老年人腹主動脈瘤
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腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm)為老年性疾病之一，常發生于男性，發病年齡多在60歲以上。該病絕大多數在動脈硬化基礎上發生，為威脅老年人生命的疾病之一，診療上應強調早期發現，早期治療，并應長期隨診。
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老年人腹主動脈瘤的病因
(一)發病原因
老年患者腹主動脈瘤發生的原因絕大多數來自動脈粥樣硬化，約占95%。其他原因很少見，包括創傷、感染、動脈中層退行性變、先天性、非感染性主動脈炎及梅毒等。其中95%的腹主動脈瘤位于腎動脈水平以下，因而有利于手術治療。
(二)發病機制
腹主動脈瘤多在動脈硬化基礎上發生，這是由于動脈硬化的退行性變引起動脈中層彈力纖維變性，造成動脈壁薄弱、張力減退。在動脈血壓的持續作用下，動脈壁局部發生擴張和膨大，當其擴張及膨大直徑超過3cm以上就可稱之為動脈瘤。此外，先天性動脈壁薄弱、動脈中層肌纖維和彈力纖維發育不良，不能承受動脈壓力;以及因炎癥性疾病，如梅毒、結核或多發性動脈炎等引起動脈壁的滋養血管栓塞，使動脈壁發生退行性變，均可導致動脈的擴張及膨大。動脈瘤的病變主要發生在動脈內膜和中層，是全層的擴張膨大，但在渦流的作用下，也可使內膜和中層破裂為夾層動脈瘤。此時動脈瘤會迅速增大，出現臨床癥狀或原有癥狀加重，這是動脈瘤破裂的前兆，需緊急處理。
動脈瘤的管腔較正常動脈的管腔增大，血液從正常的動脈管腔奔流至管腔擴大的動脈瘤腔時，產生渦流，此時在動脈瘤體部可捫及震顫并可聞及血管雜音。瘤體長期持續受動脈壓的影響，必然逐漸增大。又因瘤壁厚薄不均，總有一天瘤體會在血流的不斷沖擊下發生破裂，而導致動脈的瘤體破裂大出血。其病情進展迅速，常常導致患者死亡。
另外，由于動脈瘤內膜粗糙及渦流形成和血流相對緩慢，容易引起血栓形成，血栓機化后附于血管壁，稱為附壁血栓，有自我保護作用。血栓脫落后，可引起急性動脈栓塞，也可使瘤體遠端栓塞，亦可繼發感染，促使動脈瘤破裂。
老年人腹主動脈瘤的癥狀
多數腹主動脈瘤患者無任何癥狀，多在做常規體格檢查時發現，稱為安靜型腹主動脈瘤。隨著定期身體檢查的開展，發現這種類型的動脈瘤也逐漸增多。在有癥狀的病人中，常見的癥狀為腹部搏動性包塊。其次是臍周或上腹部鈍痛，或僅感腹部不適。當動脈瘤侵犯腰椎時，可有腰骶部疼痛。有時動脈瘤增大，甚至 可 穿入十二指腸或空腸，從而產生消化道出血的表現。另外，瘤體增大，可產生一些壓迫癥狀，如壓迫膽總管出現黃疸;壓迫十二指腸引起腸梗阻;壓迫輸尿管引起腎絞痛或血尿;壓迫膀胱時，可能有尿頻、尿流呈波動狀等。
體檢時，在臍周或中上腹部可捫及有膨脹性搏動的腫塊，瘤體直徑4～20cm不等。疾病早期瘤體表面沒有壓痛，當增大到一定程度時，可有不同程度的壓痛;并可聞及收縮期雜音。有的患者可有下肢缺血癥，如下肢血壓下降，脛后動脈和足背動脈搏動減弱或消失等。瘤體壓迫髂靜脈時，可引起下肢腫脹，壓迫精索靜脈引起精索靜脈曲張。
老年患者伴有動脈粥樣硬化者，如果出現腹部不適并且腹部出現搏動性包塊應高度懷疑腹主動脈瘤，需做輔助檢查，以作出早期診斷。
老年人腹主動脈瘤的診斷
老年人腹主動脈瘤的檢查化驗
1.腹部X線平片檢查 有時可見動脈瘤壁的橢圓形鈣化影，即“蛋殼征”，對診斷有一定的幫助。
2.超聲波檢查 B型超聲檢查可以了解下列問題：①有無腹主動脈瘤;②動脈瘤的大小;③動脈瘤腔內有無血栓形成，血栓的部位、大小、范圍及動脈瘤腔內通道口徑大小;④動脈瘤搏動的幅度。
3.電子計算機斷層技術(CT) 一般來講，CT與B超相比無更多的優越性，但其對腎上腹主動脈、胸腹主動脈瘤以及累及髂總動脈的腹主動脈瘤在診斷及測量上有明顯的優越性，CT的橫切面圖像，可以較全面了解瘤體與臟器的關系。
