病理學/咽部腫瘤
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（一）良性腫瘤
咽部較常見的良性腫瘤有乳頭狀瘤、血管瘤、鼻咽纖維瘤、多形性腺瘤等。此外，亦可有神經鞘瘤、神經纖維瘤、淋巴管瘤、脂肪瘤、軟骨瘤等，但均較少見。
（二）惡性腫瘤
咽部的惡性腫瘤中鼻咽癌最為常見，而扁桃體癌、惡性淋巴瘤、橫紋肌肉瘤較少，平滑肌肉瘤、惡性黑色素瘤均屬罕見。
鼻 咽癌（nasopharyngeal carcinoma） 是鼻咽部上皮組織發生的惡性腫瘤。在我國，鼻咽癌居各種惡性腫瘤的第8位，在頭頸部的惡性腫瘤中鼻咽癌的發病率則居首位，是我國重點防治的十大腫瘤之一。 廣東、廣西、福建、湖南、四川、臺灣及香港等地鼻咽癌的發病率較高，男性患者為女性患者的2～3倍，發病年齡多在40～50歲間。臨床上，患者常有涕中 帶血、鼻塞、鼻衄、耳鳴、聽力減退、頭痛、頸淋巴結腫大及腦神經受損等癥狀。
【病因】
鼻 咽癌的病因尚未完全查明。可能與環境、遺傳、病毒等方面因素有關。經研究發現，有些化學物質，如多環芳烴類、亞硝胺類、微量元素鎳等與鼻咽癌有一定關系。 動物實驗還發現維生素A缺乏，性激素失調等可能提高鼻咽粘膜對化學致癌物質的敏感性。又據調查，有些鼻咽癌患者有家族聚集性和種族易感性。如有些患者的兄 弟、姊妹或父母也患或曾患鼻咽癌，還有的孿生兄弟相繼發病，提示鼻咽癌可能與遺傳因素有關。近年來，有大量研究表明，EB病毒與鼻咽癌有非常密切的關系。 90％左右的未分化鼻咽癌組織中可檢出EB病毒。癌細胞內存在EBV-DNA和核抗原（EBVA），患者血清中也可出現與EB病毒核抗原、早期抗原、膜抗 原和殼抗原相應的抗體。尤其是抗EB病毒殼抗原的IgA抗體（VCA-IgA）陽性率可高達97％，頗為特異而有診斷價值，可作為鼻咽癌早期診斷的參考。 EB病毒的存在與鼻咽癌的組織學類型和分化程度密切相關，在泡狀核細胞癌和低分化鱗狀細胞癌組織中EB病毒的檢出率極高，一部分鼻咽低分化腺癌也可發現 EB病毒。而且，VCA-IgA抗體水平隨病人存活時間延長而逐漸下降，當腫瘤復發或發生遠處轉移時又復上升，因而對患者治療后的隨訪監視和預后估計具有 較大的參考價值。
【病理變化】
鼻咽癌最多見于鼻咽頂部，其次是外側壁和咽隱窩，發生于前壁者最少。但原發癌灶在兩個部位（如頂部和側壁）同時發生的也不少見。
肉 眼觀：早期病例常表現為局部粘膜粗糙或稍隆起。有些原發癌可形成隆起于粘膜的小結節（圖9-1），腫瘤逐漸發展可表現為結節型、菜花型、粘膜下型、浸潤型 或潰瘍型（圖9-2）腫塊。據統計，結節型占41.4％，菜花型占17.5％，粘膜下型占15.1％，浸潤型占12.7％，潰瘍型占2％，分型不明者占 11.3％。
組織學類型：鼻咽癌多來自鼻咽粘膜柱狀上皮，主要是隱窩柱狀上皮，少數發生自鼻咽粘膜鱗狀上皮，由鼻咽部腺上皮發生者極少。鼻 咽癌組織結構復雜，以致分類意見不統一。一般按其分化程度分為高分化、低分化和未分化癌三大類。并按其組織學結構分為：①鱗狀細胞癌，②腺癌，③泡狀核細 胞癌和④未分化癌等四種基本類型。
圖9-1 鼻咽癌
箭頭示咽扁桃體右側小瘤結
圖9-2 鼻咽癌
（1）鱗狀細胞癌：高分化鱗狀細胞癌的癌巢細胞分層明顯，可見清晰的棘細胞及細胞內角化，有的還可見角化珠（圖9-3）。低分化鱗狀細胞癌的癌巢細胞分層多不明顯，癌細胞呈多角形、卵圓形、梭形或不規則形，胞漿豐富，境界清楚，少數細胞可見細胞間橋，但無角化現象。
