在病房的空氣中都可分離出鼠傷寒沙門菌。若病房不作徹底消毒，則很難制止因醫(yī)院內(nèi)感染所致的續(xù)發(fā)病例發(fā)生。山東省某醫(yī)院亦曾報道因收治鼠傷寒沙門菌胃腸炎患兒而使病房受嚴(yán)重污染，于5個月內(nèi)在該兒科病房住院的患兒及其陪人中造成本病流行，發(fā)病率高達54.9%，病死率達31.6%。醫(yī)生作檢查，護士作護理，病房工人搞衛(wèi)生都有可能在本病的流行中起了傳播作用。河南省某地區(qū)醫(yī)院于1年半時間內(nèi)收治了鼠傷寒沙門菌胃腸炎140例，其中78例為醫(yī)院內(nèi)感染，占全部病例的55.7%。最短住院時間3天即發(fā)病，最長者住院28天后發(fā)病。住院3～5天內(nèi)發(fā)病者66例，占84.6%。這次本病流行的原因是病房在收治患者期間受污染，患者擁擠、陪護率高和消毒隔離制度不嚴(yán)可能是促進因素。由于鼠傷寒沙門菌的宿主廣泛，傳播途徑多，故較易引起流行。患者多為嬰兒，1歲半以下患者約占90%。
2.傷寒型 臨床癥狀與輕型傷寒相似，但潛伏期較短，平均為3～10天。病程亦較短，一般為1～2周，而且病情多較輕。熱型呈弛張熱或稽留熱，亦可出現(xiàn)表情淡漠、相對緩脈，偶可發(fā)現(xiàn)玫瑰疹。腹瀉較多見，腸出血與腸穿孔很少發(fā)生。傷寒型偶有以胃腸炎作為前驅(qū)表現(xiàn)，在典型的胃腸炎癥狀后出現(xiàn)傷寒表現(xiàn)。血液中白細胞數(shù)減少，血液、大便培養(yǎng)可有病原菌生長。較常引起傷寒型的沙門菌為豬霍亂沙門菌。
3.敗血癥 此型病例呈散發(fā)性，常見于兒童和有慢性疾病的患者。起病多急驟，但亦可緩慢起病。有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、出汗及胃腸道癥狀。熱型呈不規(guī)則型、弛張熱型或間歇熱型，高熱持續(xù)1～3周不等。若有并發(fā)癥，如化膿性病灶時，則發(fā)熱可遷延更長時間，甚至達數(shù)月之久，或表現(xiàn)為反復(fù)急性發(fā)作。肝、脾常腫大，偶可見黃疸、譫妄及腦膜刺激征。多數(shù)病例的白細胞數(shù)都在正常范圍。血液培養(yǎng)有病原菌生長，但大便培養(yǎng)常陰性。與傷寒的持續(xù)菌血癥不同，其病原菌間歇地進入血液循環(huán)。最常見的病原菌為豬霍亂沙門菌。
4.局部化膿性感染型 患者過去或入院時有菌血癥階段，在發(fā)熱階段或退熱后，出現(xiàn)一個或一個以上的局部化膿性病灶。亦可由輕型病例所并發(fā)，或在發(fā)病前完全沒有癥狀。化膿性病灶可在身體任何部位發(fā)生，成為臨床的主要表現(xiàn)。支氣管肺炎、肺膿腫、胸膜炎、膿胸、心內(nèi)膜炎、心包炎、腎盂腎炎、關(guān)節(jié)炎、肋軟骨膿腫、肋骨骨髓炎和腦膜炎等較為多見。此外，腮腺炎、睪丸炎、脾膿腫、腹膜腔內(nèi)膿腫、乳腺膿腫和皮下膿腫等亦有報道。患者的臨床表現(xiàn)差異較大，但大多數(shù)患者都有一時性體溫升高和周圍血液白細胞數(shù)增多現(xiàn)象。在某些疾患，如鐮狀細胞貧血等患者，易發(fā)生局部化膿性病灶。化膿性病灶較易發(fā)生于原已有病變的局部，如血腫、梗死、囊腫、新生物和動脈瘤等。沙門菌性腦膜炎多見于嬰兒，尤其是新生兒。