醫(yī)學影像學/肺腫瘤
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肺腫瘤分原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性兩類。原發(fā)性腫瘤又分良性及惡性。良性肺腫瘤少見。惡性肺腫瘤中98%為原發(fā)性支氣管肺癌（primary bronchogenic carcinomaof lung）。少數(shù)為肺肉瘤。
1.原發(fā)性支氣管肺癌 癌起源于支氣管的上皮、腺體或細支氣管及肺泡上皮。組織學上可分為鱗癌、未分化癌、腺癌及細支氣管肺泡癌。
鱗癌為最常見的組織類型，約占肺癌的45～50%，多發(fā)生在肺段支氣管以上較大的支氣管。90%發(fā)生于男性。腫瘤中心易發(fā)生壞死。生長慢，轉(zhuǎn)移晚。
未分化癌占肺癌的40%，男性多見。發(fā)病年齡較輕，可在40歲以下。生長快，轉(zhuǎn)移早。
腺癌占肺癌的10%，男女發(fā)病率接近。多發(fā)生在外圍小支氣管。早期可發(fā)生淋巴、血行及胸膜轉(zhuǎn)移。
細支氣管肺泡癌少見，占肺癌的2%～5%，女性略多。腫瘤發(fā)展速度相差懸殊，某些病例發(fā)展迅速，可在數(shù)月內(nèi)死亡，某些病例病程可長達數(shù)年。
按照肺癌發(fā)生的部位可以分為三型：即①中心型，系指發(fā)生于主支氣管、肺葉支氣管及肺段支氣管的肺癌；②外圍型，系指發(fā)生于肺段以下支氣管直到細支氣以上的肺癌；③細支氣管肺泡癌，系指發(fā)生于細支氣管或肺泡上皮的肺癌。這種以起源部位的分型尚不統(tǒng)一，有人主張將發(fā)生于肺段支氣管的肺癌劃歸外圍型，有人則主張將其分出，稱為肺段型或中間型。
不同部位的肺癌可有以下幾種生長方式：①管內(nèi)型：癌瘤自支氣管粘膜表面向管腔內(nèi)生長，形成息肉或菜花樣腫塊。逐漸引起支氣管阻塞；②管壁型：癌瘤沿支氣管壁浸潤生長。有時侵犯管壁較淺，使管壁輕度增厚，管腔輕微狹窄。也可侵及管壁全層，使管壁增厚呈結(jié)節(jié)狀，管腔明顯狹窄或阻塞；③管外型：癌瘤穿透支氣管壁向外生長，主要在肺內(nèi)形成腫塊，支氣管穿行于腫塊中。以上三型多為中心型肺癌的生長方式；④肺段以下較小支氣管的肺癌，由于管壁結(jié)構(gòu)薄弱，很易侵入肺內(nèi)或通過局部淋巴管的播散在肺小葉內(nèi)生長，形成腫塊。腫塊可為結(jié)節(jié)分葉狀或為邊緣清楚或毛糙的球形腫塊；⑤細支氣管或肺泡上皮的肺癌，初期癌瘤可沿肺泡壁生長，形成孤立結(jié)節(jié)狀腫塊。晚期癌瘤可經(jīng)支氣管及淋巴管播散，而形成彌漫性肺炎樣或粟粒狀癌灶。
圖3-1-24 右肺中心型肺癌伴肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
A.后前位 B.右側(cè)位 C.側(cè)位體層像
右肺門區(qū)可見圓形腫塊影，邊界清楚
體層攝影示腫塊影邊界不規(guī)則(→)，
并見增大淋巴結(jié)向支氣管突入
肺癌的臨床表現(xiàn)取決于組織類型、發(fā)生部位及發(fā)展情況。早期可無癥狀或體征。有時是在查體中偶然被發(fā)現(xiàn)。癥變發(fā)展可出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛、咳痰、呼吸困難等癥狀。
中心型肺癌常引起支氣管阻塞癥狀，并發(fā)感染后則有發(fā)熱及咳膿痰等癥狀。如果轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)，則可發(fā)生上腔靜脈梗阻綜合征，表現(xiàn)為氣短和頸胸部靜脈怒張。也可引起喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)麻痹，常見于未分化癌。腫瘤蔓延至胸膜時，可發(fā)生胸痛和血性胸腔積液。肺泡癌彌散發(fā)展，?？却罅颗菽?。發(fā)生于肺尖部位的肺癌稱肺尖癌（pancoast瘤），可以侵蝕鄰近椎體或肋骨，并可壓迫臂叢神經(jīng)而引起同側(cè)臂痛，壓迫頸部交感神經(jīng)而引起Horner綜合征即同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小和眼球下陷。還可以發(fā)生肺外癥狀，如許狀指和肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病（以鱗癌及腺癌多見）及內(nèi)分泌癥狀如Cushing綜合征（小細胞未分化癌多見）、甲狀旁腺功能亢進等癥狀。內(nèi)分泌癥狀的產(chǎn)生是由于不同類型的肺癌細胞分泌不同類似激素的物質(zhì)而引起的。