圖9-3 鼻咽高分化鱗狀細胞癌
癌細胞分化成熟，有角化珠形成
（2）腺癌：高分化腺癌包括柱狀細胞腺癌（圖9-4）和腺泡狀腺癌。低分化腺癌癌細胞呈不規則條索狀或片狀排列，有時可見腺腔結構或圍成腺腔的傾向（圖9-5）。有的癌細胞胞漿內含有泡沫狀分泌空泡。
圖9-4 鼻咽柱狀細胞腺癌
癌瘤從表面柱狀上皮（左）發生，向深處浸潤生長，并呈腺管狀結構
圖9-5 鼻咽低分化腺癌
癌巢不規則，部分出現腺腔結構（箭頭），癌細胞稍小，核卵圓或圓形，可見核仁
（3） 泡狀核細胞癌：癌巢不規則，境界不甚明顯，癌細胞胞漿豐富，境界不清晰，往往呈合體狀聚集成堆。核大呈空泡狀，圓形或卵圓形，有1～2個肥大的核仁，核分 裂像并不多見（圖9-6）。癌細胞間常可見淋巴細胞浸潤。電鏡下，可觀察到緊挨淋巴細胞的癌細胞胞膜和胞質有破壞現象，這可能是淋巴細胞對癌細胞免疫攻擊 的結果。
圖9-6 鼻咽泡狀核細胞癌
癌細胞境界不清，呈合體狀，核大圓形，染色質少，呈空泡狀，含1～2個肥大的核仁，癌細胞間有淋巴細胞浸潤
（4）未分化癌：癌細胞小而泡漿少，呈圓形或梭形，核圓形或卵圓形、濃染，細胞呈彌漫浸潤，無明顯癌巢形成。有時，癌組織主由短梭形細胞組成，頗似燕麥細胞癌（圖9-7）。
圖9-7 鼻咽未分化癌
癌細胞呈短梭形，核卵圓，濃染，呈燕麥細胞型癌結構
在鼻咽癌的組織學類型中，低分化鱗狀細胞癌最為多見，其次為泡狀核細胞癌，未分化癌和低分化癌較少，而高分化鱗狀細胞癌和腺癌均極少見。
【擴展和轉移】
（1）直接蔓延：癌組織向上蔓延可破壞顱底骨，并可經破裂孔侵入顱內，使第Ⅱ～Ⅵ對腦神經受損。向外側擴展，可侵犯咽鼓管而進入中耳，引起耳癥狀。向前可侵犯鼻腔，甚至侵入眼眶。還可向后侵犯頸椎，甚至頸段脊髓。
（2） 淋巴道轉移：癌細胞常在早期就經淋巴道轉移，先到咽后淋巴結，而后至頸深淋巴結上群。患者在乳突尖下方或胸鎖乳突肌上段前緣出現無痛結節。頸淋巴結轉移開 始發生在同側，繼而發展為雙側。嗣后，頸側中、下群淋巴結相繼受累，并可互相融合形成巨大腫塊。還可壓迫第Ⅸ～Ⅻ對腦神經和頸交感神經引起相應癥狀。
（3）血道轉移：多見于肝、肺和骨，也可轉移至縱隔、硬腦膜、腎、腎上腺和胰等處。
【臨床病理聯系】
（1）鼻咽癌早期癥狀較復雜又往往不為患者重視，而且原發灶開始很小，不易發現，因而常被漏診或誤診。只有做好腫瘤普查工作，警惕出現吸涕帶血、耳鳴、鼻塞等癥狀，做細致的鼻咽部檢查，方能早期發現，早期診斷。
（2） 鼻咽粘膜淋巴管豐富，且其通透性很高，癌細胞常在早期就經淋巴道轉移，頸淋巴結的轉移率很高。常因同側頸深淋巴結上群發生轉移而在乳突尖下方或胸鎖乳突肌 上段前緣出現質硬的無痛結節。有60％以上的患者是以頸部腫塊作為首發癥狀而就醫，甚至有的病人頸淋巴結轉移已由病理確診多時，而臨床上仍未能查出鼻咽部 的原發癌灶。
（3）鼻咽癌組織因有迅速向深部浸潤生長的傾向而破壞鄰近組織，常侵犯顱底骨、咽鼓管、中耳、鼻腔及眼眶等處，還可侵入顱內，損害第Ⅱ～Ⅵ對腦神經，引起相應癥狀。
（4）鼻咽癌惡性程度較高，絕大多數為低分化鱗狀細胞癌，泡狀核細胞癌也頗常見，對放射治療有高度或中度敏感性，但較易復發，尤以低分化鱗狀細胞癌復發率較高。
（5）鼻咽癌組織的間質內炎性細胞反應情況與患者年齡、淋巴結轉移、預后和血清中VCA-IgA水平有一定的關系。
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