臨床表現(xiàn)與其他細菌性腦膜炎相似，但病程較長，而且較易復(fù)發(fā)。病死率可達40%～60%。沙門菌性肺炎多見于老年人，尤其是原有糖尿病、腫瘤、心血管病和慢性肺部疾病的患者，可形成肺膿腫，病死率較高，可達50%。沙門菌感染的四種臨床表現(xiàn)類型常不易明確劃分，常互相重疊，如胃腸炎可伴發(fā)或繼發(fā)菌血癥。敗血癥型較常并發(fā)局部化膿性病灶。此外，沙門菌感染還可表現(xiàn)為急性泌尿生殖道感染。家禽、家畜或野生動物可同時被多種沙門菌感染，而且肉類在加工、貯存、運輸和銷售等過程中可以互相接觸污染，故人類亦可同時被兩種或多種沙門菌感染。
1.流行病學(xué)資料 患者常由于發(fā)病前進食可疑污染食物史，同食者在短期內(nèi)集體發(fā)病。食物往往是未煮熟的家畜(豬、牛、羊)或家禽(雞、鵝、鴨)的肉和蛋，或受此類食物污染的其他食物。
2.臨床表現(xiàn) 進食可疑食物后1～2h內(nèi)，突然發(fā)生急性胃腸炎癥狀。先發(fā)生腹痛、惡心、嘔吐，繼而出現(xiàn)腹瀉，常伴畏寒或寒戰(zhàn)，高熱，體溫可達40℃。大便起初呈稀爛便，腹瀉幾次后大便變成黃色水樣，臭味濃，每次量多，較少帶膿血。此外，沙門菌感染亦可表現(xiàn)為酷似傷寒、敗血癥或局部化膿性感染。
3.實驗室檢查
(1)血象：外周血液白細胞數(shù)多在正常范圍，亦有增高或降低者。當(dāng)發(fā)生局部化膿性感染時，血液白細胞數(shù)多升高;而酷似傷寒型者則常降低。
(2)細菌培養(yǎng)：胃腸炎型可從嘔吐物、糞便、可疑食物中培養(yǎng)、分離出病原菌。其中，以鼠傷寒沙門菌、腸炎沙門菌、豬霍亂沙門菌、病牛沙門菌和鴨沙門菌感染較為常見。有研究表明，直腸拭子培養(yǎng)的陽性率較高。傷寒型、敗血癥型可從血液中培養(yǎng)、分離得病原體。一些病例可從局部化膿性病灶或分泌物中培養(yǎng)、分離出病原菌。對急性胃腸炎患者，可將其糞便標(biāo)本同時接種于強選擇性SS瓊脂培養(yǎng)基和弱選擇性麥康凱培養(yǎng)基上，置37℃過夜后再挑取不發(fā)酵乳糖的可疑菌落，接種于三糖鐵培養(yǎng)基上培養(yǎng)，并作血清學(xué)分型。對已經(jīng)用抗菌藥物治療或處于疾病后期的患者，由于其糞便中的沙門菌數(shù)量已經(jīng)較少，用上述直接培養(yǎng)法有時會出現(xiàn)假陰性結(jié)果。為了提高培養(yǎng)的陽性率，可采用0.5%亞硒酸肉湯或四硫磺酸鹽肉湯作為增菌劑，將1g左右的大便標(biāo)本接種于10ml增菌劑中，置37℃過夜，然后再轉(zhuǎn)種于上述培養(yǎng)基中進行培養(yǎng)。北京市防疫站介紹用磷酸鹽緩沖蛋白胨水作為增菌培養(yǎng)基，接種標(biāo)本后置37℃，培養(yǎng)5～6h即能達到明顯增菌的效果。不同血清型的沙門菌在各種選擇性增菌培養(yǎng)基中的生長能力有較大的差異，目前尚沒有一種理想的增菌培養(yǎng)基，使各種沙門菌在其中都能達到增菌的效果。如0.5%亞硒酸肉湯可對鼠傷寒沙門菌、乙型副傷寒沙門菌等有良好的增菌效果，而對豬霍亂沙門菌、羊流產(chǎn)沙門菌等卻有抑制生長的作用。