老年人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是以對稱性，進(jìn)行性及侵蝕性的多關(guān)節(jié)炎，主要累及手足小關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和功能障礙，病情遷延反復(fù)。是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為特征的慢性全身性自身免疫性疾病。主要的病理變化為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥，血管翳形成，軟骨和軟骨下骨破壞，最終造成關(guān)節(jié)畸形和強(qiáng)直，功能喪失。遺傳、感染、隨機(jī)因素、性激素、環(huán)境因素 自身心理因素，中醫(yī)的正虛、邪侵、痰淤，都可能因起本病。
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老年人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因
1.遺傳因素 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，家系以及同卵雙生子和非同卵雙生子的研究結(jié)果，支持遺傳因素在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病中起重要作用這一結(jié)論。RA 同其他風(fēng)濕病一樣，在遺傳學(xué)方面有著自己的特點(diǎn)。RA 發(fā)病的家族聚集性相對較低(表1)。 其次,有多個不同基因參與RA 發(fā)病，但沒有一個特定的基因是發(fā)病所必需或是可單獨(dú)致病的，它們各自起小部分作用，使疾病發(fā)生的概率略有增加，這就是遺傳的低外顯或不完全外顯。第三，遺傳因素不僅決定了疾病的易感性，而且與疾病發(fā)展的嚴(yán)重程度和臨床表現(xiàn)相關(guān)，這為我們提供了預(yù)測疾病發(fā)展的遺傳標(biāo)記物。近年來全基因組掃描和候選基因的方法使人們對RA 基因的遺傳特性有了更深入的認(rèn)識。 (1) 與HLA 相關(guān)的等位基因： 人類主要組織相容性抗原(majorhistocompatibility complex，MHC)擁有多態(tài)基因位點(diǎn)，繼承了表達(dá)于MHC 基因位點(diǎn)上某一特定基因的人易患RA，這種特定基因被稱為與疾病相關(guān)的等位基因。 (2)非HLA 相關(guān)的致病基因：近來，人們把研究的重點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)移至有關(guān)非HLA基因上(表4)，因?yàn)樵絹碓蕉嗟难芯堪l(fā)現(xiàn)它在RA 的發(fā)病中有著不可忽視的作用。 目前用微衛(wèi)星標(biāo)記物(microsatellite marker)和單核苷酸多態(tài)性(singlenucleotide polymorphism)進(jìn)行基因組廣泛連鎖(genome-wide linkage)分析，分析與疾病相關(guān)的復(fù)雜的基因。英國、日本、美國和歐洲多個國家應(yīng)用這項(xiàng)遺傳學(xué)技術(shù)在全球范圍內(nèi)對RA 易感人群進(jìn)行檢測，對至少有兩個同胞患有RA 的家族進(jìn)行研究，結(jié)果肯定了HLA 與RA 之間的連鎖關(guān)系。同時發(fā)現(xiàn)位于染色體1、3、4、5、6、12、16、17 和18 的非HLA 基因位點(diǎn)與RA 有關(guān)。雖然HLA 的等位基因RA 發(fā)病中起著重要的作用，但是非HLA 基因的作用也不能忽視。
2.感染因素：自從30 年前發(fā)現(xiàn)溶血性鏈球菌感染導(dǎo)致風(fēng)濕熱以來，人們試圖用各種理論和實(shí)驗(yàn)證實(shí)感染是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎觸發(fā)的主要因素。許多微生物被認(rèn)為是誘發(fā)慢性滑膜炎的病原體，包括多種細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒(如巨細(xì)胞病毒、微小病毒B19、EB 病毒等)。長期以來，感染因素一直被懷疑為引起RA的直接因素。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是PCR 的應(yīng)用，為尋找感染源提供了更先進(jìn)的手段。但遺憾的是，不管是應(yīng)用分離的方法，還是使用電子顯微鏡，或是現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)，仍然未找到一個具體的感染因子。
