水、電解質(zhì)紊亂伴發(fā)的精神障礙
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各種原因引起的水電解質(zhì)紊亂在綜合醫(yī)院臨床各科經(jīng)常會遇到。軀體中水分約占60%，腦內(nèi)水分含量可達(dá)75%～80%，水代謝與鈉代謝有密切關(guān)系，水分不足可引起脫水癥，而水分過多則可招致水中毒。電解質(zhì)高或低，都會出現(xiàn)軀體及精神障礙。
目錄 |
水、電解質(zhì)紊亂伴發(fā)的精神障礙的病因
(一)發(fā)病原因
常見的水、電解質(zhì)紊亂有以下幾種情況：
1.脫水癥(高滲綜合征) 脫水癥是由于體內(nèi)水分缺乏而出現(xiàn)的軀體及精神障礙，其原因大致有三：①水分?jǐn)z取量不足，如意識障礙、吞咽障礙時。②水分排出過多，如高熱、胃腸疾病時的嘔吐、腹瀉，腎臟、肝臟、肺部等疾病時及利尿劑的長期大量應(yīng)用等。③在攝取高濃度的糖、鹽、蛋白質(zhì)等情況下，引起水分缺乏。
2.水中毒(低滲綜合征) 是指作為溶質(zhì)的血清鈉在體液中較水的缺乏更嚴(yán)重，故又稱低血鈉癥(血鈉低于120mmoL/L)。引起低滲綜合征的原因頗多：①抗利尿激素分泌過多，可見于手術(shù)后、腦垂體前葉功能減退、腎上腺功能減退、精神病患者的過度飲水等。②鈉離子減少，臨床常見于慢性腎炎或腎盂腎炎的病人長期使用利尿劑，糖尿病時的慢性酸中毒，腎上腺皮質(zhì)功能減退、嚴(yán)重或持續(xù)的嘔吐、腹瀉、出汗過多等使鈉過多丟失，偶也可由于鉀缺乏使鈉離子從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)等。
3.高鉀血癥 鉀離子和鈉離子一樣，是機(jī)體內(nèi)環(huán)境重要的電解質(zhì)之一，它對于維持細(xì)胞內(nèi)酶的活動、心肌功能、神經(jīng)肌肉的應(yīng)激功能，以及維持體液的張力和酸堿平衡等都起著重要的作用。正常血清鉀濃度為3.5～5.0nmol/L，血鉀濃度超過5.5nmoL/L時稱高血鉀癥，當(dāng)腎功能衰竭，發(fā)生少尿或無尿時血清鉀可顯著升高，輸入過多或過速的含鉀溶液，外傷、運(yùn)動過度、消耗性疾病、腎上腺皮質(zhì)功能減退以及溶血反應(yīng)時，心力衰竭、心肌病以及糖尿病性酸中毒等均可使鉀的耐受力減低，而引起鉀中毒。
4.低鉀血癥 常見原因是攝入量不足，禁食、厭食以及意識障礙患者大量補(bǔ)液后;其次是消化道疾病、腸梗阻、肝、胃、腎手術(shù)后使消化液大量喪失;腎功能衰竭，呼吸性或代謝性堿中毒以及利尿劑和激素的大量長期使用;抗精神病藥物使用過程中也可出現(xiàn)低血鉀癥狀;臨床還能見到一種找不到原因的低血鉀癥。
5.鈣離子代謝異常 血鈣的濃度除受磷的影響外與蛋白質(zhì)的濃度、維生素D、甲狀旁腺激素等也有關(guān)。鈣主要參與成骨作用，以及調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉的興奮性，它可使神經(jīng)興奮閾上升及神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。
6.鎂離子代謝異常 鎂離子是機(jī)體內(nèi)主要元素之一，它與神經(jīng)間隙及交感神經(jīng)節(jié)等部位的乙酰膽堿分泌有關(guān)，對神經(jīng)、肌肉有抑制、鎮(zhèn)靜作用，鎂離子缺乏時出現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性異常。一般由于鎂的攝入不足、腎小管的再吸收障礙，內(nèi)分泌障礙，長期禁食、吸收不良、慢性酒精中毒、胰腺炎、甲狀旁腺功能減退、醛固酮增多癥、糖尿病性昏迷、長期使用利尿劑、血紫質(zhì)病等。低血鎂癥常伴有高血鈣。水、電解質(zhì)紊亂伴發(fā)精神癥狀的因素往往并非單一因素，各種因素共同是腦功能受累，同時在患者本人性格、心理應(yīng)激等因素作用下，出現(xiàn)精神癥狀。