在選擇性增菌培養(yǎng)時，提高培養(yǎng)溫度，達到43℃，培養(yǎng)18～24h，除傷寒沙門菌外，一般都能明顯增強增菌培養(yǎng)基的選擇效果，對大腸桿菌、變形桿菌、假單胞菌和不發(fā)酵乳糖的非致病菌都有較強的抑制作用，使在培養(yǎng)平板上出現(xiàn)較純的菌落，更易于作進一步菌種分離與鑒定。從血液、尿液和膿液等標(biāo)本中分離沙門菌的方法與從糞便標(biāo)本中分離沙門菌的方法基本相同。自血液中分離沙門菌可抽取病人的靜脈血5ml，立即接種于50～100ml的0.5%～1%葡萄糖膽汁肉湯或葡萄糖肉湯增菌液中，置37℃培養(yǎng)，每天用鉑金環(huán)挑取增菌液接種于選擇性培養(yǎng)基或血液瓊脂培養(yǎng)基上，一般連續(xù)接種3天，必要時可連續(xù)接種2周。自尿液、痰液、漿膜腔液、膿液中分離沙門菌，可先將標(biāo)本離心，3000r/min，15min，取沉淀作直接培養(yǎng)分離或經(jīng)增菌培養(yǎng)后再作分離培養(yǎng)。國內(nèi)外用于分離沙門菌的培養(yǎng)基種類很多，但均無法從菌落形態(tài)上將沙門菌屬與變形桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬識別開來。鄧滌夷等研制了一種新的沙門菌分離培養(yǎng)基，乳糖賴氨酸十二烷基硫酸鈉瓊脂Ⅱ(LLSⅡ)培養(yǎng)基。沙門菌(除甲型副傷寒沙門菌外)均能在該培養(yǎng)基上生長，并能形成中心黑色邊緣紅色或橙黃色特征性菌落，而變形桿菌屬和枸櫞酸桿菌屬的細菌因產(chǎn)生硫化氫(H2S)的特征被抑制而形成黃色菌落，因而，從菌落形態(tài)上就可以把干擾沙門菌分離的產(chǎn)生硫化氫的非沙門菌區(qū)分開來。沙門菌的鑒定較為復(fù)雜。目前世界上已發(fā)現(xiàn)2000多個血清型，我國已發(fā)現(xiàn)201個血清型，新的血清型還在不斷地被發(fā)現(xiàn)。常先用抗血清作“O”抗原鑒定，再用抗血清作“H”抗原鑒定。近年來，還用噬菌體裂解試驗、DNA雜交和聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)等技術(shù)作沙門菌的血清型鑒定。
(3)血清學(xué)檢查：可用患者的血清與已知的沙門菌菌種制成的菌體抗原或亞單位抗原作凝集試驗或酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)，以檢測血清中是否含有特異性抗體。一般于發(fā)病1～2周后即出現(xiàn)較高的抗體效價。若雙份血清檢查，第2次效價有4倍或以上增高者，可明確診斷為本病。但是，由于一般臨床檢驗室的沙門菌抗原種類有限，故較易出現(xiàn)漏檢現(xiàn)象。作某種沙門菌特異性抗原檢測更有助于明確診斷。如Keller等建立了2株能分泌腸炎沙門菌IgG抗體的小鼠雜交瘤細胞，用制備的單克隆抗體作ELISA，檢測標(biāo)本中的腸炎沙門菌，具特異性強、敏感度高之優(yōu)點。標(biāo)本中只要有10條病原菌即可呈檢測陽性。
(4)分子生物學(xué)檢測：近年來，已有用DNA探針和PCR檢測沙門菌DNA的報道。而且，初步顯示PCR檢測有較高的特異性和敏感度。
其他沙門菌感染的診斷
其他沙門菌感染的檢查化驗
1.血象 外周血液白細胞數(shù)多在正常范圍，亦有增高或降低者。當(dāng)發(fā)生局部化膿性感染時，血液白細胞數(shù)多升高;而酷似傷寒型者則常降低。
