海洛因腎臟病
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許多濫用的成癮藥物中最常用的是二醋嗎啡。靜脈內(nèi)濫用成癮藥物的并發(fā)癥很多，其中腎臟并發(fā)癥相對最常見。濫用二醋嗎啡相關(guān)的腎損害，是指由濫用二醋嗎啡直接和(或)間接導致的腎臟病變，包括由二醋嗎啡直接作用引起的二醋嗎啡相關(guān)腎病(HAN)、由于葡萄球菌感染引起的感染后腎小球腎炎、由于慢性化膿性皮膚感染引起的腎臟淀粉樣變性、由于敗血癥引起的急性感染性小管間質(zhì)性腎炎和(或)由抗生素引起的急性藥物性小管間質(zhì)性腎炎、由于乙型肝炎病毒感染引起的膜性腎小球腎炎等。
目錄 |
海洛因腎臟病的病因
(一)發(fā)病原因
二醋嗎啡腎臟病的病因仍不清楚。至少有以下幾種病因被認為可能參與了二醋嗎啡腎臟病的發(fā)生：
1.二醋嗎啡本身對腎小球有毒性作用 嗎啡是二醋嗎啡的活性代謝產(chǎn)物，既往對大鼠注射硫酸嗎啡的動物模型證實，嗎啡可以導致腎間質(zhì)的炎癥，但不會引起腎小球病變。最近的研究表明嗎啡可以通過多種途徑誘導腎臟損傷的發(fā)生：誘導腎小球系膜細胞的增殖，刺激系膜細胞基質(zhì)的合成;降低系膜細胞金屬蛋白酶的活性;促進免疫復合物在腎小球系膜區(qū)的積聚;降低單個核吞噬細胞系統(tǒng)的吞噬功能;刺激系膜細胞超氧化物的形成;誘導單個核細胞移行至系膜區(qū)。此外，Singhal等的研究證實，嗎啡在低濃度時可以通過調(diào)節(jié)早期生長相關(guān)基因(c-fos、c-jun、c-myc)mRNA的表達促進腎臟成纖維細胞增殖，而在高濃度時通過促進p53的產(chǎn)生，誘導腎臟成纖維細胞的凋亡;還證實嗎啡促進腎髓質(zhì)間質(zhì)細胞增殖，促進膠原Ⅰ和膠原Ⅲ的積聚，通過上述機制完成HAN腎間質(zhì)纖維化進程。
2.外源性毒素的腎毒害作用 隨二醋嗎啡一起進入體內(nèi)的外源性毒素可以導致腎損害。有資料報道街頭出售的二醋嗎啡其中97%為摻雜物，僅3%為二醋嗎啡成分。美國藥物管理局的分析顯示，在12366份二醋嗎啡或可卡因樣本中，共有11種成分超過5%，包括：甘露醇、奎寧、乳糖普魯卡因、咖啡因、肌醇、利多卡因、淀粉、美沙吡林、蔗糖、乙酰普魯卡因和右旋糖。因此很可能是這些摻雜物而不是二醋嗎啡導致腎損害。
3.遺傳易感性 Rao等研究顯示二醋嗎啡腎臟病患者90%為黑人男性，這可能是由基因的差異決定的。Haskell等比較了黑人二醋嗎啡腎臟病患者與正常黑人、患原發(fā)性局灶性腎小球硬化的黑人患者的HLA-A、B、C和DR抗原的頻率，發(fā)現(xiàn)HAN患者HLA-BW53的頻率明顯高于對照組，因而認為黑人有發(fā)生二醋嗎啡腎臟病的傾向性。
(二)發(fā)病機制
二醋嗎啡腎臟病的發(fā)病機制尚不明確。二醋嗎啡靜脈藥物依賴者常常表現(xiàn)出一系列免疫病理反應，例如γ免疫球蛋白升高、梅毒血清試驗假陽性、抗自身平滑肌抗體陽性等，提示可能有免疫機制參與二醋嗎啡腎臟病的發(fā)生。對二醋嗎啡腎臟病腎組織活檢標本進行免疫熒光檢查顯示有免疫球蛋白和補體沉積，同樣提示免疫機制可能是導致二醋嗎啡腎臟病的原因。然而什么是導致腎小球損害的抗原，卻仍不清楚。也有研究認為這也許是漏出的非特異血清蛋白，這在其他腎小球疾病，例如糖尿病腎病中也可以見到。
在濫用二醋嗎啡引起的多系統(tǒng)損害綜合征中，引發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎的病原菌主要來自濫用二醋嗎啡者的皮膚、鼻和咽部，而不是二醋嗎啡中的污染。在出現(xiàn)急性腎小球腎炎的本綜合征患者，腎臟病理檢查常見免疫球蛋白和補體沉積，支持本病腎小球損害機制與免疫復合物有關(guān)，細菌的細胞壁抗原及相應抗體可能通過旁路途徑激活補體導致腎小球損傷。少數(shù)情況下，用于治療本綜合征細菌性心內(nèi)膜炎的抗生素又可導致急性藥物性小管間質(zhì)性腎炎。因此，濫用成癮藥物引起的腎功能衰竭往往是多種腎損害的綜合結(jié)果。
