老年人支原體肺炎
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支原體肺炎是肺炎支原體所引起的急性呼吸道感染伴肺炎。肺炎支原體介于病毒和細(xì)菌之間，能在無細(xì)胞的培養(yǎng)基上生長，無細(xì)胞壁，含有RNA和DNA，經(jīng)代謝產(chǎn)生能量，常與細(xì)菌的L型相混淆，兩者的菌落相似。支原體為動(dòng)物多種疾病的致病體，目前已知人支原體有8種，只有肺炎支原體能引起呼吸道感染，它可發(fā)酵葡萄糖等，并能產(chǎn)生溶血素，可在24～48h內(nèi)完全溶解綿羊和豚鼠的紅細(xì)胞，依此可與其他支原體相鑒別。其他支原體可引起泌尿生殖系統(tǒng)感染，一般不侵犯呼吸道。肺炎支原體常引起上呼吸道感染而不伴有肺炎，也可引起無癥狀性感染。國內(nèi)外的報(bào)道均顯示近年來的支原體肺炎發(fā)病率有明顯增高趨勢(shì)。
目錄 |
老年人支原體肺炎的病因
(一)發(fā)病原因
肺炎支原體是兼性厭氧、能獨(dú)立生活的最小微生物，大小為200nm。無菌胞壁，可在無細(xì)胞的培養(yǎng)基上生長與分裂繁殖，含有RNA和DNA，經(jīng)代謝產(chǎn)生能量，對(duì)抗生素敏感。支原體為動(dòng)物多種疾病的致病體，目前已發(fā)現(xiàn)8種類型，其中只有肺炎支原體肯定對(duì)人致病，主要是呼吸系統(tǒng)疾病。在20%馬血清和酵母的瓊脂培養(yǎng)基上生長良好，初次培養(yǎng)于顯微鏡下可見典型的呈圓屋頂形桑葚狀菌落，多次傳代后轉(zhuǎn)呈煎蛋形狀。支原體發(fā)酵葡萄糖，具有血吸附(hemadsorption)作用，溶解豚鼠、羊的紅細(xì)胞，對(duì)亞甲藍(lán)、醋酸鉈、青霉素等具有抵抗力。最后尚須作血清鑒定。它由口、鼻分泌物經(jīng)空氣傳播，引起散發(fā)和小流行的呼吸道感染，主要冬季較多。呼吸道感染有咽炎和支氣管炎，少數(shù)累及肺。支原體肺炎約占非細(xì)菌性肺炎的1/3以上，或各種肺炎的10%。
(二)發(fā)病機(jī)制
支原體肺炎發(fā)病前2～3天直至病愈數(shù)周，皆可在呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)肺炎支原體。肺炎支原體侵入肺泡后，通常存在于纖毛上皮之間，不侵入肺泡內(nèi)，通過細(xì)胞膜上神經(jīng)氨酸受體位點(diǎn)，吸附于宿主呼吸道上皮細(xì)胞表面，通過產(chǎn)生過氧化物，抑制纖毛活動(dòng)與破壞上皮細(xì)胞，以及黏膜下細(xì)胞浸潤等變化。肺炎支原體所致的肺內(nèi)和肺外器官病變的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，有人認(rèn)為肺炎支原體的致病性可能與患者對(duì)病原體及其代謝產(chǎn)物的過敏反應(yīng)有關(guān)，是宿主對(duì)感染的一種超免疫反應(yīng)。肺外器官病變的發(fā)生可能與感染后引起免疫反應(yīng)、產(chǎn)生免疫復(fù)合物和自身抗體有關(guān)。但也有報(bào)道，肺炎支原體可通過淋巴和血流直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟，從而引起腦膜炎和心肌心包炎等。肺部病變呈片狀或融合性支氣管炎、間質(zhì)性肺炎、支氣管肺炎，肺泡內(nèi)可含少量滲出液并可發(fā)生灶性肺不張。肺泡壁和間隔常有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，并有黏膜充血、上皮細(xì)胞腫脹、胞質(zhì)空洞形成。胸膜可有纖維蛋白滲出性炎癥。中樞神經(jīng)受累者，可見腦膜炎，腦炎及脊髓炎病變。并發(fā)心臟疾患者可見心肌、心包炎癥。尸檢報(bào)告有多發(fā)性血管內(nèi)血栓形成后栓塞。
老年人支原體肺炎的癥狀
