小兒腦干膠質瘤
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腦干膠質瘤(glioma of brain stem)占兒童神經系統腫瘤的10%～20%，平均發病年齡為5～9歲。分為5型：局限型、囊性型、外部生長型、頸延髓交界型及內部浸潤型腫瘤。前4種多為低度膠質瘤，而內部浸潤型腫瘤多為高度膠質瘤，并可有轉移。常有相應的腦神經損害癥，如口眼歪斜及吞咽發嗆(Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ腦神經損害)、走路蹣跚及肢體共濟失調(小腦損害癥)等，顱高壓癥狀相對較少。
目錄 |
小兒腦干膠質瘤的病因
(一)發病原因
腫瘤的性質幾乎皆為膠質瘤，以星形細胞瘤和多形膠質母細胞瘤最多見，部分可為神經節膠質瘤和室管膜瘤。位于腦干上段主要是低度惡性星形細胞瘤而腦干下段則以膠質母細胞瘤居多。
(二)發病機制
1.纖維型 是常見類型。腫瘤中有神經膠質纖維，這是與原漿型的主要區別，腫瘤質地較韌，彌漫纖維型的切面呈白色，與腦白質不易區別。鄰近皮質常被腫瘤浸潤，色澤變深，與白質的分界模糊，腫瘤中心可有囊性變。局灶纖維型的邊界光整，主要見于小腦，常有囊性變。在鏡下間質中有神經膠質纖維，交叉分布于瘤細胞之間，瘤細胞為纖維型星形細胞。
2.原漿型 是最少見的一種類型。切面呈半透明均勻膠凍樣，深部侵入白質，邊界不清，常有變性，形成囊腫。在鏡下，腫瘤由原漿型星形細胞構成。
小兒腦干膠質瘤的癥狀
一個或多個腦神經麻痹常為腦干腫瘤的重要特征，首發癥狀為腦神經麻痹者占24%。最常見的腦神經損害為展神經，其次為面神經和舌咽、迷走神經，癥狀可表現為眼球內斜及復視，面癱，吞咽發嗆，上瞼下垂、瞳孔擴大,光反射消失等。腫瘤同時損害錐體束時會出現特征性的交叉性麻痹(同側腦神經損害合并對側肢體偏癱)，錐體束征常為雙側性，腦神經損害則對側較同側嚴重。腫瘤侵犯小腦-齒狀核-紅核-丘腦束時可導致小腦損害征(64.6%)，表現為步態不穩、肢體共濟障礙及眼震。
學齡兒童若出現眼球內斜(復視)，周圍性面癱，言語不清，吞咽發嗆，步態不穩，應想到此病的可能，若檢查有一側腦神經麻痹和對側(或雙側)錐體束征者，基本可明確腦干腫瘤的判斷，需行進一步神經影像學的檢查。
小兒腦干膠質瘤的診斷
小兒腦干膠質瘤的檢查化驗
1.腦干聽覺誘發電位(BAEP) 有人報道7例兒童腦干腫瘤中有6例聽覺電位異常。
2.CT 表現為腦干部位的低或等密度占位，也可為混雜密度，腫瘤多實性少囊變，不均勻強化。由于受后顱窩偽跡影響，腫瘤的顯像效果不佳。
3.MRI 星形細胞瘤多為長T1長T2信號，腦干形態膨大，邊界不清，呈不均勻強化，程度與腫瘤的惡性度相關，可伴瘤內出血，偶有囊變。
小兒腦干膠質瘤的鑒別診斷
小兒腦干膠質瘤的并發癥
國外文獻報道顱壓增高發生率為15%～23.3%，而本組為53.1%，與就診時已發展至疾病晚期有關。少數患兒有智力減退及精神改變(強哭或強笑等)。
小兒腦干膠質瘤的預防和治療方法
參照一般腫瘤的預防方法，了解腫瘤的危險因素，制定相應的防治策略可降低腫瘤的危險。預防腫瘤的發生有2個基本線索，即使腫瘤在體內已經開始形成，它們也可幫助機體提高抵抗力，這些策略如下所述：
1.避免有害物質侵襲(促癌因素) 就是能夠幫助我們避免或盡可能少接觸有害物質。
腫瘤發生的一些相關因素在發病前進行預防。很多癌癥在它們形成以前是能夠預防的。1988年國的一份報告詳細比較了國際上惡性腫瘤相關情況，提出許多已知的惡性腫瘤其外部因素原則上是可以預防的，即大約80%的惡性腫瘤是可以通過簡單的生活方式改變而預防。繼續追溯，1969年Higginson醫生所作的研究總結出90%的惡性腫瘤是由環境因素造成的。“環境因素”、“生活方式”即是指我們呼吸的空氣、喝的水、選擇制作的食品、活動的習慣和社會關系等。
2.提高機體抵御腫瘤的免疫力 能夠幫助提高和加強機體免疫系統與腫瘤斗爭。
我們目前所面臨的腫瘤防治工作重點應首先關注和改善那些與我們生活密切相關的因素，例如戒煙、合理飲食、有規律鍛煉和減少體重。任何人只要遵守這些簡單、合理的生活方式常識就能減少患癌的機會。
提高免疫系統功能最重要的是：飲食、鍛煉和控制煩惱，健康的生活方式選擇可幫助我們遠離癌癥。保持良好的情緒狀態和適宜的體育鍛煉可以使身體的免疫系統處于最佳狀態，對預防腫瘤和預防其他疾病的發生同樣有好處。另外有研究顯示適當活動不僅增強人體免疫系統，而且通過增加人體腸道系統蠕動而降低結腸癌的發病率。在這里我們主要認識飲食在預防腫瘤發生方面的一些問題。