有人認為二醋嗎啡或其中的污染物可能與引起本綜合征的抗原有關(guān)。本綜合征多發(fā)于黑人的二醋嗎啡成癮者。因此有人推測黑人可能對本綜合征有遺傳易感性。
有人報道發(fā)生慢性化膿性皮膚感染的本綜合征患者腎臟出現(xiàn)淀粉樣變性，常見于年紀較大的藥物依賴者，他們常在找不到注射藥物的靜脈通路之后改用皮下注射。
靜脈藥物依賴者常發(fā)生乙型肝炎病毒的感染，主要與膜性或系膜毛細血管性腎小球腎炎的良性型有關(guān)，且兒童較成人常見。
海洛因腎臟病的癥狀
本病的臨床表現(xiàn)及病理類型各異，主要有3種與其相關(guān)的腎病：
1.應用未消毒注射器導致細菌性心內(nèi)膜炎并發(fā)腎小球腎炎。
2.吸入二醋嗎啡后發(fā)生蛋白尿、腎病綜合征和進行性腎功能減退，此種以局灶性腎小球硬化最常見。
3.濫用二醋嗎啡致昏迷并發(fā)非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥所致的急性腎功能衰竭。但臨床大部分表現(xiàn)為腎病綜合征，典型者發(fā)作后6～48個月進入終末期腎臟病，多數(shù)患者發(fā)作時即表現(xiàn)有腎功能減退。表現(xiàn)為腎病綜合征的二醋嗎啡相關(guān)性腎病，尿中常見大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫;有的患者發(fā)生高血壓;晚期出現(xiàn)腎臟縮小、氮質(zhì)血癥、貧血等。腎功能發(fā)生進行性損害是該類患者的一個顯著特點，常常在數(shù)月至2～3年內(nèi)進展為ESRD。高血壓可能是導致腎功能進行性損害的病理生理機制之一，患者常因難以控制的高血壓最終發(fā)生ESRD。有的患者可以有膿尿，也可有肉眼血尿或鏡下血尿，但無白細胞或紅細胞管型。
研究顯示在有30余年的二醋嗎啡藥物依賴史的患者中，慢性腎小球腎炎的發(fā)生率通常很高。由于葡萄球菌感染引起的感染后腎小球腎炎，臨床表現(xiàn)與急性鏈球菌感染后腎小球腎炎相似。
本病患者吸食二醋嗎啡一般7年后出現(xiàn)水腫、蛋白尿，臨床上排除其他腎病，腎臟病理改變符合二醋嗎啡腎病可以做出診斷。診斷依據(jù)：有二醋嗎啡藥物依賴的病史，臨床出現(xiàn)大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥、水腫、腎功能進行性損害，并排除乙型肝炎病毒性腎小球腎炎、HIV-AN、腎淀粉樣變、由細菌所致的敗血癥或感染性心內(nèi)膜炎所致的腎臟損害等其他與二醋嗎啡藥物依賴相關(guān)的腎病，則可以診斷本病。腎組織活檢、免疫病理和電鏡檢查對診斷有幫助。在HIV陽性的患者，鑒別HIV-AN和HAN有一定的困難。在紐約的艾滋病患者中，約50%的患者不是通過靜脈藥物依賴途徑感染HIV，而是通過異性戀、同性戀或雙性戀感染，這部分患者可以根據(jù)病史鑒別。病理學方面，HIV-AN腎組織活檢常顯示腎小球毛細血管叢發(fā)生塌陷性全球硬化，腎小管增殖性微囊形成和小管退行性變較為嚴重，電鏡下腎小球內(nèi)皮細胞內(nèi)出現(xiàn)大量小管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。臨床上HIV-AN較HAN的病程發(fā)展更為迅速，患者常無高血壓，腎臟的體積無縮小甚至增大。HIV-AN常常發(fā)生于艾滋病患者病程最終的數(shù)周或數(shù)月。
海洛因腎臟病的診斷
海洛因腎臟病的檢查化驗
1.尿液檢查 24h尿量基本正常，24h尿蛋白定量(正常值≤0.4g/24h)明顯增高，尿中可有大量蛋白，某些病例甚至可達每天數(shù)十克;尿沉渣紅細胞計數(shù)增高，呈多形型，可見白細胞尿。尿補體C3增高(正常值≤2.76mg/L)，尿α2巨球蛋白增高。尿N-乙酰-β-氨基轉(zhuǎn)移酶上升(正常值≤16.5U/g肌酐)，禁水試驗尿滲透壓下降，尿糖陰性。