1.癥狀 本病起病緩，潛伏期一般為2～3周，約1/3病例無癥狀。初發(fā)癥狀類似上呼吸道感染癥狀，其中有些病例發(fā)生氣管、支氣管炎和肺炎，有的以耳鼓膜炎的形式出現(xiàn)，而以肺炎最重。在家庭流行中約1/3成員發(fā)展為肺炎，約1/2為氣管炎，10%僅為咽炎，常有畏寒、發(fā)熱，體溫多在38～39℃，伴有咳嗽、咽痛、頭痛、乏力，全身不適等，持久性陣發(fā)性劇咳是其突出表現(xiàn)，無痰或僅有少量黏液性痰，無咯血，但偶有痰中帶血者，胸骨后及兩季肋部疼痛，多持續(xù)數(shù)周，不伴氣急及呼吸困難;可有消化道癥狀，食欲不振，惡心，嘔吐，腹瀉等;少數(shù)患者可有游走性大關(guān)節(jié)痛，多形性紅斑，潰瘍性口腔炎，結(jié)膜炎和鼻竇炎。發(fā)熱可持續(xù)2～3周，熱度恢復(fù)正常后可遺有咳嗽達(dá)6周左右，伴有明顯乏力、倦怠，少數(shù)病例可出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，可累及任何器官，有時(shí)比肺炎本身更具嚴(yán)重性，在臨床上易被忽視和誤診。
2.體征 可見鼻塞、流涕、咽部充血，耳鼓膜充血、水腫，約15%為鼓膜炎，頸部淋巴結(jié)可腫大，可見多形性皮疹，少數(shù)病例有斑丘疹、紅斑或唇皰疹。可無胸部體征或僅有少許濕啰音，尤其是老年患者，體征尤為不典型。10%～15%病例發(fā)生少量胸腔積液或胸膜摩擦音。
肺炎支原體肺炎的臨床表現(xiàn)、胸部X線征象及實(shí)驗(yàn)室檢查均無明顯特征性，但其臨床癥狀輕，體征少與相對(duì)較重的胸部X線表現(xiàn)不相稱是其特點(diǎn)之一。如患者家庭學(xué)校有類似疾病發(fā)生或流行，病人有類似上呼吸道感染的癥狀起病，陣發(fā)性劇咳為突出表現(xiàn)，肺部有各種浸潤陰影而體征較少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，全身毒血癥狀較輕，青霉素及頭孢菌素治療無效者，有和此病患者接觸史，出現(xiàn)低熱、萎靡、無力、食欲減退者應(yīng)考慮此病。
老年人支原體肺炎的診斷
老年人支原體肺炎的檢查化驗(yàn)
急性期血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)正?；蜉p度升高，以淋巴細(xì)胞為主;偶有呈白血病樣反應(yīng)或白細(xì)胞減少癥。約2/3病例紅細(xì)胞沉降率增快(>40mm/h);尿化驗(yàn)檢查正?；蛴猩倭?a href="/w/%E8%9B%8B%E7%99%BD%E5%B0%BF" title="蛋白尿">蛋白尿;肝功能檢查也可有轉(zhuǎn)氨酶升高;胸腔積液呈漿液性或漿液血性，蛋白質(zhì)32～49g/L，在胞液中曾有分離出支原體者。
1.病原學(xué)檢查可做肺炎支原體分離培養(yǎng) 標(biāo)本來自咽部分泌物(喉拭子，咽洗出物)、痰支氣管肺泡灌洗液等，抗體出現(xiàn)后，培養(yǎng)仍可陽性。腦膜腦炎、心包炎及大泡性鼓膜炎者可分別采取腦脊液，心包積液或中耳分泌物培養(yǎng)，也可分離出支原體。病原學(xué)檢查可靠，特異性高，但費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，難于推廣應(yīng)用，無助于本病的早期診斷。
2.血清學(xué)檢查 是確診支原體感染的最常用方法，起病2周后，約2/3的患者冷凝集試驗(yàn)陽性，滴度效價(jià)大于1∶32，尤當(dāng)?shù)味戎鸩缴邥r(shí)更有診斷價(jià)值，此方法在臨床被沿用多年，由于冷凝集抗體(抗紅細(xì)胞Ⅰ抗原的IgM抗體)出現(xiàn)較早(發(fā)病第一周末)，陽性率較高(50%～75%)，下降也快(4周后迅速下降)，故在目前仍不失為一項(xiàng)簡便、快速、實(shí)用的較早期的診斷方法，但必須結(jié)合臨床及其他血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行判斷，如補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，間接血凝試驗(yàn)，間接熒光抗體測(cè)定，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)及生長抑制試驗(yàn)等，由于所有抗原是從肺炎支原體脂質(zhì)提取物中制備的，故具有特異性診斷價(jià)值，其中酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)最敏感，有利于判斷近期感染;間接熒光抗