3. 隨機(jī)因素 隨著對RA 認(rèn)識的深入，人們越來越意識到隨機(jī)因素(stochastic factors)對RA 發(fā)病的作用，而且將它擺在一個比較重要的位置。不過隨機(jī)因素的作用很難通過試驗(yàn)重復(fù)得到。這些因素主要從以下3 個方面體現(xiàn)它們在RA 發(fā)病中的作用，包括體細(xì)胞遺傳突變、后生效應(yīng)(epigenetic effects)和與生理過程相關(guān)的隨機(jī)變化。
4.性激素 1938 年學(xué)者Hench 觀察到妊娠和黃疸可以減輕RA 的癥狀，因此他大膽地提出腎上腺功能不全可以導(dǎo)致RA 的發(fā)生。正是這些有重要意義的觀察促使后人發(fā)現(xiàn)了皮質(zhì)類固醇，它是腎上腺皮質(zhì)的主要產(chǎn)物，并且在很長一段時間內(nèi)作為一種治療RA 具有奇效的藥物。不過，雖然皮質(zhì)類固醇并不能治愈RA，但是人們對于激素的異常分泌在RA 發(fā)生和發(fā)展過程中的影響仍做著不懈的研究。半個多世紀(jì)以來，對皮質(zhì)類固醇、雌激素、孕激素、泌乳素、睪酮、脫氫表雄酮(DHEA)、促腎上腺皮質(zhì)激素和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素等激素在RA 臨床的研究發(fā)現(xiàn)，RA 病人性腺和交感神經(jīng)腎上腺激素介體的產(chǎn)生和作用異常，說明它們對RA 的發(fā)生、發(fā)展有重要的作用(表5)。 同其他自身免疫病一樣，RA 在女性患者中多見，女性和男性的發(fā)病率之比為2～4∶1。這個比值雖然不如其他某些自身免疫病高，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡為9～13∶1，橋本甲狀腺炎為25～50∶1 等，但是仍能反映出性激素在免疫反應(yīng)中有一定的作用。
5.環(huán)境因素 大量的臨床實(shí)踐證實(shí)，較長期居住潮濕的房屋或長期在潮濕環(huán)境中作業(yè)者，本病的發(fā)生率明顯升高，高寒地區(qū)其發(fā)生率明顯高于平原溫暖地區(qū)，說明本病發(fā)生與寒冷及潮濕有關(guān)。
6.自身心理因素國內(nèi)外大量臨床資料顯示，情緒受刺激或長期心理受壓抑者，本病的發(fā)病率高于正常人，而且已患病者受精神刺激后容易發(fā)作，均說明本病與自身心理因素有關(guān)。
7.中醫(yī)病因病機(jī) 先天稟賦不足，正氣虧虛，感受風(fēng)寒濕熱之邪，痹阻于肌肉、骨節(jié)、經(jīng)絡(luò)之間，使氣血運(yùn)行不暢，痹久累及肝腎，傷及筋骨而導(dǎo)致本病。才能及早發(fā)現(xiàn)RA，及早治療，控制疾病進(jìn)展。
老年人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀
1.診斷標(biāo)準(zhǔn)及其應(yīng)用 美國風(fēng)濕病協(xié)會于1956 年開始制訂類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)，并于1958 年修改完成。該標(biāo)準(zhǔn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷和治療提供了客觀標(biāo)準(zhǔn)。隨著人們對本病的認(rèn)識不斷深入，加之新的檢查手段不斷出現(xiàn)，許多原本歸于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疾病逐漸獨(dú)立出來。
(1)經(jīng)典方法：美國風(fēng)濕病協(xié)會于1987 年修改了分類標(biāo)準(zhǔn)，修改后的診斷標(biāo)準(zhǔn)也是目前在我國廣泛應(yīng)用的RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)，其內(nèi)容包括7 條： ①晨僵：關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍晨僵，每天持續(xù)至少1h，持續(xù)至少6 周。
②3 個或3 個以上關(guān)節(jié)炎：14 個關(guān)節(jié)區(qū)中至少有3 個同時出現(xiàn)腫脹或積液(不是單純的骨質(zhì)增生)持續(xù)至少6 周。這14 個關(guān)節(jié)區(qū)是：雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝.跖趾關(guān)節(jié)。
③手部關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎：腕、掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)至少1 處腫脹，持續(xù)至少6 周。 ④對稱性關(guān)節(jié)炎：身體雙側(cè)相同關(guān)節(jié)區(qū)同時受累(近端指間關(guān)節(jié)/掌指關(guān)節(jié)/跖趾關(guān)節(jié)區(qū)受累時可不是完全對稱)。