2.細菌培養(yǎng) 胃腸炎型可從嘔吐物、糞便、可疑食物中培養(yǎng)、分離出病原菌。其中，以鼠傷寒沙門菌、腸炎沙門菌、豬霍亂沙門菌、病牛沙門菌和鴨沙門菌感染較為常見。有研究表明，直腸拭子培養(yǎng)的陽性率較高。傷寒型、敗血癥型可從血液中培養(yǎng)、分離得病原體。一些病例可從局部化膿性病灶或分泌物中培養(yǎng)、分離出病原菌。對急性胃腸炎患者，可將其糞便標(biāo)本同時接種于強選擇性SS瓊脂培養(yǎng)基和弱選擇性麥康凱培養(yǎng)基上，置37℃過夜后再挑取不發(fā)酵乳糖的可疑菌落，接種于三糖鐵培養(yǎng)基上培養(yǎng)，并作血清學(xué)分型。對已經(jīng)用抗菌藥物治療或處于疾病后期的患者，由于其糞便中的沙門菌數(shù)量已經(jīng)較少，用上述直接培養(yǎng)法有時會出現(xiàn)假陰性結(jié)果。為了提高培養(yǎng)的陽性率，可采用0.5%亞硒酸肉湯或四硫磺酸鹽肉湯作為增菌劑，將1g左右的大便標(biāo)本接種于10ml增菌劑中，置37℃過夜，然后再轉(zhuǎn)種于上述培養(yǎng)基中進行培養(yǎng)。北京市防疫站介紹用磷酸鹽緩沖蛋白胨水作為增菌培養(yǎng)基，接種標(biāo)本后置37℃，培養(yǎng)5～6h即能達到明顯增菌的效果。不同血清型的沙門菌在各種選擇性增菌培養(yǎng)基中的生長能力有較大的差異，目前尚沒有一種理想的增菌培養(yǎng)基，使各種沙門菌在其中都能達到增菌的效果。如0.5%亞硒酸肉湯可對鼠傷寒沙門菌、乙型副傷寒沙門菌等有良好的增菌效果，而對豬霍亂沙門菌、羊流產(chǎn)沙門菌等卻有抑制生長的作用。在選擇性增菌培養(yǎng)時，提高培養(yǎng)溫度，達到43℃，培養(yǎng)18～24h，除傷寒沙門菌外，一般都能明顯增強增菌培養(yǎng)基的選擇效果，對大腸桿菌、變形桿菌、假單胞菌和不發(fā)酵乳糖的非致病菌都有較強的抑制作用，使在培養(yǎng)平板上出現(xiàn)較純的菌落，更易于作進一步菌種分離與鑒定。從血液、尿液和膿液等標(biāo)本中分離沙門菌的方法與從糞便標(biāo)本中分離沙門菌的方法基本相同。自血液中分離沙門菌可抽取病人的靜脈血5ml，立即接種于50～100ml的0.5%～1%葡萄糖膽汁肉湯或葡萄糖肉湯增菌液中，置37℃培養(yǎng)，每天用鉑金環(huán)挑取增菌液接種于選擇性培養(yǎng)基或血液瓊脂培養(yǎng)基上，一般連續(xù)接種3天，必要時可連續(xù)接種2周。自尿液、痰液、漿膜腔液、膿液中分離沙門菌，可先將標(biāo)本離心，3000r/min，15min，取沉淀作直接培養(yǎng)分離或經(jīng)增菌培養(yǎng)后再作分離培養(yǎng)。國內(nèi)外用于分離沙門菌的培養(yǎng)基種類很多，但均無法從菌落形態(tài)上將沙門菌屬與變形桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬識別開來。鄧滌夷等研制了一種新的沙門菌分離培養(yǎng)基，乳糖賴氨酸十二烷基硫酸鈉瓊脂Ⅱ(LLSⅡ)培養(yǎng)基。