體測(cè)定IgG抗體出現(xiàn)晚，維持時(shí)間長，適用于進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查;間接血凝法IgM抗體出現(xiàn)早，消失快，較實(shí)用;生長抑制試驗(yàn)特異性強(qiáng)，但試驗(yàn)周期長，應(yīng)用紅霉素，阿奇霉素等有效藥物治療后影響結(jié)果的判斷;約半數(shù)患者對(duì)鏈球菌MG凝集試驗(yàn)陽性，凝集試驗(yàn)為診斷肺炎支原體感染的傳統(tǒng)方法，但其敏感性與特異性均不理想;補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)不如其他血清學(xué)檢查敏感及特異，但因方法簡便而被普遍應(yīng)用。
3.抗原檢測(cè) 用于早期診斷，常用方法有：固相酶免疫測(cè)驗(yàn)技術(shù)Elisa法、多克隆抗體間斷免疫熒光測(cè)定、單克隆抗體免疫印跡法、核酸雜交技術(shù)和聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)等，可直接從患者鼻咽分泌物或痰標(biāo)本中檢測(cè)肺炎支原體抗原而確立診斷，此法快速簡便，符合臨床要求，但其敏感性、特異性和穩(wěn)定性有待進(jìn)一步提高。核酸雜交技術(shù)已制成試劑盒，具有高效、特異而敏感等優(yōu)點(diǎn)，易于推廣。
目前應(yīng)用免疫熒光方法做痰、咽分泌物涂片可直接鏡下觀察查支原體，方法簡便、快速，1～2h可做出診斷，已廣泛由于臨床。
胸部X線表現(xiàn)：支原體肺炎的基本病理表現(xiàn)為支氣管和細(xì)支氣管炎及間質(zhì)性肺炎。胸片表現(xiàn)呈多樣化，無特征性，可有肺紋理增強(qiáng)及沿紋理分布的多發(fā)不規(guī)則、密度較低、均勻斑片狀影，半數(shù)以上呈多葉分布;近半數(shù)兩側(cè)被侵犯，大多數(shù)病例有下葉受累;病變可孤立地局限在周圍部位，但大多從肺門向肺野伸展且逐漸變淺的扇形陰影;肺部常見一處或多部位的斑點(diǎn)狀。病灶吸收較慢，長者可達(dá)4周以上，約1/3患者可出現(xiàn)單側(cè)性短暫的胸腔積液。
老年人支原體肺炎的鑒別診斷
本病應(yīng)與病毒性肺炎、軍團(tuán)菌肺炎等鑒別。周圍血嗜酸粒細(xì)胞略正常，可與嗜酸粒細(xì)胞增多癥相鑒別。
老年人支原體肺炎的并發(fā)癥
肺外并發(fā)癥主要為：①神經(jīng)系統(tǒng)：中樞性及外周性神經(jīng)病變，可在感染后4周出現(xiàn)。表現(xiàn)為無菌性腦膜炎(常較短暫)、腦膜腦炎、多發(fā)性神經(jīng)炎，嚴(yán)重者可有橫斷性脊髓炎、癲癇發(fā)作甚至精神失常，但很少引起死亡。②血液系統(tǒng)：發(fā)生于起病2～3周以后，主要為自身免疫性溶血性貧血、血小板減少性紫癜、彌漫性血管內(nèi)凝血等。③心血管系統(tǒng)：輕者僅表現(xiàn)為心電圖異常，重者可發(fā)生心包積液、心功能不全及心律失常等。④運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：發(fā)病2周內(nèi)可發(fā)生特異性肌痛和關(guān)節(jié)痛，以大中關(guān)節(jié)為主，有多關(guān)節(jié)、游走性、緩解慢的特點(diǎn)，可見多形性紅斑。⑤其他：胃腸道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉等;潰瘍性口腔炎;結(jié)膜炎和鼻竇炎。對(duì)于老年患者來說可有各種不同的非典型表現(xiàn)，發(fā)熱一般為低熱，高熱、寒戰(zhàn)少見，相當(dāng)部分病例體溫不高，癥狀主要表現(xiàn)為萎靡無力、意識(shí)障礙和食欲不振，常伴有電解質(zhì)紊亂，尤其是飲食不佳者，常見低鉀、低鈉血癥。