2.血液檢查 白細胞、血紅蛋白、血小板、外周血淋巴細胞基本正常或升高。血白蛋白降低，血脂升高，血肌酐和尿素氮進行性升高。
3.免疫學檢查 IgG、IgA、IgM、C3、C4、C-反應蛋白(CRP)可有異常改變，抗鏈球菌溶血素增高，抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗可提取性核抗原多肽抗體陰性。乙肝5項檢查可見部分患者HBsAg陽性。
二醋嗎啡腎臟病的腎臟形態(tài)學改變多種多樣，包括FSGS、膜增生性腎小球腎炎，經(jīng)常在皮下注射二醋嗎啡的患者，還可出現(xiàn)腎臟淀粉樣變，患者除表現(xiàn)腎小球病變外，還可伴有明顯的間質(zhì)性炎癥。
1.腎組織活檢 本綜合征腎小球損害的類型呈局灶性也可為彌漫性，腎小球損害的類型決定其臨床表現(xiàn)和腎功能衰竭的程度。患者腎損害的常見類型為急性葡萄球菌感染后腎小球腎炎，病變?yōu)閺浡浴?/p>
(1)光鏡檢查：光鏡可見腎小球出現(xiàn)球性廢棄，廢棄球囊內(nèi)尚見纖維素性滲出物。個別腎小球可見頂部病變，病變處節(jié)段襻扭曲、皺縮，鄰近襻內(nèi)皮細胞成對及泡沫細胞，單個核細胞，周圍臟層上皮細胞腫脹、增生，胞質(zhì)內(nèi)見大空泡形成，其他球臟層上皮細胞亦腫脹，節(jié)段系膜區(qū)增寬，系膜細胞、基質(zhì)略增殖，包曼囊壁節(jié)段增厚。PASM-Masson染色陰性。小管-間質(zhì)急性病變輕度，小管上皮水腫變性，較多細小空泡，灶性小管上皮細胞刷狀緣脫落，管腔內(nèi)見蛋白管型，未見小管囊樣擴張。髓質(zhì)區(qū)小管數(shù)量減少，小灶性小管萎縮，基膜增厚，髓質(zhì)間質(zhì)區(qū)略增寬、纖維化，小灶性細胞浸潤，小動脈內(nèi)滲;也可有新月體形成。與其他類型的感染后腎小球腎炎不易區(qū)分。
(2)電鏡檢查：電鏡下可見上皮下和基底膜內(nèi)的沉積物，通常存在免疫球蛋白和補體的顆狀狀沉積，支持與免疫復合物有關(guān)的發(fā)病機制。另外電鏡還可見腎小球硬化，足細胞病變廣泛，胞質(zhì)微絨毛化明顯，胞質(zhì)內(nèi)見較多空泡形成，部分胞質(zhì)變淡，細胞器減少，足突廣泛性融合、扁平化，未融合的足突間隙變窄，偶見足突從腎小球基底膜剝離。
(3)免疫熒光：可見IgG( )、IgA( )、IgM( )，彌漫分布，呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及血管襻;C3、C4、C1q陰性。與其他慢性感染和炎癥疾病繼發(fā)的淀粉樣變性病所見相同的是本綜合征尸檢標本的蛋白提取物中有AA淀粉樣物質(zhì)。
本綜合征患者所發(fā)生的乙型肝炎病毒相關(guān)膜性腎小球病變的損害，與特發(fā)性膜性腎病相似，電鏡和免疫組織化學檢查顯示膜內(nèi)和系膜有沉積物。一些研究 人員發(fā)現(xiàn)在腎臟組織或其洗脫物中有各種乙型肝炎抗原和抗體。
HIV-AN腎病組織活檢病理學方面常顯示腎小球毛細血管叢發(fā)生塌陷性全球硬化，腎小管增殖性微囊形成和小管退行性變較為嚴重。電鏡下腎小球內(nèi)皮細胞內(nèi)出現(xiàn)大量小管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。
海洛因腎臟病的鑒別診斷
應與以下疾病鑒別：乙肝腎炎、艾滋病腎病、腎淀粉樣變、感染性心內(nèi)膜炎及敗血癥腎損害等。鑒別早期的HIV-AN和HAN常常是很困難的，與肝炎病毒性腎小球腎炎的鑒別點主要包括患者血內(nèi)有肝炎病毒感染的標志、腎活檢組織有肝炎病毒抗原的標記。腎淀粉樣變的患者常常有長期皮膚感染、潰瘍的病史，剛果紅、硫碘素T等特殊染色為陽性。感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥所致的腎損害常有原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)作鑒別。