沙門菌(除甲型副傷寒沙門菌外)均能在該培養(yǎng)基上生長，并能形成中心黑色邊緣紅色或橙黃色特征性菌落，而變形桿菌屬和枸櫞酸桿菌屬的細菌因產(chǎn)生硫化氫(H2S)的特征被抑制而形成黃色菌落，因而，從菌落形態(tài)上就可以把干擾沙門菌分離的產(chǎn)生硫化氫的非沙門菌區(qū)分開來。沙門菌的鑒定較為復(fù)雜。目前世界上已發(fā)現(xiàn)2000多個血清型，我國已發(fā)現(xiàn)201個血清型，新的血清型還在不斷地被發(fā)現(xiàn)。常先用抗血清作“O”抗原鑒定，再用抗血清作“H”抗原鑒定。近年來，還用噬菌體裂解試驗、DNA雜交和聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)等技術(shù)作沙門菌的血清型鑒定。
3.血清學(xué)檢查 可用患者的血清與已知的沙門菌菌種制成的菌體抗原或亞單位抗原作凝集試驗或酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)，以檢測血清中是否含有特異性抗體。一般于發(fā)病1～2周后即出現(xiàn)較高的抗體效價。若雙份血清檢查，第2次效價有4倍或以上增高者，可明確診斷為本病。但是，由于一般臨床檢驗室的沙門菌抗原種類有限，故較易出現(xiàn)漏檢現(xiàn)象。作某種沙門菌特異性抗原檢測更有助于明確診斷。如Keller等建立了2株能分泌腸炎沙門菌IgG抗體的小鼠雜交瘤細胞，用制備的單克隆抗體作ELISA，檢測標(biāo)本中的腸炎沙門菌，具特異性強、敏感度高之優(yōu)點。標(biāo)本中只要有10條病原菌即可呈檢測陽性。
4.分子生物學(xué)檢測 近年來，已有用DNA探針和PCR檢測沙門菌DNA的報道。而且，初步顯示PCR檢測有較高的特異性和敏感度。
如關(guān)節(jié)積液中可測得病原菌。
其他沙門菌感染的鑒別診斷
1.胃腸炎型的鑒別診斷
(1)金黃色葡萄球菌食物中毒：金葡菌于生長時可產(chǎn)生外毒素，進食后可致食物中毒。潛伏期較短，于進食后1～5h，多為2～3h后即出現(xiàn)惡心、頭痛，繼而出現(xiàn)劇烈腹痛和嘔吐，體溫多半正常或僅有低熱。每天排大便數(shù)次，呈黃色水樣，惡臭，通常每次量較少，可有里急后重感，嚴(yán)重病例也可因大量頻繁腹瀉而致脫水。大便和剩余食物細菌培養(yǎng)可有金葡菌生長。
(2)副溶血弧菌食物中毒：副溶血性弧菌(Vibrio parahaemolyticus)又稱嗜鹽菌。潛伏期為6～12h，先有腹痛、畏寒、發(fā)熱、繼而出現(xiàn)劇烈腹瀉、嘔吐。大便為黃色水樣或血水樣，可帶有較多黏液與膿血，腥臭味濃，每天排便數(shù)次，每次量較多，較易致脫水，亦可有里急后重感。大便和剩余食物細菌培養(yǎng)可有副溶血弧菌生長。較多見于沿海地區(qū)的居民或旅游者。
(3)大腸桿菌食物中毒：病原體為產(chǎn)毒素或侵襲性大腸埃希菌(Escherichia coli)，俗稱大腸桿菌。潛伏期為2～20h，通常4～6h，先出現(xiàn)食欲下降、腹痛、惡心，繼而出現(xiàn)腹瀉，但較少發(fā)生嘔吐。大便多呈黃色水樣，可帶黏液膿血，有惡臭味，每天數(shù)次，每次量多，多無里急后重感。嚴(yán)重病例可致脫水。大便和剩余食物細菌培養(yǎng)可有產(chǎn)毒素性或侵襲性大腸桿菌生長。