(二)發(fā)病機(jī)制
水、電解質(zhì)紊亂伴發(fā)精神癥狀或意識障礙的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，往往并非單一因素。水電解質(zhì)紊亂時精神障礙發(fā)生的主要因素，尚有其他因素與精神障礙的發(fā)生有關(guān)，如其他生物學(xué)因素，包括患者的性別、年齡、遺傳因素、人格特征，以及既往的神經(jīng)精神病史等;心理因素則包括應(yīng)激狀態(tài)、長期的心理矛盾等;環(huán)境因素，如居住擁擠，環(huán)境嘈雜、潮濕，空氣污染等，均可成為精神障礙的促發(fā)因素。歸納起來有如下幾方面：
1.能量供給不足 由于水、電解質(zhì)紊亂引起機(jī)體代謝障礙，導(dǎo)致能量供應(yīng)不足，致使大腦正常的生理功能發(fā)生紊亂。這是此類精神障礙發(fā)生的主要機(jī)制。
2.腦低氧 由于水、電解質(zhì)紊亂可出現(xiàn)微循環(huán)障礙等，均可導(dǎo)致腦供血、供氧不足而發(fā)生腦功能受損，這也是發(fā)生精神障礙的重要機(jī)制。
3.機(jī)體代謝紊亂 水、電解質(zhì)紊亂時，可體液代謝與酸堿平衡紊亂出現(xiàn)酸中毒、堿中毒、低鉀血癥等，勢必影響腦功能而出現(xiàn)神經(jīng)精神障礙。
4.應(yīng)激反應(yīng) 水、電解質(zhì)紊亂時，外源性應(yīng)激源和心理性應(yīng)激源作用于機(jī)體，通過經(jīng)生理、神經(jīng)生化、神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫機(jī)制，產(chǎn)生一系列生理生化反應(yīng)。在這些反應(yīng)中，大腦直接或間接受累，致使其正常生理功能受到影響，導(dǎo)致精神障礙的發(fā)生。
5.個體易感性 這可能與遺傳因素和個體素質(zhì)或性格缺陷有關(guān)，如軀體疾病所致精神障礙有家族史者占2%～8%，高于普通群體;性格內(nèi)向、急躁、固執(zhí)、任性者軀體疾病時易發(fā)生精神障礙;大腦功能穩(wěn)定性差者，如老年人及兒童軀體疾病時易發(fā)生譫妄等。
水、電解質(zhì)紊亂伴發(fā)的精神障礙的癥狀
1.脫水癥(高滲綜合征) 正常人體血鈉濃度的高低取決于水及溶質(zhì)之比，血清鈉濃度增高即可引起高滲性脫水，因此高血鈉癥通常是失水的一個表現(xiàn)。血鈉升高(150mmol/L以上)，可產(chǎn)生應(yīng)激功能亢進(jìn)，臨床表現(xiàn)為興奮狀態(tài)、幻覺等，嚴(yán)重時可出現(xiàn)意識障礙。引起高滲綜合征的還有非酮癥性高滲性糖尿病和高甘露醇血癥。其臨床表現(xiàn)主要為興奮狀態(tài)、幻覺或意識障礙，甚則昏迷，軀體癥狀有口渴、口干、尿少，但在老年人或意識障礙時，以上癥狀的主動陳述少，應(yīng)特別注意。治療應(yīng)補(bǔ)充不引起血糖增高或血鈉增加的液體，如0.45%鹽水或適量的胰島素，維持血液循環(huán)及腎功能也甚重要。
2.水中毒(低滲綜合征) 臨床表現(xiàn)：精神障礙常為急性起病，輕者出現(xiàn)精神活動減退，軟弱無力、疲倦等抑制狀態(tài)，情感淡漠，寡言少動，動作遲緩，木僵狀態(tài)，也有報道出現(xiàn)幻覺妄想狀態(tài)，重者出現(xiàn)意識障礙，嗜睡、昏睡、意識混濁、譫妄直至昏迷。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀大部分是由于腦水腫或顱壓高或腦疝等所引起，如頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊、四肢肌力及肌張力減退、腱反射減退、病理反射陽性等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)痙攣發(fā)作、肌陣攣、癱瘓、延髓性麻痹等癥狀。治療要根據(jù)臨床癥狀以及產(chǎn)生低血鈉的原因來提高細(xì)胞外的滲透壓，精神癥狀無需特殊處理。