4.磁共振檢查(MRI) 無需造影劑，能清晰顯示主動脈瘤的形態及構造，除橫斷面以外，還可以得到矢狀面的圖像，對診斷夾層動脈瘤極有幫助，但費用較昂貴。
5.超聲多普勒血流檢查 主要檢查四肢及頸動脈的血流情況，以了解有無周圍動脈硬化閉塞癥的存在，尤其是下肢血流的檢查更為重要，對手術方案的確定，血管重建術式的選擇等都有幫助。
6.腹主動脈造影 是最可靠、最準確的方法，可同時了解病變范圍和所累及的動脈，對制定手術方案及準備適合的人造血管均有指導意義。但是否將其作為常規檢查一直有爭論，因一旦瘤腔內有附壁血栓時，腹主動脈造影不能反應瘤體的實際大小及全貌，以及造影劑的高壓注射偶爾導致動脈瘤破裂。因此，可選擇性應用該法，不必常規使用。造影時，最好選擇經腋動脈入路，將導管置于動脈瘤的上端，以免因插管損傷動脈瘤，也可避免血栓脫落引起動脈栓塞。
老年人腹主動脈瘤的鑒別診斷
動脈瘤應注意與腹膜后腫塊和胰腺腫瘤相鑒別，后兩者有傳導性搏動感，但沒有膨脹感，腹主動脈瘤有特殊的膨脹感。通過腹部彩色多普勒檢查一般可以區分開來。
老年人腹主動脈瘤的并發癥
老年人腹主動脈瘤的預防和治療方法
腹主動脈瘤是動脈硬化的并發癥之一，因此預防該病重點在于預防動脈硬化的形成及發現。具體包括限制動物脂肪和其他高膽固醇食物的攝入、戒煙酒、進行適當的體育鍛煉。一旦腹主動脈瘤形成，應嚴格戒酒、不宜劇烈運動。避免煩躁及精神過度緊張，以減少外因引起的動脈瘤破裂。無手術禁忌證者應爭取早期手術治療。
老年人腹主動脈瘤的西醫治療
(一)治療
1.手術適應證 腹主動脈瘤破裂是致命的并發癥，很多資料表明，未手術治療的患者，約1/5的患者在1年內發生動脈瘤破裂，約半數患者于5年內破裂。一旦動脈瘤破裂，急診手術死亡率達20%～30%，若手術不及時或行保守治療其病死率高達80%以上，而早期手術治療的病死率只有5%左右。因此，目前比較一致的意見為，不論動脈瘤大小一旦診斷明確都應積極手術治療。但因某種原因未手術治療的患者在觀察期間，若出現以下情況之一者，應積極手術治療。
(1)腹主動脈瘤直徑達6cm。
(2)在連續觀察期間，瘤體增大>0.4cm/年。
(3)動脈瘤內有血栓形成者。
(4)引起重要動脈栓塞者。
(5)引起胃腸道或腹腔內其他重要器官壓迫者。
(6)出現動脈瘤疼痛，為動脈瘤破裂的前兆，應急診手術。
2.手術禁忌證 有下列情況者，應禁止手術：
(1)有心、肝、腎、肺或腦等重要器官功能不良，不能耐受手術者。
(2)合并其他惡性疾病難以治愈者。
3.腹主動脈瘤合并腹腔內惡性腫瘤的治療原則 老年患者是惡性腫瘤的高發人群，因此，在腹主動脈瘤患者有一部分病人可能伴發有腹腔內惡性腫瘤，對其治療原則尚有爭論。目前多數學者認為，除合并腎癌可同時手術處理外，合并其他腫瘤者，應權衡利弊。如果動脈瘤直徑超過6cm時，可先行動脈瘤切除;如結直腸癌腫塊較大，或呈局部進展型、伴梗阻或穿孔傾向者，則宜先行腸切除術。
4.手術治療
(1)術前準備：
①全面評估重要器官的功能，有重要器官功能障礙者，積極治療，將其功能調整至最佳狀態，提高手術耐受力。
②糾正水、電解質平衡紊亂。
③備血至少1600ml。
④常規進行腸道準備，以備術中腸系膜下動脈結扎切斷后引起結腸壞死而需行施行結腸切除術。
⑤術前頭一天應用抗生素。
(2)麻醉：一般采用全身麻醉或與連續硬膜外麻醉并用，以減少肌肉松弛劑的應用。術中需要阻斷腎動脈水平以上的腹主動脈時，應采用低溫麻醉。麻醉師術前做好降壓準備，以備在腹主動脈阻斷后血壓過度升高時應用。
(3)手術方法：