海洛因腎臟病的并發(fā)癥
1.因濫用二醋嗎啡引起的細菌性心內(nèi)膜炎患者中，受累心內(nèi)膜部位多為三尖瓣，全部并發(fā)急性腎功能衰竭。
2.濫用二醋嗎啡可引起多系統(tǒng)損害綜合征，并發(fā)繼發(fā)心內(nèi)膜炎的患者，在臨床上表現(xiàn)為敗血癥的癥狀。
3.發(fā)生慢性化膿性皮膚感染的患者腎臟可出現(xiàn)淀粉樣變性。
海洛因腎臟病的預防和治療方法
預防：
加強對此類患者的關(guān)注和對二醋嗎啡腎臟病的認識，是提高本病防治水平的關(guān)鍵。在濫用二醋嗎啡引起的臨床綜合征的各種腎損害中，二醋嗎啡腎臟病在停止使用二醋嗎啡后腎臟病變會逐漸恢復，故應嚴禁濫用二醋嗎啡等成癮類藥物。對已經(jīng)染毒的癮君子應強制戒毒并進行對癥治療，以防發(fā)生嚴重并發(fā)癥。
海洛因腎臟病的西醫(yī)治療
(一)治療
對于二醋嗎啡腎臟病，目前尚無有效的治療手段，免疫抑制劑治療效果不佳。持續(xù)吸食二醋嗎啡的成癮者，多年后可進展為終末期腎病。但有部分患者戒毒后其臨床癥狀緩解，尿蛋白消失，血清白蛋白恢復正常，腎功能穩(wěn)定。緩解時間通常數(shù)年不等。
在濫用二醋嗎啡引起的臨床綜合征的各種腎損害中，由敗血癥引起的急性感染性小管間質(zhì)性腎炎和(或)由抗生素引起的急性藥物性小管間質(zhì)性腎炎的治療同腎小管間質(zhì)腎病。由于急性葡萄球菌感染后引起的腎小球腎炎，主要是抗感染和對癥支持治療，其少尿性急性腎功能衰竭常需要暫時透析治療。在由敗血癥和抗生素等因素同時引起急性腎功能衰竭的患者，少尿期常達4周左右。有細菌性心內(nèi)膜炎時，應大劑量使用對病原菌敏感的抗生素，療程依照細菌性心內(nèi)膜炎治療方案。萬古霉素常為必需，但須嚴格按照腎小球濾過率，依照計算公式計算劑量和間隔時間。例如急性腎功能衰竭時，一般每7天給藥1次，每次～2g，并于每次透析后補充0.5g。這類患者應使用進口萬古霉素(穩(wěn)可信)療效肯定而且是比較安全的。
對于慢性化膿性皮膚感染引起的腎臟淀粉樣變性，針對皮膚感染給予強有力的治療，可以使淀粉樣物沉積緩解甚至消除。
對有嚴重心瓣膜損害的患者應在強而有效抗生素應用下，采用外科手術(shù)治療，常可挽救部分患者生命。
(二)預后
本病患者在戒毒后蛋白尿可完全消失，腎功能會逐漸恢復正常。如繼續(xù)使用二醋嗎啡常發(fā)展至終末期腎功能衰竭。如并發(fā)FSGS則預后不佳。HAN如不治療和停止使用二醋嗎啡25%～40%的患者在10～15年后進展為終末期腎臟病，即使腎移植后也有20%～30%的患者在移植腎中仍可出現(xiàn)FSGS。
海洛因腎臟病吃什么好？
海洛因腎臟病的食療(以下資料僅供參考，詳細需咨詢醫(yī)生)
1、黃芪粥
生黃芪30—60克，粳米60克，陳皮末10克。先將黃芪煎湯去渣，然后入粳米煮成粥，粥成時加入陳皮末即可。
芡實30克，白果10克糯米30克。將白果去殼，與芡實、糯米共入鍋中加水熬煮成粥。
黑豆50克，瘦肉100克。先將豬肉于水中煮開，棄湯，再與黑豆共燉至爛，加適當高速味品，食肉飲湯。
鯽魚200克(去鱗及內(nèi)臟)，燈心草6克，大米50克，同熬成粥，去燈心草、食粥吃魚，本方具有利水和補充蛋白的作用。
枸杞子30克，核桃肉20克，粳米50克，同熬成粥。早晚食用。
6、黃芪紅茶
黃芪20克，紅茶1克，黃芪加水500克煎煮5分鐘，去渣取汁，加入紅茶。
7、玉米須茶
玉米須100克，苡仁30克，芥菜30克，冰糖適量，加入清水煎湯代茶。
海洛因腎臟病患者吃什么對身體好?
海洛因腎臟病患者吃什么對身體不好?
避免食用刺激性食物。
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