3.高鉀血癥 臨床癥狀表現(xiàn)為3方面：①軀體癥狀，脈搏緩慢，早期血壓輕度升高，后期血壓降低，呼吸不規(guī)則，心律失常等。②神經(jīng)肌肉癥狀，早期表現(xiàn)肌肉疼痛、無力，以四肢末端明顯，四肢末端有異樣麻感及濕冷感等自主神經(jīng)癥狀，有腓腸肌壓痛、肌張力減退，腱反射減弱或消失，遲緩性癱瘓，嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸肌麻痹。③精神癥狀，早期表現(xiàn)為表情淡漠、對外界反應(yīng)遲鈍、也可出現(xiàn)興奮狀態(tài)，情緒不穩(wěn)、躁動不安等，嚴(yán)重時出現(xiàn)意識障礙，嗜睡、昏迷等。治療原則除針對病因外，要對抗鉀中毒，促使鉀離子的排泄，保護(hù)心肌功能。
4.低鉀血癥 臨床表現(xiàn)不僅與血清鉀的濃度有關(guān)，而且與形成低血鉀的速度密切相關(guān)，因此在緩慢起病的患者雖然低血鉀嚴(yán)重，但臨床癥狀不一定明顯;相反起病急驟者，低血鉀雖然不重，但臨床癥狀可很顯著。臨床癥狀也可分為3方面①軀體癥狀食欲缺乏、腹脹、口渴、惡心、嘔吐、胸悶、心慌、心肌受累嚴(yán)重時可導(dǎo)致心力衰竭。②神經(jīng)肌肉癥狀為低血鉀最突出癥狀，重要表現(xiàn)為四肢肌力減退，軟弱無力，出現(xiàn)弛緩性癱瘓及周期性癱瘓。③精神癥狀早期表現(xiàn)為易疲勞、情感淡漠、記憶力減退、抑郁狀態(tài)，也可出現(xiàn)木僵。嚴(yán)重時出現(xiàn)意識障礙，嗜睡、譫妄直至昏迷。治療原則，去除引起低血鉀原因，在補(bǔ)鉀過程要預(yù)防高血鉀癥。一般隨著補(bǔ)鉀，臨床癥狀也隨之恢復(fù)，如合并抽搐應(yīng)注意是否有其他電解質(zhì)改變，尤其是血鈣的調(diào)節(jié)。慎用抗精神病藥物以防發(fā)生意識障礙。
5.高血鈣時的神經(jīng)精神癥狀 反應(yīng)遲鈍、對外界不關(guān)心、情感淡漠和記憶障礙;也可有幻覺、妄想、抑郁等癥狀;嚴(yán)重者可有嗜睡、昏迷等意識障礙。
6.低血鈣時常見的神經(jīng)精神癥狀 手足抽搐、癲癇樣發(fā)作、感覺異常、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、肌肉壓痛、意識障礙等。
7.低血鎂癥 臨床可表現(xiàn)眩暈、肌肉無力、震顫、痙攣、聽覺過敏、眼球震顫、運(yùn)動失調(diào)、手足徐動、昏迷等各種癥狀、也可見易激惹、抑郁或興奮、幻覺、定向力障礙、健忘-譫妄綜合征。
8.高血鎂癥 常發(fā)生于腎功能不全時、糖尿病酸中毒治療前、黏液水腫等。神經(jīng)癥狀主要為抑制作用，是中樞或末梢神經(jīng)受抑制，出現(xiàn)癱瘓及呼吸麻痹。四肢腱反射遲鈍或消失常為早期高血鎂癥的重要指針。精神障礙也可出現(xiàn)嗜睡或昏迷等。
診斷：
1.有水、電解質(zhì)紊亂的相關(guān)證據(jù)。
2.有水、電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致相應(yīng)功能異常的癥狀和體征。
3.精神癥狀隨水、電解質(zhì)紊亂癥狀的發(fā)展變化而變化。即精神癥狀出現(xiàn)于水、電解質(zhì)紊亂之后，且發(fā)展變化與水、電解質(zhì)紊亂有平行關(guān)系。
4.給予相關(guān)水、電解質(zhì)紊亂治療有顯著療效。
5.應(yīng)與其他功能減退伴發(fā)精神障礙及其他功能性精神病如精神分裂癥、癔癥及抑郁癥等相鑒別。
水、電解質(zhì)紊亂伴發(fā)的精神障礙的診斷
水、電解質(zhì)紊亂伴發(fā)的精神障礙的檢查化驗
符合水、電解質(zhì)紊亂的實(shí)驗室陽性檢查結(jié)果。
符合水、電解質(zhì)紊亂的輔助檢查改變。
水、電解質(zhì)紊亂伴發(fā)的精神障礙的鑒別診斷