(4)肉毒芽孢梭菌食物中毒：進食被肉毒芽孢梭菌(Clostridium botulinum)污染的肉類所致的食物中毒。潛伏期為2～72h，多為12～36h。常突然起病，先出現(xiàn)全身乏力、軟弱、頭痛、頭昏，繼而出現(xiàn)視力模糊、復(fù)視、眼肌癱瘓，嚴(yán)重病例繼而出現(xiàn)發(fā)音、吞咽及呼吸困難。體溫多正常或僅有低熱，神志始終清晰。可有較輕的胃腸道癥狀，如惡心、便秘、腹脹等，腹瀉少見。剩余食物細菌培養(yǎng)可有肉毒芽孢梭菌生長。
(5)變形桿菌中毒：潛伏期一般為4～12h。先出現(xiàn)腹痛、惡心、發(fā)熱，繼而嘔吐、腹瀉，大便呈黃色水樣，每天數(shù)次，每次量較多，可致脫水，常無里急后重感。大便和剩余食物細菌培養(yǎng)可有變形桿菌生長。
(6)細菌性痢疾：潛伏期較長，一般為1～2天，常有全身中毒癥狀，如發(fā)熱、頭痛、腹痛、腹瀉和全身不適等。嘔吐較少，大便次數(shù)多，常達10次以上，但每次排便量較少，呈黏液膿血樣，里急后重明顯，糞便培養(yǎng)有志賀菌，俗稱痢疾桿菌生長。
(7)霍亂：潛伏期一般為1～3天，常有流行病學(xué)線索可尋，典型者先瀉后吐，吐瀉物為米泔樣，脫水明顯。由OI群霍亂弧菌所致者，一般無發(fā)熱、腹痛;由非OI群霍亂弧菌所致者，則常有發(fā)熱、腹痛，而且可發(fā)生菌血癥，造成胃腸外損害。吐瀉物培養(yǎng)可有霍亂弧菌生長。
(8)化學(xué)毒物或生物毒素性胃腸炎：化學(xué)毒物，如砷、汞、有機磷等，生物毒物，如毒蕈、魚膽、河豚等引起的胃腸炎有相應(yīng)的食物進食史，潛伏期更短，一般為數(shù)小時。患者除有胃腸炎癥狀外，尚有肝、心、腎、神經(jīng)等多器官損害的臨床表現(xiàn)，吐瀉物與剩余食物可檢出毒物。
(9)其他：本病還需與病毒性胃腸炎、彎曲菌性腸炎和耶氏菌性腸炎等相鑒別。
2.傷寒型與敗血癥型的鑒別診斷 傷寒、副傷寒與其他沙門菌感染比較，傷寒、副傷寒的發(fā)熱時間較長，病情較重。傷寒、副傷寒有相對緩脈、玫瑰疹，可發(fā)生腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥，而其他沙門菌感染則罕見。傷寒、副傷寒血清肥達反應(yīng)陽性，血液、骨髓、大便培養(yǎng)可有傷寒或副傷寒桿菌生長。敗血癥常可找到原發(fā)感染病灶，血液白細胞總數(shù)及中性粒細胞數(shù)大多增高，血液培養(yǎng)可分離出致病菌。
3.局部化膿感染型的鑒別診斷 由沙門菌引起的局部化膿性感染與其他細菌引起的局部化膿性感染在臨床上很難相互區(qū)別，必須通過作局部病灶的膿液培養(yǎng)，分離出致病菌才可作出鑒別。
其他沙門菌感染的并發(fā)癥
其他沙門菌感染的預(yù)防和治療方法
注意飲食衛(wèi)生及加強肉類、蛋類食物管理是預(yù)防本病的主要措施。加強對群眾的飲食衛(wèi)生宣教，加強對炊事員、食堂與飲食店管理人員的衛(wèi)生教育，提高其衛(wèi)生知識。不進食患病家畜、家禽的肉類及內(nèi)臟。所有肉類、動物的內(nèi)臟和蛋類均必須經(jīng)充分煮熟后才可食用。搞好食堂、飲食店的衛(wèi)生，所有炊具、食具必須經(jīng)常清洗、消毒，生熟食物要分開容器，制作時要分刀、分板。加強食品衛(wèi)生管理，對牲畜的屠宰過程要遵守衛(wèi)生操作，應(yīng)避免腸道細菌污染肉類，對肉類要進行衛(wèi)生檢查，合格者才可供市場銷售。