外科淋巴管瘤
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由于淋巴管增生和擴(kuò)張而成的淋巴管瘤（lymph-vessel tumor）是一種良性腫瘤。主要由內(nèi)皮細(xì)胞排列的管腔構(gòu)成，而其中充滿淋巴液。因組織結(jié)構(gòu)不同臨床上又分為毛細(xì)淋巴管瘤、海棉狀淋巴管瘤和囊性淋巴管瘤三種類型。兒童發(fā)病多見，據(jù)臨床觀察作者發(fā)現(xiàn)成人發(fā)病也常見，腫瘤生長緩慢，自行消退極罕見。
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外科淋巴管瘤的病因
病因不明，多因素引起，如基因易感性、地理環(huán)境因素及內(nèi)分泌等影響本病發(fā)生。而且病毒的感染和自身的免疫功能缺陷等也與本病有關(guān)。
外科淋巴管瘤的癥狀
大多數(shù)在出生時或1歲以內(nèi)發(fā)病，但也有遲發(fā)者或老年發(fā)病。臨床上雖可分為上述三型，但常混合存在，因此有人認(rèn)為病變基本一致，不需要再分類。而有人強(qiáng)調(diào)海綿狀與囊性者需要區(qū)分，因兩者治療不一樣。現(xiàn)分述如下：
(一)單純性淋巴管瘤表現(xiàn)為群集、深在、張力性水皰，組成斑片狀，可發(fā)生于身體各個部位，但常見于頸、上胸、肢體近端等處。單個水皰大小在 1～3mm，一般不超過1cm，內(nèi)容似粘液。有時帶有血性水皰，呈淡紫色和暗紅色。水皰下方的皮下組織有輕度的彌散性水腫，偶見整個肢體腫脹。有些水皰間甚至頂部皮膚可呈疣狀外觀，如破后流出漿液性液體。損害的范圍變異很大。也可發(fā)生在海綿狀淋巴管瘤之上方，特別常見于舌部。有時發(fā)生蜂窩織炎，可使腫物暫時增大。如發(fā)生在舌部，則發(fā)生舌炎，特別容易并發(fā)上呼吸道感染。
(二)海綿狀淋巴管瘤這是淋巴管瘤中最常見的一種，可以很小，但也可很大，甚至侵及一個肢體。病損為境界不清、海綿狀皮下組織腫塊或彌漫性腫脹，質(zhì)軟，硬度如脂肪瘤。除非伴有血管瘤，一般表面無顏色改變。據(jù)統(tǒng)計，52%的損害侵犯頭頸部，30%在下肢，16%在臂及腋部，20%在軀干。發(fā)生在頰部及舌部者多為單純海綿狀淋巴管瘤，而頸、腋、口腔底部及縱隔者以合并囊性者為多見。
淋巴管瘤對人體并非無害，可以生長很大造成畸形，甚至死亡。如侵及舌部，可以大得口腔不能容納，以致舌尖只能凸出口腔之外，牙齒及下頜骨水平外移，口腔不能閉合。如發(fā)生周期感染、潰瘍、腫脹，結(jié)果纖維化而進(jìn)一步使腫瘤增大。如發(fā)生于頭頸部，侵犯口腔底部、氣管或縱隔，可引起呼吸道阻塞而致死。繼發(fā)感染，特別是上呼吸道的損害，可使病損增大而威脅生命。
(三)囊性淋巴管瘤通常為多房性、張力性皮下組織腫塊，但不能壓縮，大多發(fā)生于頸部，尤其是頸后三角，偶有發(fā)生于腋、腹股溝及腹膜后區(qū)者。通常進(jìn)行性增大，膨脹性擴(kuò)大，但也可不變大，很少數(shù)病例還可自然消退。起源于頸后三角者有向頰、耳下腺區(qū)域發(fā)展傾向，或下達(dá)縱隔。在頸前三角者，則傾向于侵犯舌部及口腔底部。如有感染及出血，可使腫瘤迅速增大，以致呼吸障礙，發(fā)生喘鳴聲，舌咽困難或死亡。繼發(fā)感染后常伴隨上呼吸道感染，最后引起敗血癥。
淋巴管瘤一般不會自行消退，通常繼續(xù)生長而擴(kuò)大。
外科淋巴管瘤的診斷
外科淋巴管瘤的檢查化驗(yàn)
1.單純性淋巴管瘤，臨床上有一定特征，可以診斷，其它兩型則需作病理檢查。
2.透光試驗(yàn)陽性對囊狀淋巴管瘤有診斷有幫助。
4.B超、CT示囊性腫塊，并可瞭解淋巴管瘤與周圍組織的關(guān)系。