（1）中心型肺癌：肺癌早期局限于粘膜內(nèi)，可無異常發(fā)現(xiàn)。病變發(fā)展，使管腔狹窄先引起肺葉或一側(cè)肺的阻塞性肺氣腫，但在實際工作中難于發(fā)現(xiàn)。不少患者由于支氣管狹窄，引流不暢而發(fā)生阻塞性肺炎，表現(xiàn)為相應(yīng)部位反復發(fā)作、吸收緩慢的炎性實變。繼而癌瘤可將支氣管完全阻塞而引起肺不張。肺不張的范圍取決于腫瘤的部位。如腫瘤同時向腔外生長或（和）伴有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，則可在肺門形成腫塊（圖3-1-27）。發(fā)生于右上葉支氣管的肺癌，肺門部的腫塊和右肺上葉不張連在一起可形成橫行“S”狀的下緣（圖3-1-28）。有時肺癌發(fā)展迅速、較大，其中心可發(fā)生壞死而形成空洞，多見于鱗癌，表現(xiàn)為內(nèi)壁不規(guī)則的偏心性空洞。
圖3-1-28 右上葉支氣管肺癌（中心型）
A.后前位B.前后位體層像右上葉密度均勻增高，下緣清楚、上突，
與肺門腫塊影形成似橫置S狀。體層像示腫塊突入右支氣管腔內(nèi)
體層攝影或支氣管造影對中心型肺癌的診斷有重要意義，支氣管有以下幾種改變（圖3-1-29）：①支氣管內(nèi)息肉樣充盈缺損或軟組織影；②支氣管壁不規(guī)則增厚，管腔呈環(huán)狀或不規(guī)則的狹窄；③管壁增厚，管腔呈錐狀或鼠尾狀狹窄及阻塞；④管壁明顯增厚，管腔變窄，呈截斷現(xiàn)象，斷端平直或呈杯口狀。
（2）外圍型肺癌：早期較小，直徑多在2cm以下。表現(xiàn)為密度較高、輪廓模糊的結(jié)節(jié)狀或球形病灶，有時表現(xiàn)為肺炎樣小片狀浸潤，密度可不均勻。癌瘤逐漸發(fā)展，結(jié)節(jié)狀癌灶由于生長速度不均衡以及局部淋巴播散灶的融合，可形成分葉狀腫塊（圖3-1-12）；球形病灶如生長均衡，則可形成邊緣較光滑的腫塊；如呈浸潤性生長則邊緣毛糙常有短細毛剌（圖3-1-30）。毛剌的形成與腫瘤浸潤及癌性淋巴管炎有關(guān)。生長快而較大的腫塊，邊緣可銳利光滑，但中心可以壞死而發(fā)生空洞。
圖3-1-29 中心型肺癌支氣管狹窄、阻塞的支氣管造影或體層攝影表現(xiàn)
圖3-1-30 左肺外圍型肺癌
體層攝影，左肺野可見圓形病灶， 邊緣毛糙，有毛刺
圖3-1-31 肺泡癌
兩肺出現(xiàn)大小不等多發(fā)小結(jié)節(jié)影，右中下肺野病灶融合成一片致密影，肋膈角及膈均不見，指明有胸腔積液
（3）細支氣管肺泡癌：早期可表現(xiàn)為孤立的結(jié)節(jié)狀或肺炎樣浸潤影，其中可見含氣的支氣管或小的透明區(qū)，透明區(qū)系由于部分肺泡尚含有空氣所致。晚期可表現(xiàn)為彌漫性病變，在一肺或兩肺出現(xiàn)大小不等、境界不清的結(jié)節(jié)狀或斑片狀影，為腺泡結(jié)節(jié)狀占位病變（圖3-1-31）。進一步發(fā)展，這些病灶可以融合成大片絮狀影，形成癌性實變。