老年人支原體肺炎的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.常規(guī)治療 確診為肺炎支原體肺炎后首選治療藥物是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。過去多靜脈滴注紅霉素治療，但由于此藥對(duì)胃腸道的刺激，以及易造成輸注部位的靜脈炎，目前臨床已很少應(yīng)用?，F(xiàn)在多應(yīng)用新一代的大環(huán)內(nèi)酯類藥物，具有組織濃度高半衰期長、抗菌作用更強(qiáng)、胃腸道反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，如羅紅霉素150mg，2次/d，口服;克拉霉素250mg，2次/d，口服;阿奇霉素250mg，2次/d，口服，或500mg，1次/d，靜滴。療程相對(duì)要長，以10～14天為宜;嚴(yán)重病例可加大藥物劑量，延長病程至21天。一般治療效果良好，偶有復(fù)發(fā)者，再次用藥治療仍有效。對(duì)劇烈咳嗽者，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳劑。如繼發(fā)其他細(xì)菌感染，應(yīng)根據(jù)病原學(xué)檢查，選擇針對(duì)性的抗生素治療。有些病例疑為肺炎支原體肺炎，而又難與軍團(tuán)菌肺炎或肺炎鏈球菌肺炎鑒別時(shí)，應(yīng)首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌與治療。
2.擇優(yōu)方案 5%葡萄糖250ml+阿奇霉素0.5g，1次/d，靜滴，療程1～2周?；虬⑵婷顾?希舒美)0.2g，1次/d，口服，連用3天。
3.康復(fù)治療 老年患者特別是合并有其他心、腦血管疾病及其他基礎(chǔ)疾病的，如COPD、冠心病、腦血管病、糖尿病等，應(yīng)在治療本病的同時(shí)，注意其他合并癥的出現(xiàn)，如心衰、心律失常，呼吸衰竭、水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等，應(yīng)拍背促進(jìn)排痰，對(duì)于痰液黏稠者，可給予化痰藥物及超聲霧化吸入。對(duì)反應(yīng)遲鈍或意識(shí)不清者可用導(dǎo)管吸痰。注意補(bǔ)液及補(bǔ)充電解質(zhì)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，也可給予增強(qiáng)免疫力的藥物，如胸腺素等靜點(diǎn)。治療中注意觀察藥物的不良反應(yīng)，還應(yīng)注意與應(yīng)用抗生素相關(guān)的腹瀉、結(jié)腸炎等，藥物的相互作用，例如大環(huán)內(nèi)酯類藥物與氨茶堿類藥物合用須注意藥物濃度監(jiān)測(cè)。
(二)預(yù)后
老年人病情變化多端，治療不及時(shí)可危及生命。
老年人支原體肺炎的護(hù)理
隨著老齡化，人體的生理結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生變化，老年人傾向于易患肺炎及導(dǎo)致死亡，這些改變包括咳嗽反射減低，脊柱彎曲后突等，再加上另外一些諸如嚴(yán)重的低血氧、肺水腫、酸中毒、氮質(zhì)血癥都增加了并發(fā)肺炎的易感性。老年機(jī)體防御機(jī)能的改變包括肺組織黏液分泌增多，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，多形核白細(xì)胞吞噬活力降低以及與增齡相關(guān)的T細(xì)胞功能的顯著缺乏，這些都為微生物的入侵創(chuàng)造了可乘之機(jī)。近年來老年肺炎支原體感染有逐漸上升趨勢(shì)，對(duì)具備上述危險(xiǎn)因素的老年人特別是患有慢性心、肺、肝、腎等疾病的老年患者以及長期應(yīng)用激素、免疫抑制劑，腫瘤晚期，糖尿病患者進(jìn)行健康宣教，避免與肺炎患者接觸，可以減少被感染的機(jī)會(huì)。在肺炎支原體肺炎流行期間，要保持室內(nèi)空氣流通，定時(shí)煮沸食醋進(jìn)行房間空氣消毒，少去公共場(chǎng)所，堅(jiān)持鍛煉身體，提高免疫力，并注意肺炎發(fā)病的季節(jié)變化，特別是老年COPD患者更是如此。一旦懷疑自己患了支原體肺炎，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院做進(jìn)一步檢查，以早確診。
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