老年人慢性支氣管炎
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慢性支氣管炎(chronic bronchitis)是由于感染或非感染因素引起的氣管-支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。其病理特點是支氣管黏液腺增生、黏液分泌增加。臨床上表現(xiàn)為連續(xù)2年以上，每年持續(xù)3個月以上的咳嗽、咳痰或氣喘等癥狀。本病起病隱襲，早期癥狀輕微，多在冬季發(fā)作，春暖后緩解;后期癥狀加重并常年存在。病程遷延反復，常可并發(fā)肺氣腫和肺源性心臟病。
目錄 |
老年人慢性支氣管炎的病因
(一)發(fā)病原因
慢性支氣管炎的病因極為復雜，迄今尚不完全明了。近年來認為，有關因素如下：
1.吸煙 吸煙是慢性支氣管炎最主要的病因。吸煙者的慢性支氣管炎發(fā)病率比不吸煙者高4～5倍，并且發(fā)病率隨吸煙的年限及吸煙量的增加而升高。煙草的煙霧中含有多種有害成分，如焦油、尼古丁、一氧化碳、糠醛等。這些有害物質可以直接或間接損傷支氣管黏膜上皮，甚至引起鱗狀上皮化生;抑制或損害支氣管黏膜纖毛運動，使其倒伏、變短甚至脫落;刺激黏液腺增生，黏液過度分泌，分泌物稽留易繼發(fā)微生物感染;抑制肺巨噬細胞的吞噬功能;吸煙還可引起支氣管痙攣。
2.大氣污染 大氣中的有害氣體，如氧化氮、二氧化硫、氯等對支氣管黏膜有刺激和細胞毒性作用，可引起黏膜的炎癥;大氣中有害的有機和無機粉塵，如二氧化硅、煤粉、棉屑、蔗塵等也可以引起肺纖維組織增生，使肺清除功能受損，為病原微生物入侵創(chuàng)造條件。
3.感染 病原微生物的感染是慢性支氣管炎的另一個重要的發(fā)病和加重因素。
4.過敏因素 內原或外源性抗原可以引起遲發(fā)或速發(fā)型變態(tài)反應，使支氣管痙攣并導致組織損害和炎癥。尤其是對于喘息型慢性支氣管炎，過敏因素是一個重要的原因。
5.氣象因素 氣候變化，特別是寒冷、干燥、高熱都可以損害纖毛功能和呼吸道黏膜血液循環(huán)，使局部屏障功能下降而易繼發(fā)病原微生物的感染。
6.其他 自主神經功能失調也可能是本病的一個內因;維生素缺乏，尤其是維生素C、A的缺乏可以降低機體抵抗力而易患慢性支氣管炎;老年人性腺及腎上腺皮質功能衰退、喉頭反射遲鈍、呼吸道防御功能退化、單核-巨噬細胞系統(tǒng)功能衰退、營養(yǎng)不良等都可以使慢性支氣管炎發(fā)病率增加。
(二)發(fā)病機制
慢性支氣管炎的主要病理變化是氣管-支氣管黏膜的非特異性炎癥。由于炎癥的反復發(fā)作，引起上皮局灶性壞死和鱗狀上皮化生;纖毛上皮細胞不同程度的損害，纖毛變短、稀疏不齊或脫落;黏液腺增生，腺管擴張，漿液腺和混合腺相應減少，杯狀細胞明顯增生，Reid指數(腺體厚度/支氣管壁厚度)增加;支氣管壁炎性細胞浸潤、充血水腫、壞死和纖維增生;黏膜組織發(fā)生潰瘍和肉芽增生;重癥者還可見支氣管平滑肌肌層增厚和彈力纖維肌化，管腔狹窄，細支氣管塌陷，管腔內可見黏液栓;肺泡壁電鏡下還可見Ⅰ型細胞腫脹變厚，Ⅱ型細胞增生，毛細血管基底膜增厚、內皮細胞損傷、血栓形成、管腔閉塞，肺泡壁纖維組織彌漫增生，這些變化在合并肺氣腫和肺心病者尤為顯著。
老年人慢性支氣管炎的癥狀
老年慢性支氣管炎起病隱襲，大多起病于中青年，也有少數在老年期起病。患者多于寒冷季節(jié)發(fā)病，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，尤以晨起為著，痰呈白色黏液泡沫狀。隨著病情發(fā)展，后期終年咳嗽、咳痰不停，冬春加重。部分患者的發(fā)作以呼吸道急性感染為前驅，此時可能出現(xiàn)發(fā)熱、上呼吸道卡他癥狀等，繼而咳嗽、咳痰顯著加重，痰量增加，痰變黏稠或黃色膿性，少數還可見痰中帶血。喘息型慢性支氣管炎患者繼咳嗽、咳痰加重后常有哮喘樣發(fā)作。老年患者常合并有肺氣腫，往往氣短氣促明顯。