當(dāng)動物患病死亡時，禁止進行屠宰、銷售和食用。對屠宰場、肉類市場、肉類和蛋乳制品加工、運輸、貯存過程要注意清潔、消毒。撲滅鼠類、蒼蠅、蟑螂等，以防食物被病原菌污染。注意水源保護，加強飲水管理和消毒工作。飼養(yǎng)的家畜、家禽應(yīng)注意避免沙門菌感染。飼養(yǎng)的地方要符合衛(wèi)生要求，飼料不受沙門菌污染。運輸過程要力求快捷，并使其免受勞累，以減少互相傳染的機會。屠宰場要注意清潔衛(wèi)生，避免把動物長期集中在屠宰場內(nèi)，以防感染在動物中蔓延。應(yīng)防止患者或慢性帶菌者在人群中散布沙門菌。急性期患者應(yīng)隔離治療。恢復(fù)期帶菌者或慢性帶菌者不應(yīng)從事食物處理工作，并應(yīng)嚴(yán)格遵守個人衛(wèi)生。可用抗菌藥物治療慢性帶菌者，使其終止帶菌狀態(tài)。作主動免疫預(yù)防用的口服活菌苗，現(xiàn)正在研制，已進行了動物試驗，初步認為是安全、有效的。將來能否用于人類的沙門菌感染預(yù)防，則有待作進一步研究。
其他沙門菌感染的西醫(yī)治療
(一)治療
1.一般治療 患者需臥床休息，多飲水(清開水、淡茶水或淡鹽水)，飲食以流質(zhì)為主，惡心、嘔吐明顯的患者亦可短期禁食，恢復(fù)后逐漸改為普通飲食。
2.對癥治療 對嘔吐、腹痛明顯者，可給予口服10%顛茄酊、丙胺太林，必要時可皮下注射山莨菪堿或阿托品。對劇烈嘔吐或腹瀉頻繁者，應(yīng)靜脈滴注適量的5%葡萄糖生理鹽水注射液。有酸中毒時，應(yīng)酌情靜脈滴注5%碳酸氫鈉注射液或11.2%乳酸鈉注射液。因脫水嚴(yán)重而致休克者，應(yīng)積極補充液體，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，并應(yīng)用血管活性藥物和腎上腺皮質(zhì)激素，積極作抗休克治療。
3.病原治療 對無并發(fā)癥的胃腸炎型患者，一般認為無須應(yīng)用抗菌藥物治療。因為應(yīng)用抗菌藥物不能明顯地改善患者的發(fā)熱和腹瀉，有時甚至使大便排菌時間延長。這可能與所用的抗菌藥物作用于腸道的正常菌叢有關(guān)。然而，對老人、嬰兒、營養(yǎng)不良、原有慢性疾病、腫瘤或病情嚴(yán)重的患者，則必須用抗菌藥物治療。常見的病原菌為腸炎沙門菌、鼠傷寒沙門菌和豬霍亂沙門菌。在我國，它們多半對下列抗菌藥物敏感，故可據(jù)病情的嚴(yán)重程度，酌情選用一或兩種作病原治療，也可參考當(dāng)?shù)胤蛛x或從患者標(biāo)本中分離出來的病原菌的藥物敏感度試驗結(jié)果選用適當(dāng)?shù)目咕幬铩３Ｓ玫挠校?/p>
(1)喹諾酮類：可選用諾氟沙星，成人0.4g/次，3次/d，口服;氧氟沙星，成人0.2g/次，3次/d，口服;環(huán)丙沙星，成人0.25g/次，2次/d，口服;亦可選用培氟沙星(pefloxacin)、氟羅沙星(fleroxacin)、洛美沙星(lomefloxacin)和依諾沙星(enoxacin)等。對病情較重、嘔吐癥狀明顯者，可作靜脈滴注給藥。療程一般為5～7天。由于在動物實驗中發(fā)現(xiàn)喹諾酮類對幼年的動物可引起骨、關(guān)節(jié)損害。因此，應(yīng)強調(diào)在兒童和孕婦患者中，一般不宜應(yīng)用該類藥物治療，以免產(chǎn)生骨、關(guān)節(jié)損害。