外科淋巴管瘤的鑒別診斷
2.B超可測定腫瘤大小、范圍、性質(zhì)及與周圍組織關(guān)系。
3.頸部、鎖骨上、腋下淋巴管瘤應(yīng)抵X光線瞭解腫瘤支氣管，縱隔的關(guān)系。
4.對深部及內(nèi)臟淋巴管瘤可行CT、MRI檢查確診，及瞭解其對周圍組織關(guān)系。
5.對腹腔、消化道淋巴瘤可行消化道鋇餐造影、內(nèi)窺鏡、腹腔鏡檢查。
6.診斷椎穿刺可與血管瘤鑒別。
外科淋巴管瘤的并發(fā)癥
通常為多房性、張力性皮下組織腫塊，但不能壓縮，大多發(fā)生于頸部，尤其是頸后三角，偶有發(fā)生于腋、腹股溝及腹膜后區(qū)者。通常進(jìn)行性增大，膨脹性擴(kuò)大，但也可不變大，很少數(shù)病例還可自然消退。起源于頸后三角者有向頰、耳下腺區(qū)域發(fā)展傾向，或下達(dá)縱隔。在頸前三角者，則傾向于侵犯舌部及口腔底部。如有感染及出血，可使腫瘤迅速增大，以致呼吸障礙，發(fā)生喘鳴聲，舌咽困難或死亡。繼發(fā)感染后常伴隨上呼吸道感染，最后引起敗血癥。淋巴管瘤一般不會自行消退，通常繼續(xù)生長而擴(kuò)大。
外科淋巴管瘤的預(yù)防和治療方法
淋巴管瘤有自然消退可能，對腫瘤較小，局限的，不影響功能又無礙美容者，可先觀察1￣2年，病變廣泛但影響功能(如呼吸、吞咽等)輕也可觀察。若觀察無消退或反而增大者可到條件較好的醫(yī)院請專業(yè)醫(yī)師治療。治療上最好采取注射治療。如符合手術(shù)指征者，應(yīng)盡早到醫(yī)院手術(shù)治療，以免造成嚴(yán)重后果。
外科淋巴管瘤的西醫(yī)治療
出現(xiàn)并發(fā)癥或不斷增大者應(yīng)手術(shù)切除，幼兒手術(shù)因手術(shù)大、出血多，術(shù)前應(yīng)妥善準(zhǔn)備。
激光治療淋巴管瘤有很好療效，對較小淋巴管瘤手術(shù)極方便，對較小的毛細(xì)淋巴管瘤，尤其是混雜著小血管而呈淡紅色或紫紅色的類型，常規(guī)治療出血稍多，用激光即能干凈而完整地徹底治療。通常用1％～2％利多卡因于淋巴管瘤基部注射麻醉后用CO2激光（功率15W），及Nd∶YAG激光（功率20W）對淋巴管瘤直接汽化。深度達(dá)淋巴管瘤基部即可。Nd∶YAG激光光波與CO2激光不同，因而在汽化時不可過深，否則損傷比CO2激光重，恢復(fù)時間較長。術(shù)畢用龍膽紫液涂創(chuàng)口。術(shù)后禁食強(qiáng)烈刺激性食物及高溫飲食。給予大劑量維生素類口服治療，1周后傷口愈合。不必應(yīng)用抗生素治療。
在淋巴管瘤的治療中海綿淋巴管瘤治療較為復(fù)雜些，由于此類淋巴管瘤發(fā)生于皮膚、皮下組織、肌間結(jié)締組織間隙中，用Nd∶YAG激光治療比較容易而收效甚好。特別是多房性囊腫，結(jié)構(gòu)如海綿的面積較大者，用傳統(tǒng)方式手術(shù)切割法損傷的組織較多，如不行植皮及其它處理，必有功能缺損。
手術(shù)治療用Nd∶YAG激光，石英光刀60cm長用5％碘酒消毒，再用75％乙醇脫碘備用。嚴(yán)格無菌術(shù)，手術(shù)區(qū)嚴(yán)格消毒鋪敷，局麻后，石英光刀直接進(jìn)入淋巴管瘤內(nèi)輸出激光。激光輸出的大小、時間之比視腫瘤的大小而隨時調(diào)整。特別是多房擴(kuò)張屈曲的毛細(xì)淋巴管瘤激光輸出的功率較高時可相對延長。光刀進(jìn)入的切口適當(dāng)擴(kuò)大1～2mm，光刀進(jìn)入切口后做圓周率插入瘤切割，每次插入間隔1～2mm，勿過密，其深度視腫瘤而定。發(fā)生于皮膚的海綿狀淋巴管瘤。光刀與皮膚垂直，多點(diǎn)接觸式治療。皮下組織發(fā)生的海棉狀淋巴管瘤，選擇最佳點(diǎn)而便于操作、經(jīng)皮進(jìn)入皮下組織，行皮膚下激光封閉式切割。