體征：本病早期多無體征。有時可聞呼吸音粗糙，肺底部干性或濕性啰音;喘息型發(fā)作時有廣泛的哮鳴音;阻塞型呼吸音低弱，呼氣時間延長。
X線征象：本病早期X線檢查多無異常，病程長者可見肺紋增加、粗亂，以兩下肺為著，有時可見“雙軌征”;合并感染時支氣管周圍有小片狀模糊影。
慢性支氣管炎的臨床表現(xiàn)和進程預后差異甚大。國內大多沿用1979年全國專業(yè)會議制訂的分期、分型法：①急性發(fā)作期：1周內病情突然加重，咳嗽、咳痰加劇，痰量增加，痰轉呈膿性或黏液-膿性，或伴有其他炎癥表現(xiàn);或1周內任何一種癥狀加重至重度;或重癥患者的癥狀明顯加劇者。②慢性遷延期：患者的咳、痰、喘等癥狀遷延不愈，或發(fā)作1個月以上仍未恢復到發(fā)作前水平。③臨床緩解期：經過治療或自然緩解，病情穩(wěn)定，各項癥狀明顯減輕或消失，維持時間達2月以上者。
本次會議將慢性支氣管炎分為單純型和喘息型2個類型。后來，國外許多學者將其分為3個類型：①單純型：該類病人沒有明顯的呼吸道氣流阻塞表現(xiàn)，也沒有明顯的氣道高反應性，病損主要存在于大氣道。患者主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，沒有呼吸困難、喘息、肺功能損害小、沒有低氧血癥和二氧化碳潴留。該型多見于成人男性。②喘息型：該類病人有持續(xù)氣流阻塞表現(xiàn)，又有明顯的氣道高反應性。在慢性咳嗽、咳痰的基礎上，同時伴有發(fā)作性支氣管痙攣、支氣管壁水腫、黏液分泌增加。該型多見于老年吸煙者。它的判別要點是24h最大呼氣峰流量(PEF)變異率≥15%，或支氣管舒張試驗陽性，或強化平喘治療陽性。③阻塞型：該類病人氣道有不可逆性狹窄。狹窄部位多在小氣道，其終末細支氣管慢性炎癥、纖維化、杯狀細胞增生、平滑肌肥厚等病理變化突出，肺功能呈進行性損害，常伴有低氧血癥和高碳酸血癥，易并發(fā)肺氣腫和肺心病。該型相對較少，卻預后嚴重。
關于慢性支氣管炎分型尚有爭議，不少學者認為所謂喘息型實質是慢性支氣管炎并發(fā)了哮喘，不是一種獨立的疾病，應將其稱之為COPD的重疊綜合征(COPD overlap syndrome);但一些學者認為，它在急性發(fā)作時與哮喘的治療重點不同，應以控制感染為主，還是應該作為獨立的類型保留。
老年人咳嗽、咳痰或伴有喘息反復發(fā)作，每年至少連續(xù)3個月，持續(xù)2年或以上，并排除心肺其他疾病所致者即可診斷。
老年人慢性支氣管炎的診斷
老年人慢性支氣管炎的檢查化驗
老年人慢性支氣管炎的鑒別診斷
1.肺結核 老年肺結核的毒性癥狀，如發(fā)熱、盜汗、體重減輕等不明顯，多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、心悸、氣短、乏力、厭食、消瘦、輕度水腫，X線胸片表現(xiàn)常不典型，易與慢性支氣管炎、肺氣腫混淆。近年來老年肺結核與COPD一樣，發(fā)病率都有逐年上升趨勢，它常與老年慢性支氣管炎并存，切不可因為老年慢性支氣管炎的存在而放松了對肺結核的警惕。可疑病例應進行X線、痰結核菌、結核菌素試驗、PCR檢查，以資鑒別。