(2) 磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復(fù)方磺胺甲噁唑)：每片復(fù)方磺胺甲噁唑含磺胺甲噁唑(SMZ)0.4g，甲氧芐啶(TMP)0.08g。成人2片/次，2次/d，口服，療程一般為5～7天。
(3)氨芐西林及其衍生物：氨芐西林，成人4～6g/d，靜脈滴注;或哌拉西林，成人4～8g/d，靜脈滴注;或阿莫西林，成人0.5g/次，4次/d，口服。療程一般為5～7天。若患者出現(xiàn)較明顯的肝功能損害，則不宜應(yīng)用阿莫西林，否則可加重肝功能損害，甚至出現(xiàn)黃疸。
(4)氨基糖苷類：慶大霉素(gentamycin)，成人8萬～24萬U/d，靜脈滴注或肌內(nèi)注射;或阿米卡星，成人0.4～0.8g/d，靜脈滴注或肌內(nèi)注射。
(5)第三代頭孢菌素：頭孢哌酮，成人2～4g/d，靜脈注射或靜脈滴注;或頭孢曲松，成人2～4g/d，靜脈注射或靜脈滴注;或頭孢噻肟，成人2～6g/d，靜脈注射或靜脈滴注;或頭孢他啶，成人2～6g/d，靜脈注射或靜脈滴注。療程一般為5～7天。
4.耐藥性問題 近年來，沙門菌較常存在對多種抗菌藥物耐藥的現(xiàn)象，給治療和預(yù)防工作帶來了新的問題。目前已知，在腸桿菌科的全部細菌中都可以出現(xiàn)耐藥因子的互相轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。耐藥因子的轉(zhuǎn)移發(fā)生于菌體之間的互相接觸。帶有耐藥因子的沙門菌菌株比例因地區(qū)不同而異，但在菌種上則以鼠傷寒沙門菌最為常見。如在河南省某醫(yī)院從502例腹瀉患者的糞便中分離出鼠傷寒沙門菌121株，陽性率為24.1%。幾乎所有鼠傷寒沙門菌均對氯霉素、鏈霉素、呋喃唑酮、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復(fù)方磺胺甲噁唑)、氨芐西林和四環(huán)素耐藥，對諾氟沙星和阿米卡星則仍然敏感。國外已有鼠傷寒沙門菌對環(huán)丙沙星耐藥的報告，并發(fā)現(xiàn)耐藥的產(chǎn)生與其gyr A基因變異有關(guān)。造成沙門菌產(chǎn)生耐藥性的原因主要與抗菌藥物在臨床上和畜牧業(yè)中普遍應(yīng)用，尤其是使用不當(dāng)與濫用有關(guān)。有些致病菌可在抗菌藥物治療的過程中產(chǎn)生耐藥性。這種耐藥性的產(chǎn)生可能通過致病菌與抗菌藥物接觸后發(fā)生基因突變所致，也可能通過致病菌與原先就帶有耐藥因子的腸道桿菌接觸后獲得轉(zhuǎn)移的耐藥因子而產(chǎn)生。
(二)預(yù)后
本病的預(yù)后取決于臨床類型、患者的一般狀況及菌種。胃腸炎型的預(yù)后一般良好，病死率很少超過1%，平均為0.3%左右。死亡病例多發(fā)生于嬰兒、老人和有嚴(yán)重慢性病者。嚴(yán)重全身感染病例的病死率較高。豬霍亂沙門菌敗血癥的病死率可高達20%。沙門菌性腦膜炎，特別是嬰幼兒，病死率亦較高。由豬霍亂沙門菌引起的心內(nèi)膜炎預(yù)后不良。
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