肌間結(jié)締組織間隙中海棉狀淋巴管瘤一旦確診后，嚴(yán)格消毒無菌術(shù)下用Nd∶YAG激光刀插入切割。較深腫瘤可采用開放式手術(shù)，根據(jù)病灶情況，按外科操作程序，激光切開皮膚后逐層分離組織直達(dá)腫瘤。在臨床中較深部位的淋巴管瘤不易診斷。作者在手術(shù)中，常通過對腫瘤暴露而與單純性囊腫、血腫及實(shí)質(zhì)性腫瘤相鑒別，并經(jīng)活檢給予確診。開放手術(shù)中用Nd∶YAG光刀外上刀柄于腫瘤交界處切割，不留任何病灶。切除腫瘤后按解剖逐層縫合。
舌及唇發(fā)生的淋巴管瘤治療方法相同，較大者經(jīng)激光治療后體積可恢復(fù)近原來的大小程度，對巨大型淋巴管瘤激光治療后體積仍較大的唇舌可采取術(shù)后整形術(shù)。因?yàn)榧す庵委熀罅馨凸芰霾粡?fù)存在、留下的是纖維愈合，可切除部分組織后恢復(fù)原生理性體積功能。
水瘤型淋巴管瘤，由于與周圍組織不粘連，因此治療時視腫瘤所在部位不同采取綜合性激光手術(shù)治療。頸部發(fā)病者，嚴(yán)格無菌術(shù)下局部麻醉，按解剖選擇切口，切開皮膚（頸部皮膚切口用外科手術(shù)刀切開，康復(fù)后留下刀口愈合痕跡較小，以影響美容較小為好，因?yàn)榧す獾肚虚_皮膚康復(fù)后留下的創(chuàng)痕較明顯），皮下組織用激光分離，直至腫瘤。手術(shù)中注意勿傷及主要器官如動脈、神經(jīng)干及主要神經(jīng)分枝等。皮膚鉗夾住水瘤，將水瘤內(nèi)容物排盡，CO2激光或Nd∶YAG激光刀貼近水瘤壁完整剝離。剝離時注意功率使用勿過高，手術(shù)剝離困難的，激光照射瘤壁后，用無菌濕紗布清潔除去炭化組織，關(guān)閉囊腔，縫合切口。術(shù)后7～10天拆線。
延伸到周圍的淋巴管瘤，激光術(shù)中不必硬剝離，可在排盡瘤內(nèi)淋巴液后，用激光照射囊壁，照射中不能遺漏，普遍行囊壁激光照射后關(guān)閉囊腔，以后自行愈合，無再分泌形成淋巴水瘤。較深囊腔，借助纖維支氣管鏡及其它適宜的纖維內(nèi)鏡經(jīng)小切口進(jìn)入腔內(nèi)，排空腔內(nèi)液（腳踏吸引器內(nèi)鏡管排出），適當(dāng)充氣，Nd∶YAG光刀通過鏡鉗道進(jìn)入對腔壁照射治療，術(shù)中不漏掉半點(diǎn)未照射腔壁。術(shù)畢排盡腔內(nèi)空氣，讓其自然纖維愈合，關(guān)閉切口。
術(shù)后處理
激光術(shù)后應(yīng)給予常規(guī)抗菌素治療1周，較大淋巴管瘤激光治療后抗生素的治療必不可少。同時口服大劑量維生素丙及其它多簇維生素類制劑。手術(shù)時間長，腫瘤體積較大的激光術(shù)后，用藥量大的可經(jīng)靜脈給藥。加強(qiáng)支持治療，有利于傷口早日愈合。
激光手術(shù)治療淋巴管瘤的機(jī)理：對復(fù)雜性的淋巴管瘤激光治療主要是破壞已形成的屈曲擴(kuò)張的淋巴管，手術(shù)的目的是在創(chuàng)傷較輕的情況下最大限度地恢復(fù)淋巴管，使瘤體消失。激光作用于淋巴組織后終斷了循環(huán)，使淋巴管產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，而后纖維素性修復(fù)。因而原淋巴管瘤分泌產(chǎn)生淋巴組織的功能喪失，從而起到治療的作用，特別是功能位較復(fù)雜、而術(shù)后要求無畸變的器官更為重要。激光手術(shù)治療的靈活性較大，對較深部的淋巴管瘤，借助內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療更顯得心應(yīng)手，安全可靠。
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