小兒急性血源性骨髓炎
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急性血源性骨髓炎(acute hematogenous osteomyelitis)也稱急性骨髓炎，因為多數(shù)病例系化膿細(xì)菌經(jīng)血行侵襲骨髓內(nèi)結(jié)締組織所引起的炎癥。少數(shù)從鄰近軟組織感染擴(kuò)散而來或繼發(fā)于開放骨折。若不及時治療，會使骨結(jié)構(gòu)破壞發(fā)生殘疾，甚至感染擴(kuò)散，危及生命。有些病例可轉(zhuǎn)成慢性病變，病程冗長，由于多見于兒童，可能影響小兒營養(yǎng)和生長發(fā)育。
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小兒急性血源性骨髓炎的病因
(一)發(fā)病原因
致病菌常為溶血性金黃色葡萄球菌，近年來也有毒性較強的溶血性白色葡萄球菌，偶爾可見沙門桿菌、肺炎球菌或其他化膿菌，大部分對青、鏈霉素有抗藥性。常見的原發(fā)病灶有膿皰、齒齦膿腫及上呼吸道感染。
(二)發(fā)病機制
骨髓炎的發(fā)生，細(xì)菌毒力大小是外在因素，全身狀況或局部骨骼抵抗力是內(nèi)在因素。長骨干骺端有很多終末小動脈，循環(huán)豐富，血流慢，細(xì)菌易于繁殖。有的細(xì)菌如葡萄球菌常聚集成團(tuán)，在細(xì)小動脈內(nèi)形成栓塞，使血管末端阻塞，導(dǎo)致局部組織壞死，利于細(xì)菌生長和感染的發(fā)生。臨床上，扭傷和挫傷等所致局部組織損傷，常為骨髓炎發(fā)生的間接原因。
感染開始后48h細(xì)菌毒素即可損害干骺端的毛細(xì)血管循環(huán)，在干骺端生成膿液，經(jīng)過哈佛氏系統(tǒng)和伏克曼管進(jìn)入骨膜下，使骨膜剝離，導(dǎo)致骨質(zhì)破壞、壞死和由此誘發(fā)的修復(fù)反應(yīng)(骨質(zhì)增生)同時并存。早期以破壞和壞死為主，皮質(zhì)骨內(nèi)層接受干骺端的血液供應(yīng)，血供受損后，骨質(zhì)壞死，肉芽組織將其與存活的骨分開，形成死骨片，骨膜反應(yīng)生成新骨稱為包殼(involucrum)，包裹感染骨和壞死骨，以后包殼出現(xiàn)缺損形成骨瘺(cloaca)和竇道，引流膿液。后期以骨增生為主。
骨內(nèi)感染灶形成后，因周圍為骨質(zhì)，引流不暢，多有嚴(yán)重的毒血癥表現(xiàn)。以后隨著膿腫的擴(kuò)大，感染沿局部阻力較小的方向向四周蔓延。
1.膿腫蔓延途徑
(1)膿腫向長骨端蔓延。因骨骺板抵抗感染的能力較強，膿液不易穿破骺板進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，多向骨髓腔擴(kuò)散，致使骨髓腔受累。髓腔內(nèi)膿液壓力增高，可再沿中央管擴(kuò)散至骨膜下層，形成骨膜下膿腫。
(2)膿液突破干骺端的堅質(zhì)骨，穿入骨膜下形成骨膜下膿腫;壓力進(jìn)一步增高時，突破骨膜流入軟組織。也可沿哈佛管侵入骨髓腔。
(3)穿入關(guān)節(jié)，引起化膿性關(guān)節(jié)炎。小兒骨骺板是抗御感染的天然屏障，膿腫不易進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，但成人骺板無抵御能力，較易并發(fā)關(guān)節(jié)炎。如干骺端位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)(如股骨頸位于髖關(guān)節(jié)囊內(nèi))，則膿腫亦可穿破干骺端骨皮質(zhì)進(jìn)入關(guān)節(jié)，形成化膿性關(guān)節(jié)炎。
2.骨的營養(yǎng) 靠近骨髓腔部分由滋養(yǎng)血管供給,貼近骨膜的骨皮質(zhì)部分由骨膜下小血管網(wǎng)供給。骨膜被膿腫掀起時，該部骨皮質(zhì)失去來自骨膜的血液供應(yīng)，嚴(yán)重影響骨的循環(huán)，造成骨壞死。膿液進(jìn)入骨髓和中央管后，在管腔內(nèi)通過的滋養(yǎng)血管因炎癥而形成血栓和膿栓，骨內(nèi)血供被阻斷，造成骨壞死。壞死區(qū)的分布和大小，視缺血范圍而定，嚴(yán)重時可發(fā)生整個骨干壞死。由于骨膜剝離，骨膜深層成骨細(xì)胞受炎性刺激而生成大量新骨，包裹于死骨外面，形成包殼，可代替病骨起支持作用，膿液即由此流出。小塊死骨可吸收或經(jīng)竇道排出，大塊死骨則不能排出或吸收，死腔不能閉合，傷口長期不愈，成為慢性骨髓炎。