根據(jù)有無水、電解質(zhì)紊亂史及有關(guān)的癥狀和體征不難與其他軀體疾病伴發(fā)精神障礙、精神分裂癥和抑郁癥相鑒別
水、電解質(zhì)紊亂伴發(fā)的精神障礙的并發(fā)癥
參見水、電解質(zhì)紊亂的相關(guān)章節(jié)。
水、電解質(zhì)紊亂伴發(fā)的精神障礙的預(yù)防和治療方法
首先是原發(fā)疾病的預(yù)防。水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的防治原則，體液代謝和酸堿平衡失調(diào)常常是某一原發(fā)病的伴發(fā)現(xiàn)象或結(jié)果。應(yīng)及時采取措施以預(yù)防這類失調(diào)的發(fā)生。一般可每日靜脈滴注5%～10%葡萄糖溶液約1500ml，5%葡萄糖鹽水約500ml, 10%KCl30～40ml，補(bǔ)充每日需要的水和葡萄糖，以節(jié)約蛋白質(zhì)分解代謝，避免過量脂肪燃燒時可能發(fā)生的酮癥酸中毒。對發(fā)熱的病人，一般可按體溫每升高1℃，從皮膚喪失低滲體液約3～5ml/kg的標(biāo)準(zhǔn)增加補(bǔ)給量。中度出汗的病人，喪失體液約500～1000ml(含NaCl 1.25～2.50g);大量出汗時，喪失體液約1000～1500ml。氣管切開的病人，每天自呼吸蒸發(fā)的水分比正常的多2～3倍，計1000ml左右。均需在補(bǔ)液時增加補(bǔ)給。體液代謝和酸堿平衡失調(diào)的治療應(yīng)隨失調(diào)的類型而定?？偟闹委熢瓌t是解除病因、補(bǔ)充血容量和電解量，以及糾正酸堿平衡失調(diào)等。應(yīng)補(bǔ)充當(dāng)日需要量、前1日的額外喪失量和以往的喪失量。但是，以往的喪失量不宜在1天內(nèi)補(bǔ)足，而應(yīng)于2～3天，甚至更長時間內(nèi)分次補(bǔ)給，以免過多的液體進(jìn)入體內(nèi)，造成不良后果。必須強(qiáng)調(diào)指出，各種輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)或調(diào)整酸堿的計算公式，只是作為決定補(bǔ)液的量和質(zhì)的一種參考，而不應(yīng)視為一種絕對的法則。只要原發(fā)疾病能夠解除，體液的繼續(xù)喪失得到控制或補(bǔ)償，又能補(bǔ)充液體使血容量和體液的滲透壓有所恢復(fù)，機(jī)體自身具有的調(diào)節(jié)能力，便能使體液代謝和酸堿平衡逐漸恢復(fù)。
水、電解質(zhì)紊亂伴發(fā)的精神障礙的西醫(yī)治療
(一)治療
治療關(guān)鍵要針對病因及時徹底地治療水、電解質(zhì)紊亂，如補(bǔ)充水分，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，保持心血管系統(tǒng)的功能，給予大量維生素及神經(jīng)營養(yǎng)物質(zhì)，以促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)，如給予谷氨酸、三磷腺苷(三磷酸腺苷)、輔酶A、煙酸等。精神障礙一般無特殊處理，必要時可對癥用抗焦慮、抗抑郁類藥，應(yīng)用精神藥物要慎重，要注意避免對有關(guān)臟器的進(jìn)一步損害，加深意識障礙或損害其他臟器功能。
(二)預(yù)后
經(jīng)治療本病預(yù)后良好，治愈后一般不再復(fù)發(fā)。
水、電解質(zhì)紊亂伴發(fā)的精神障礙的護(hù)理
精神障礙的處理，以對因和對癥兩方面進(jìn)行。往往先對癥后對因治療。
在治療過程中，應(yīng)該密切觀察病情的變化，及時調(diào)節(jié)用藥種類、輸液速度和輸液總量。
養(yǎng)成科學(xué)合理的生活方式、飲食習(xí)慣經(jīng)有助于疾病的治療。
較好的性格、心理將有助于減輕患病后精神癥狀的產(chǎn)生。
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