2.肺癌 肺癌與慢性支氣管炎一樣多發(fā)于老年男性吸煙者，兩者經常并存，切不可因為老年慢性支氣管炎的存在而放松了對肺癌的警惕。凡有刺激性咳嗽，或痰中帶血并經抗感染治療1周仍不消失，或同一部位肺組織短期內多次發(fā)生炎癥，或發(fā)生肺不張者應高度警惕肺癌的可能，及時進行X線、CT、MRI、痰脫落細胞、纖維支氣管鏡檢查以明確診斷。
3.支氣管擴張 本病多數發(fā)生于兒童與青年人，有慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復咯血、杵狀指等，它與老年慢性支氣管炎一般不難以鑒別;部分病例可以因慢性支氣管炎反復發(fā)作在老年期發(fā)生支氣管擴張，其病理上多表現(xiàn)為狹窄后擴張，臨床上表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳多量膿痰，有時還可引起肺不張，支氣管碘油造影可資鑒別。
4.支氣管哮喘及心性哮喘 喘息型慢性支氣管炎有時需與支氣管哮喘及心性哮喘鑒別，鑒別要點(表1)。
老年人慢性支氣管炎的并發(fā)癥
1.肺氣腫 亦為老年慢性支氣管炎最常見的并發(fā)癥，阻塞型慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫合稱COPD。
2.肺源性心臟病 為老年慢性支氣管炎后期常見的并發(fā)癥(參閱《老年肺心病》)。
3.支氣管肺炎 老年慢性支氣管炎合并感染，炎癥蔓延至支氣管周圍肺組織。患者可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽加劇、痰量增加且呈膿性。體弱老年患者往往沒有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，僅僅表現(xiàn)為咳痰增加、氣短、氣急、心慌;肺底或雙下肺野散在濕性啰音。
4.支氣管擴張 部分老年慢性支氣管炎反復發(fā)作，以致管腔變形狹窄，狹窄遠端形成擴張。
老年人慢性支氣管炎的預防和治療方法
(一)治療
1.緩解期的治療 老年慢性支氣管炎緩解期的醫(yī)療管理目標是康復治療和防止發(fā)作。常用的預防治療措施有酪蛋白(核酪注射液)肌內或皮下注射，每周2次，每次～4ml;氣管炎菌苗皮下注射，每周1次，劑量從0.1ml開始，每次遞增0.1～0.2ml，直至0.5～1.0ml為維持量;凍干卡介苗肌內注射，每周2次，每次ml。它們一般在秋末冬初進行，可以有效地提高機體免疫力，減輕或防止發(fā)作。也可以根據中醫(yī)辨證施治的原則予以扶正固本治療，提高免疫功能。據報道，一些植物多糖制劑，如黃芪多糖、靈芝多糖、人參多糖有良好的調節(jié)免疫功能作用，服用方便，可以減少老年慢性支氣管炎的發(fā)作和改善癥狀。
2.急性發(fā)作期及慢性遷延期的治療 應以控制感染、祛痰為主，喘息型加用平喘藥和氧療。
(1)控制感染：
①發(fā)作初始，咽喉干澀、干咳少痰時，雖主要是由病毒引起，但對于老年患者亦應給予3～5天的廣譜抗生素，如復方阿莫西林片每次片，3～4次/d。干咳少痰伴低熱，或咳白色黏痰而痰檢未見細菌者，應考慮是由支原體、衣原體引起的下呼吸道感染，治療首選大環(huán)內酯類，如羅紅霉素片0.15g，2次/d。
②痰呈黃色說明中性粒細胞增加，痰量不多而咳嗽劇烈者應考慮軍團菌或支原體感染，治療首選大環(huán)內酯類，如羅紅霉素片0.15g，2次/d;痰量多者可能系細菌所致。