小兒急性血源性骨髓炎的癥狀
骨髓炎的好發(fā)部位是股骨下端和脛骨上端，其次為股骨上端、肱骨和橈骨遠(yuǎn)端。但其他各骨均可發(fā)生。癥狀和體征隨感染的嚴(yán)重程度、部位、炎癥范圍、病程的久暫、病兒年齡以及抵抗力的大小而臨床表現(xiàn)不同，大體可分為3種類型：
1.膿毒血癥型 此型占80%左右。全身癥狀為急性敗血癥的表現(xiàn)，可有高熱、昏迷、譫妄等癥狀。甚至出現(xiàn)中毒性休克。因有血行播散，常伴有其他部位的嚴(yán)重感染，如化膿性心包炎、膿氣胸、腦膿腫等。嚴(yán)重病例可并發(fā)心、肺、肝、腎等器官的遷徙性病灶，引致多臟器的功能損害。局部癥狀為患肢持續(xù)性劇烈疼痛、不敢活動、壓痛、軸性叩痛以及環(huán)周性腫脹。受侵的骨病變可為單骨或多骨性，少數(shù)病例以全身癥狀為主要表現(xiàn)，而病骨局部征象顯示很晚，需及早發(fā)現(xiàn)骨病變。
2.并發(fā)關(guān)節(jié)炎型 此型大部分是新生兒和小嬰兒。全身癥狀常較輕，體溫不高，但有煩躁、拒食和體重不增。病變多見于股骨上端、脛骨上端或肱骨上端。由于干骺端包括于關(guān)節(jié)囊之內(nèi)或干骺端破壞影響骺板附著的基礎(chǔ)，炎癥容易向關(guān)節(jié)內(nèi)擴(kuò)散，有的發(fā)生骺滑脫或破壞，影響日后的發(fā)育。
3.局限性破壞或骨膿腫型 此型多見于學(xué)齡兒童，臨床癥狀較輕，局部腫痛，附近關(guān)節(jié)活動受限。個別患兒可出現(xiàn)交感性關(guān)節(jié)積液。
可見有原發(fā)感染病灶，常見的原發(fā)病灶有膿皰、齒齦膿腫等。
在診斷方面應(yīng)解決兩個問題，即疾病診斷與病因診斷。診斷宜早。因X線表現(xiàn)出現(xiàn)甚遲，所以不能以X線檢查結(jié)果作為診斷依據(jù)，對有條件者可爭取行MRI檢查。急性骨髓炎的診斷為綜合性診斷，凡有下列表現(xiàn)者均應(yīng)想到有急性骨髓炎的可能：
1.急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)。
2.長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動肢體。
3.該處有一個明顯的壓痛區(qū)。
4.白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。局部分層穿刺具有診斷價值。
病因診斷在于獲得致病菌。血培養(yǎng)與分層穿刺液培養(yǎng)具有很大的價值。為了提高陽性率，需反復(fù)做血培養(yǎng)。
應(yīng)該在起病后早期作出明確診斷與進(jìn)行合適治療，以避免發(fā)展成慢性骨髓炎。據(jù)文獻(xiàn)報道，在發(fā)病后5天內(nèi)即作出診斷與進(jìn)行合理治療，可以減少急性血源性骨髓炎轉(zhuǎn)變至慢性階段的機會。
小兒急性血源性骨髓炎的診斷
小兒急性血源性骨髓炎的檢查化驗
急性化膿性骨髓炎患者早期血液中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均明顯增高，可伴有貧血及血沉增快。早期血液細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率為50%～75%，通常在感染后24h即可獲得血液陽性培養(yǎng)結(jié)果。局部骨穿刺抽出膿液，涂片找到細(xì)菌即可確診。血液及膿液細(xì)菌培養(yǎng)的同時，均應(yīng)作細(xì)菌藥物敏感試驗，以便選擇有效的抗生素治療。
1.X線檢查 起病后14天內(nèi)的X線檢查往往無異常發(fā)現(xiàn)，用過抗生素的病例出現(xiàn)X線表現(xiàn)的時間可以延遲至1個月左右。X線檢查難以顯示出直徑小于1cm的骨膿腫，因此早期的X線表現(xiàn)為層狀骨膜反應(yīng)與干骺端骨質(zhì)稀疏。當(dāng)微小的骨膿腫合并成較大的膿腫時才會在X線片上出現(xiàn)骺區(qū)的散在性蟲蛀樣骨破壞，并向髓腔擴(kuò)展，此時骨密質(zhì)變薄，并依次出現(xiàn)內(nèi)層與外層的不規(guī)則改變。骨破壞的結(jié)果是有死骨形成，死骨可大可小，小死骨表現(xiàn)為密度增高陰影，位于膿腔內(nèi)，與周圍骨組織完全游離。大死骨可為整段骨壞死，密度增高而無骨小梁結(jié)構(gòu)可見。少數(shù)病例有病理性骨折。