⑤類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：關(guān)節(jié)伸側(cè)、關(guān)節(jié)周圍或骨突出部位的皮下結(jié)節(jié)。
⑥類風(fēng)濕因子：陽性。
⑦影像學(xué)改變：手及腕部前后位攝片有骨質(zhì)侵蝕或骨質(zhì)疏松。符合以上7 項(xiàng)中的4 項(xiàng)者便可診斷為RA。
2.“樹”形分類方法 除了以上經(jīng)典的分類方法以外，還有一種“樹”形分類方法。
3.早期診斷 早期診斷是早期治療的基礎(chǔ)，然而，目前尚無令人滿意的早期診斷的指標(biāo)。臨床工作中只有善于綜合各方面的材料，應(yīng)用各種實(shí)驗(yàn)室檢查，才能及早發(fā)現(xiàn)RA，及早治療，控制疾病進(jìn)展。
老年人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷
老年人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的檢查化驗(yàn)
①輕度至中度貧血；②血清球蛋白增多，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均增高;③類風(fēng)濕因子80%陽性，抗類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎協(xié)同核抗原抗體(抗RANA抗體)的陽性率達(dá)93%￣95%。抗核抗體10%￣20%陽性。
二、X線檢查，早期或活動期關(guān)節(jié)軟組織腫脹或伴有關(guān)節(jié)腔積液，以后出現(xiàn)關(guān)節(jié)部位骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙減少和骨質(zhì)的侵蝕。晚期可出現(xiàn)半脫位、脫位，關(guān)節(jié)畸形形成骨性強(qiáng)直。
老年人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷
本病尚須與下列疾病相鑒別：
(一)增生性骨關(guān)節(jié)炎 發(fā)病年齡多在40歲以上，無全身疾病。關(guān)節(jié)局部無紅腫現(xiàn)象，受損關(guān)節(jié)以負(fù)重的膝、脊柱等較常見，無游走現(xiàn)象，肌肉萎縮和關(guān)節(jié)畸形邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，血沉正常，RF陰性。
(二)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 本病尤易與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎起病時相混淆，下列各點(diǎn)可資鑒別：①起病一般急驟，有咽痛、發(fā)熱和白細(xì)胞增高;②以四肢大關(guān)節(jié)受累多見，為游走性關(guān)節(jié)腫痛，關(guān)節(jié)癥狀消失后無永久性損害;③常同時發(fā)生心臟炎;④血清抗鏈球菌溶血素“O”、抗鏈球菌激酶及抗透明質(zhì)酸酶均為陽性，而RF陰性;⑤水楊酸制劑療效常迅速而顯著。
(三)結(jié)核性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎限于單關(guān)節(jié)或少數(shù)關(guān)節(jié)時應(yīng)與本病鑒別。本病可伴有其他部位結(jié)核病變，如脊椎結(jié)核常有椎旁膿腫，二個以上關(guān)節(jié)同時發(fā)病者較少見。X線檢查早期不易區(qū)別，若有骨質(zhì)局限性破壞或有椎旁膿腫陰影，有助診斷。關(guān)節(jié)腔滲液作結(jié)核菌培養(yǎng)常陽性。抗結(jié)核治療有效。
(四)強(qiáng)直性脊柱炎 本病以前認(rèn)為屬類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一種類型，但是，本病始于低髂關(guān)節(jié)，非四肢小關(guān)節(jié);關(guān)節(jié)滑膜炎不明顯而鈣化骨化明顯;類風(fēng)濕因子檢查陰性，并不出現(xiàn)皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié);阿司匹林等對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎無效的藥物治療本病能奏效。
(五)其它結(jié)締組織疾病(兼有多發(fā)性關(guān)節(jié)炎者)