人類流行病學和動物實驗研究顯示維生素A對降低患癌的危險性起著重要的作用，維生素A支持正常的黏膜和視覺，它直接或間接參與身體大多數組織功能。維生素A存在于動物組織中如肝臟、全蛋和全牛奶，植物中是以β-胡蘿卜素和類胡蘿卜素形式存在，在人體內能轉化為維生素A。維生素A的過度攝入可以造成機體的不良反應而β-胡蘿卜素和類胡蘿卜素則無此現象，血中低維生素A含量增加患惡性腫瘤的危險性，研究表明那些血中低水平維生素A攝入的人增加患肺癌的可能，而對于吸煙者血中低水平的維生素A攝入者有加倍患肺癌的可能。維生素A及其混合物可以幫助清除體內的自由基(自由基可以引起遺傳物質的損害)，其次能夠刺激免疫系統和幫助體內分化細胞，發展成有序的組織(而腫瘤的特征是無序的)。一些理論認為維生素A能夠幫助早期受到致癌物質侵襲發生變異的細胞逆轉過來而成為正常生長的細胞。
另外有一些研究建議單純補充β-胡蘿卜素藥物并不能降低患癌癥的風險，相反使肺癌的發病略有增加，然而，當β-胡蘿卜素結合維生素C、E和其他抗毒素物質，它的保護作用就顯示出來了。其原因是當它自己消耗時也可增加體內的自由基，另外不同的維生素之間存在交互作用，人和鼠的研究均顯示應用β-胡蘿卜素可以降低體內40%的維生素E水平，比較安全的策略是吃不同的食物保持維生素的平衡來抵御癌癥的侵襲，因為有些保護因素至今我們還未發現。
維生素C、E是另外一種抗腫瘤物質，它們能夠預防食物中致癌物質如亞硝胺的危害，維生素C能保護精子不受基因學破壞而降低其后代患白血病、腎癌和腦瘤的危險。維生素E能降低皮膚癌的危險，維生素E與維生素C一樣具有抗腫瘤作用，它是抗毒素和清除自由基的清道夫。維生素A、C、E的聯合應用產生的保護機體抵抗毒素的作用要比單獨應用為好。
目前有關植物化學的研究引起人們的普遍重視，植物化學就是在植物中發現的化學物質，包括在植物中發現的維生素和其他物質。已經發現幾千種植物中的化學成分，其中許多具有抗癌作用。這些化學物質的保護機制不但降低致癌物質的活性而且增強機體免疫力抵御致癌物質的侵襲。大多數植物提供的抗氧化劑活性超過了單純維生素A、C、E的保護作用，例如一杯甘藍只包含了50mg的維生素C和13U的維生素E，但它的抗氧化劑活性相當于800mg的維生素C和1100U的維生素E的抗氧化活性，可以推斷水果和蔬菜中的抗氧化劑效果遠比我們所知道的維生素的效果要強。無疑天然的植物產品將有助于今后的防癌工作。
小兒腦干膠質瘤的西醫治療
(一)治療
1.放射治療 顱內壓不高、邊界不清的實質性腫瘤首選放射治療，一般放射總量應達50～55Gy，超過此劑量會造成放射性壞死，照射部位通常為腦干腫瘤局部。多數患者放療后出現臨床癥狀的好轉，但緩解期通常不超過8個月。近年，隨著放療技術的發展，單純放療的5年生存率已顯著提高，最高已達40%。
2.手術治療 對于突出于腦干表面或有囊變者可考慮手術治療，手術的目的為解除腦干的壓迫、恢復腦脊液循環的通暢及明確腫瘤性質。應在不增加神經功能損傷的情況下，盡可能顯微鏡下多切除腫瘤，術后輔以放射治療。術中進行腦干神經功能監測，利用超聲吸引器(CUSA)和激光(Laser)切除腫瘤，可減少術后并發癥和降低死亡率。早年本組手術探查47例，活檢5例，部分切除35例，大部分切除6例，次全切除1例，術后1個月死亡率為17%。近年顯微手術的應用，手術死亡率已降至1%以下。由于神經外科技術的發展，腦干已不再是手術的禁區，許多類型的腦干腫瘤如外部生長型、囊性型及一些局限型、頸延髓交界型腫瘤，手術后不需其他輔助治療便可獲得很長的生存期。對于內部浸潤型腫瘤，無法手術，主要靠放射治療。
3.化療 有人對無法切除的小兒腦干腫瘤進行放療后聯合化療，選用的藥物有長春新堿、卡莫司汀(卡氮芥)、洛莫司汀(環己亞硝脲)、氟尿嘧啶等，但療效并不肯定，故非臨床上常規應用。
(二)預后
小兒腦干膠質瘤的預后主要與腫瘤的病理性質、部位、大小、手術的技術及術后的輔助治療有關。Kim等1980年報道63例腦干腫瘤放療后(劑量大于50Gy)，3年生存率為40%;5年生存率為35%;10年生存率為28%;1990年Packer報道31例腦干膠質瘤患兒放療后(劑量為72Gy)2年生存率為32%。因各家采取的治療方案不一，因此其生存率的報道也有差異，但對小兒腦干膠質瘤的預后較差已達成共識。
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