①腎動脈水平以下的腹主動脈瘤手術方法：取上腹部正中繞臍切口，自劍突下至恥骨聯合(圖1)，依次切開腹部各層將腸管置于腹壁外，以手術紗墊小心保護，以免損傷。從小腸系膜根部左側，打開后腹膜，向上游離至 空腸起始部，向下游離至雙髂總動脈，左腎靜脈橫跨腹主動脈前方，游離腹主動脈時注意避免損傷之。腹主動脈顯露后，在腎動脈水平以下游離瘤頸(圖2)，套止血帶以備阻斷血流用。然后沿瘤體左側向后游離并逐一結扎、切斷左側腰動脈。縱行切開瘤體前壁，迅速取盡血栓和動脈硬化斑塊。根據動脈直徑大小，取16mm 或18mm 聚四氟乙烯人造血管或滌綸人造血管行腹主動脈-人造血管對端吻合術。用無損傷性血管縫合線，自后壁向前壁連續間斷外翻縫合(圖3～6)，該吻合口外常套一小段相同口徑的人造血管，覆蓋保護。遠心端吻合可做在腹主動脈上或直接與雙髂總動脈開口吻合，仍做連續外翻縫合法(圖7)。腸系膜下動脈一般可結扎，在切開動脈瘤壁前先用小無創鉗夾住該動脈，待人造血管吻合結束后可觀察降結腸及乙狀結腸，若無缺血表現，可予結扎，否則需將其吻合在人造血管壁上。腹主動脈瘤瘤壁一般用來包裹人造血管。也可切除瘤體后再做人造血管與腹主動脈及雙髂總動脈吻合術。
②腎上腹主動脈瘤的手術方法：手術涉及胸腹主動脈，需開胸開腹，術中需阻斷胸主動脈、腹腔動脈、腸系膜上動脈、雙腎動脈等，腹腔內臟及脊髓等將暫時缺血，手術的危險性大，手術死亡率高。一般在有相當技術力量和設備的專科醫院才能完成此手術。目前常用的手術方法是經左側第5、6 肋間的胸腹聯合切口，經后腹膜切開動脈瘤后壁，瘤內血管重建的方法。此法較以往各類手術方法成功率高，操作較簡便、手術時間短，血管重建迅速，內臟缺血時間短，出血相對較少，大大降低了手術死亡率。手術要點為打開胸腹腔，顯露胸腹主動脈及動脈瘤，從 腹膜后游離動脈瘤體后壁，將左腎及左腎動脈推向右側，在左腎動脈后方3～4cm 處縱行切開腹主動脈瘤后壁，取盡血栓及斑塊，結扎部分腰動脈。內臟動脈開口處和有出血可用Foley 導尿管或Fogarty 導管暫時阻斷，取人造血管一段，與胸主動脈行端端吻合術，以2-0 的Proline 線縫一周，吻合口外用一小段人造血管套疊保護。在人造血管上剪側孔，先后與第1 或第2 腰椎動脈、腹腔動脈和腸系膜上動脈，雙腎動脈吻合，最后完成人造血管與腹主動脈下端的端端吻合術，用動脈瘤外壁包裹人造血管。術中在重建各內臟動脈時，每當完成一個吻合口后，即可將阻斷鉗移向人造血管的下方，依次逐一恢復各動脈的血流。
③破裂性腹主動脈瘤的手術方法：一旦診斷明確，應急診手術，保守治療效果不佳，死亡率高達80%以上。手術關鍵是如何迅速有效控制腹主動脈的近心端，以便控制出血，完成手術，挽救生命。打開腹腔后，應采取果斷措施控制出血，否則腹壓驟然降低，造成更大的破裂及出血，常可導致患者的死亡。控制出血的方法有：
A.先在胸膈上控制降主動脈的下端，然后再開腹手術。
B.直接進腹，迅速打開小網膜，膈下控制腹主動脈，此法最為常用，迅速有效。
C.腎動脈上方，用手指或卵圓鉗夾紗布塊，壓迫腹主動脈，暫時控制出血措施，然后在膈下阻斷腹主動脈。
D.若腹主動脈瘤已有明顯破口，可從該破口內插入：Foley導尿管或Fogarty導管，球囊注水，阻塞腹主動脈近心端而控制出血。在控制出血后，再按上述方法從容完成主動脈瘤切除術或人造血管吻合術。腹主動脈瘤破裂后，急診手術死亡率高達20%～30%，明顯高于擇期手術。
5.術后處理
(1)為消除由于手術引起的動脈痙攣及預防血栓形成，術后頭一天給予罌粟堿靜脈注射，劑量為60mg/次，4～6h/次;同時靜脈滴注低分子右旋糖酐500ml，內加入復方丹參20～30ml，1次/d，連續5～7天。
(2)術后持續監測血壓、脈搏、中心靜脈壓及尿量，直到患者平穩為止。同時注意監測血電解質、肝腎功能、血糖和血尿常規，發現異常及時處理。
(3)若術中阻斷腎動脈水平以上的腹主動脈時間過長，除術中腹主動脈開放后靜脈滴注一次的甘露醇250ml外，應于術后24h內每4～6h重復應用一次。
(4)注意下肢血運，條件許可時應持續做無創傷性足趾的血氧飽和度和脈搏的監測，遇有下肢供血不全時，應立即查找原因并及時處理。
(5)術后給予強有力的抗生素，預防切口及肺部感染。
(6)可能時應早期適量活動，以有利于心肺功能的恢復。
(7)行人造血管植入術后，為預防血栓形成，術后應每天服用腸溶性阿司匹林300mg、雙嘧達莫(潘生丁)25mg，應用2～3個月后適當減量。
(二)預后
由于血流不斷沖擊瘤體，導致破裂大出血是致死主要原因。
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