1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡與早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不易區(qū)別，前者多發(fā)生于青年女性，也可發(fā)生近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)滑膜炎，但關(guān)節(jié)癥狀不重，一般無軟骨和骨質(zhì)破壞，全身癥狀明顯，有多臟器損害。典型者面部出現(xiàn)蝶形或盤狀紅斑。狼瘡細(xì)胞、抗ds-DNA抗體、Sm抗體、狼瘡帶試驗(yàn)陽性均有助予診斷。
2.硬皮病，好發(fā)于20～50歲女性，早期水腫階段表現(xiàn)的對稱性手僵硬、指、膝關(guān)節(jié)疼痛以及關(guān)節(jié)滑膜炎引起的周圍軟組織腫脹，易與RA混淆。本病早期為自限性，往往數(shù)周后突然腫脹消失，出現(xiàn)雷諾氏現(xiàn)象，有利本病診斷。硬化萎縮期表現(xiàn)皮膚硬化，呈“苦笑狀”面容則易鑒別。
3.混合結(jié)締組織病臨床癥狀與RA相似，但有高滴定度顆粒型熒光抗核抗體、高滴度抗可溶性核糖核蛋白(RNP)抗體陽性，而Sm抗體陰性。
4.皮肌炎的肌肉疼痛和水腫并不限于關(guān)節(jié)附近，心、腎病變也多見，而關(guān)節(jié)病損則少見。ANA(+)，抗PM-1抗體，抗Jo-1抗體陽性。
老年人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的并發(fā)癥
1.惡性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(MRA) 指動脈炎可引起梗死性病變、雷諾現(xiàn)象，進(jìn)一步發(fā)展可引起指尖壞死、脫落。病情嚴(yán)重者可發(fā)生與結(jié)節(jié)性多動脈炎難以區(qū)分的全身壞死性動脈炎，其預(yù)后不好。
2.本病侵犯心臟可引起心包炎、心肌炎、心瓣膜炎。也有的由于類風(fēng)濕結(jié)節(jié)引起心臟傳導(dǎo)障礙(尤其是束支傳導(dǎo)阻滯)。個別病例可出現(xiàn)縮窄性心包炎。
3. 病情嚴(yán)重者嗜酸粒細(xì)胞升高。部分病人可合并腎臟損害，多數(shù)出現(xiàn)藥物性消化道黏膜病變。脊髓病變多繼發(fā)于頸椎滑膜關(guān)節(jié)病，有時可繼發(fā)于神經(jīng)炎性肌萎縮。類風(fēng)濕性胸腔滲出液可并發(fā)胸膜炎。若病變發(fā)展，結(jié)節(jié)可融合成空洞，有時可引起氣胸或慢性支氣管胸膜瘺。
4.少數(shù)無痛性結(jié)節(jié)病變潰破后引起眼球穿孔。也有的合并虹膜炎、脈絡(luò)膜炎、干性角膜結(jié)膜炎。
老年人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的預(yù)防和治療方法
老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與一般的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療并無不同，但還是有其特點(diǎn)：一般老年人喜靜不喜動，患病后更是如此，應(yīng)鼓勵他們每日堅(jiān)持適當(dāng)活動，有困難者，家屬應(yīng)給予適當(dāng)幫助;要改變該病的不良結(jié)局，除早期確診外，應(yīng)立即進(jìn)行正確治療，應(yīng)用既能迅速改善癥狀又能長期控制病程進(jìn)展的聯(lián)合藥物治療;老年人藥物副作用的發(fā)生率約為年輕人的7倍，加上老年人常常同時患高血壓、冠心病、糖尿病等幾種疾病，在選擇藥物時應(yīng)慎重，在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中常用的非甾體類抗炎藥，容易影響胃腸道及腎臟，老年人的胃腸道功能本身較差，腎功能有不同程度減退，因此應(yīng)選用對胃腸道及腎臟影響較少的藥物，應(yīng)用劑量宜小，在使用中應(yīng)密切觀察，一旦出現(xiàn)異常，應(yīng)減量或停用。其他藥物應(yīng)用時也應(yīng)加以注意。
老年人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的護(hù)理
適宜的膳食調(diào)補(bǔ)，對本病的治療有益，具體調(diào)補(bǔ)又應(yīng)結(jié)合患者的形質(zhì)及痹邪的偏盛予以實(shí)施。一般來說，形瘦相火偏旺者，宜食清涼之品如蓮子心、百合等;形胖氣虛多痰者，宜食薏苡仁、山藥、扁豆等;風(fēng)邪偏盛者，宜食豆豉、薺菜;寒邪偏盛者宜以茴香、桂枝、花椒佐菜;濕邪偏盛者，宜食薏苡仁、赤小豆、炒白扁豆;熱邪偏盛者宜食馬蘭頭、通心草煨鴨、青菜、水果等。
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