2.CT檢查 可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫，但對細(xì)小的骨膿腫仍難以顯示。
3.MRI檢查 可以更早期發(fā)現(xiàn)在長骨干骺端與骨干內(nèi)有炎性異常信號，還可以顯示出骨膜下膿腫。因此，MRI檢查明顯優(yōu)于X線和CT檢查。
4.放射性核素骨顯像 病灶部位的血管擴(kuò)張和增多，使99mTc早期濃聚于干骺端的病變部位，一般于發(fā)病后48h即可有陽性結(jié)果。放射性核素骨顯像只能顯示出病變的部位，但不能作出定性診斷，因此該項檢查只具有間接幫助診斷的價值。
小兒急性血源性骨髓炎的鑒別診斷
需要鑒別的疾病如下：
1.軟組織蜂窩織炎或深部膿腫 腫脹多限于肢體的一個側(cè)面，無軸心叩痛。
2.壞血病引起的肢體疼痛、假性癱瘓和骨膜下血腫 有缺乏維生素C的病史及X線干骺端的壞血病特殊病變，給維生素C后癥狀很快緩解。
3.嬰兒骨皮質(zhì)增生癥 主要見于6個月以下的小嬰兒，全身癥狀輕，可有低熱、煩躁，局部腫脹，肢體可呈假性癱瘓。X線片的特點為骨膜下大量新生骨，如為長骨發(fā)病，病變局限于骨干部，從不波及干骺端與骨骺。
4.急性白血病 有局限性骨質(zhì)破壞者局部腫脹與觸痛，如伴以發(fā)熱和血沉加快而白細(xì)胞計數(shù)正常者，常可誤診為骨髓炎。但注意病史，X線片上可見彌漫性脫鈣及新的受累病變部位出現(xiàn)，提示為全身性疾患，作骨髓穿刺可獲診斷。
小兒急性血源性骨髓炎的并發(fā)癥
常伴有其他部位的嚴(yán)重感染，如化膿性心包炎、膿氣胸、腦膿腫，并發(fā)心、肺、肝、腎等器官的遷徙性病灶，引致中毒性休克、多臟器的功能損害等。
小兒急性血源性骨髓炎的預(yù)防和治療方法
多為血行播散感染引起,應(yīng)積極預(yù)防、治療敗血癥; 積極防治皮膚、黏膜的各種感染性疾病;積極防治上呼吸道感染等。
小兒急性血源性骨髓炎的西醫(yī)治療
(一)治療
必須盡早治療。取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)后，立即給予抗生素，切不可等待培養(yǎng)結(jié)果。近年來均采用大劑量抗生素靜脈滴入。目前首選苯唑西林(新青霉素Ⅱ，苯唑青霉素鈉)、氨芐西林(氨芐青霉素)或紅霉素，兼用氯霉素、頭孢菌素或慶大霉素等。當(dāng)明確致病菌和敏感的抗生素后，立即更換有效的藥物。靜脈給藥2～3周，感染控制后可改為口服抗生素2～3周。患肢用石膏或皮牽引固定于功能位以保證休息、減少疼痛并防止感染擴(kuò)散與病理骨折。全身支持療法不容忽視，如退熱劑、補液、輸新鮮血液、高蛋白飲食和多種維生素等。全身中毒癥狀嚴(yán)重者，可酌情采用腎上腺皮質(zhì)激素。
急性骨髓炎常需手術(shù)引流。發(fā)病24h內(nèi)的早期病例經(jīng)充分有效的治療后體溫下降、疼痛減輕者保守療法可能治愈。延遲就診或延誤診斷的病例如全身及局部癥狀嚴(yán)重者穿刺有膿需手術(shù)引流。手術(shù)治療包括切開引流與骨鉆孔或開窗減壓。切口或髓腔內(nèi)可置兩根硅膠管，一個用于向內(nèi)滴入抗生素溶液沖洗，另一個用于引流。積膿較少的傷口，用抗生素溶液沖洗后可以縫合，半數(shù)可得到傷口一期愈合。
(二)預(yù)后
急性血源性骨髓炎在無抗生素的情況下，死亡率很高。在有抗生素后死亡率下降為2%～3%，但治療效果仍然并不理想，療程長，常按月計算，嚴(yán)重影響健康。對成人患者癥狀重，痛苦大。對1歲以下的嬰兒的骨髓炎，由于全身癥狀不明顯，因此不能早期診斷，一旦發(fā)現(xiàn)，骨骺已遭嚴(yán)重破壞，引起肢體發(fā)育障礙，造成終身殘廢，若能及早診斷，及時進(jìn)行有效的抗生素局部和全身治療，可獲得痊愈。Cunha指出及時有效的治療可使急性血源性骨髓炎的治愈率達(dá)到92%。
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