③痰呈膿性者基本可以肯定是細菌感染。老年慢性支氣管炎急性發(fā)作多數系院外感染，病原菌以肺炎球菌、流感嗜血桿菌、金黃葡萄球菌為多見，輕癥者可選用阿莫西林片、羅紅霉素片、環(huán)丙沙星膠囊、頭孢氨芐膠囊等，療程一般7～10天;中、重癥應以靜脈給藥為主，依據病情可選用青霉素800萬U靜脈點滴、復方氨芐西林3.0～4.5g靜脈點滴、喹諾酮類或二、三代頭孢類靜脈點滴;院內感染者則以革蘭陰性桿菌為多，治療上常選用喹諾酮類或第三代頭孢類靜脈點滴;嚴重感染應及早、聯(lián)合、足量給藥，療程一般10～14天。在試驗治療的同時應做痰菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以其結果修正治療方案。對長期臥床、合并有腦血管意外或癡呆的老年患者應警惕厭氧菌感染的可能。一些厭氧菌代謝會產生異戊酸而具特殊惡臭味，但也有許多厭氧菌代謝不產生異戊酸而沒有惡臭味的痰。因此，不能因為痰沒有惡臭味而忽視厭氧菌感染的存在，應及時進行痰厭氧培養(yǎng)或氣相色譜檢查以明確診斷。有厭氧菌感染者，治療可選用復方氨芐西林或頭孢西丁+替硝唑或克林霉素(氯林可霉素)。
④對體質虛弱或應用強效廣譜抗生素、皮質激素，病程遷延不愈者應高度警惕真菌感染，必要時可選用抗真菌藥如氟康唑片100mg，2次/d，療程至少2周。
(2)祛痰：常用的藥物有溴己新(沐痰舒，鹽酸溴環(huán)已胺醇)30mg，3次/d，口服;羧甲司坦(化痰片,羧甲基半胱氨酸)50mg，3次/d，口服;溴己新(必嗽平)16mg，3次/d，口服;甘草流浸膏(棕色合劑)20ml，3次/d口服等。痰黏稠難以咳出者可以采用超聲霧化吸入。老年體弱患者常咳嗽無力，除給予祛痰劑外應重視加強護理，如拍背、吸痰等。除劇烈刺激性咳嗽影響休息者外，不宜單獨使用鎮(zhèn)咳藥，以免痰液潴留和抑制呼吸，加重病情。
(3)平喘：喘息型發(fā)作在控制感染的同時應給予平喘藥。具體長期治療方案可參閱我國1997年修訂的《支氣管哮喘防治指南》：間歇發(fā)作或輕度持續(xù)發(fā)作——按需吸入短效β2受體激動藥，效果不佳時可選擇加用口服β2-受體激動藥控釋片，或茶堿控釋片;中度持續(xù)發(fā)作——按需吸入短效β2受體激動藥+口服茶堿控釋片，糖皮質激素吸入(200～600μg/d)，夜間哮喘可吸入長效β2-受體激動藥或加用抗膽堿能藥物;重度持續(xù)發(fā)作——規(guī)律吸入β2-受體激動藥和抗膽堿能藥，大劑量糖皮質激素吸入(>600μg/d)或口服。抗膽堿能藥可以同時舒張支氣管和減少黏液分泌，更適用于喘息型。
(二)預后
本病早期癥狀多輕微，病情進展緩慢，常不引起人們重視，任其發(fā)展下去容易成肺氣腫，甚至肺心病。有資料表明，發(fā)病5年內很少并發(fā)肺氣腫，5年以上可能并發(fā)肺氣腫，10年以上可能并發(fā)肺心病。老年患者的預后要比青壯年差。另一組資料表明老年患者的臨床治愈率為9.09%，非老年患者為24.4%;約1/4的老年患者病情比較穩(wěn)定，3/4的患者病情將逐年加重，其中31.82%發(fā)展為肺心病。3種類型中，單純型預后最好，喘息型居中，阻塞型最差。改善預后的主要措施是停止吸煙和合理氧療。
老年人慢性支氣管炎的護理
鑒于老年慢性支氣管炎是老年人最常見的疾病之一，它在全球的發(fā)病率都呈上升趨勢，嚴重影響了老人的健康，應充分重視它的預防。吸煙是慢性支氣管炎最重要的發(fā)病原因，被動吸煙也將明顯損害健康，所以應提倡停止吸煙。戒煙雖不能使老年慢性支氣管炎的吸煙患者完全康復，卻可以明顯延緩病程發(fā)展，使肺功能損害得到部分恢復。消除或改善大氣污染也是預防老年慢性支氣管炎的一個非常重要的措施。另外，合理的營養(yǎng)、體育鍛煉、增強體質、預防感冒也都有益于老年慢性支氣管炎的預防。
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