（4）肺癌轉(zhuǎn)移：多數(shù)肺癌首先轉(zhuǎn)移至肺門和縱隔淋巴結(jié)，表現(xiàn)為肺門增大及縱隔旁腫塊。中心型肺癌，有時原發(fā)癌與肺門轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)混在一起形成較大的腫塊，易誤為縱隔腫瘤?？v隔淋巴轉(zhuǎn)移也可間接表現(xiàn)為氣管，支氣管的移位、食管受壓、膈升高及予盾運動等。胸膜轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為胸腔積液。當大量積液與肺不張同時存在時，表現(xiàn)為一側(cè)肺野密度增高，但無縱隔向健側(cè)移位，也無肋間隙增寬，因為肺不張的牽引力與大量積液的推力相抵消。肺癌也可發(fā)生肺的轉(zhuǎn)移，于肺野出現(xiàn)多發(fā)圓形致密影。沿淋巴管轉(zhuǎn)移時，肺內(nèi)可出理網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影。肺癌轉(zhuǎn)移或直接蔓延至骨性胸廓，可發(fā)生胸骨、肋骨、鎖骨及胸椎的破壞或病理骨折。還可通過血行轉(zhuǎn)移至其他臟器。
肺癌的生長速度：在動態(tài)觀察中常以腫瘤的倍增時間（doubling time）即腫瘤體積增長一倍所需的時間說明腫瘤生長的速度。對判斷腫瘤良惡性有一定幫助。倍增時間少于30天者多為非癌性病變。肺癌的倍增進間平均為78～88天。若沒有轉(zhuǎn)移。當倍增時間大于60天時，預后較佳。如大于100天則的手術(shù)后5年生存率較高，手術(shù)切除率較大，反之，少于60天，則預后較差。
2.轉(zhuǎn)移性腫瘤 人體許多部位的惡性腫瘤可以經(jīng)血行、淋巴或由鄰近器官直接蔓延等途徑轉(zhuǎn)移至肺部。所以在惡性腫瘤的診斷與治療中，肺部X線檢查被列為常規(guī)。發(fā)生在肺部轉(zhuǎn)移的腫瘤依次為絨癌、乳癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、甲狀腺癌、腎癌、前列腺癌、睪丸癌及腎胚胎瘤等。肺轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)不一，多數(shù)患者因原發(fā)瘤已發(fā)展至晚期而以原發(fā)瘤的表現(xiàn)為主。常伴惡病質(zhì)。某些患者可毫無呼吸道癥狀而在常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)。也有時原發(fā)瘤尚未被發(fā)現(xiàn)而已有肺部轉(zhuǎn)移。有時原發(fā)瘤手術(shù)切除后數(shù)年又發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。肺轉(zhuǎn)移瘤可引起咳嗽、胸痛、咯血和呼吸困難等癥狀。偶可引起自發(fā)性氣胸。絨癌轉(zhuǎn)移最易引起咯血，淋巴轉(zhuǎn)移常有明顯的呼吸困難。
血行轉(zhuǎn)移：腫瘤細胞可經(jīng)靜脈回流至右心而發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。多表現(xiàn)為多發(fā)球形病變，密度均勻、大小不一、輪廓清楚似棉球狀。以兩肺中、下野外帶較多，也可局限于一側(cè)肺野。少數(shù)可為單發(fā)球形灶，應(yīng)結(jié)合臨床同原發(fā)性肺癌鑒別。血供豐富的原發(fā)瘤可以發(fā)生粟粒狀轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為中、下肺野較多的粟粒狀病灶，也可表現(xiàn)為多數(shù)小片狀浸潤，類似支氣管肺炎。某些肺轉(zhuǎn)移瘤中可以發(fā)生薄壁或厚壁空洞。骨肉瘤的轉(zhuǎn)移瘤中可以出現(xiàn)鈣化或骨化。
淋巴轉(zhuǎn)移：系肺門及縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移瘤逆行播散至肺內(nèi)淋巴管，多發(fā)生于胃癌和乳癌。表現(xiàn)為兩肺門或（和）縱隔淋巴結(jié)增大。自肺門向外呈放射狀分布的索條狀影，沿索條狀影可見微細的串珠狀小的致密點狀影。肺外帶紋理常呈網(wǎng)狀。也可與血行轉(zhuǎn)移并存。
鄰近器官惡性腫瘤直接侵犯肺部：縱隔、胸膜和胸壁組織的惡性腫瘤，可直接蔓延至肺部，出現(xiàn)大小不等的轉(zhuǎn)移灶。
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