脈管炎
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基本概述
脈管炎全稱“血栓閉塞性脈管炎”，是發(fā)生于血管的變態(tài)反應性炎癥，導致中小動脈節(jié)段性狹窄、閉塞，肢端失去營養(yǎng)、出現(xiàn)潰瘍、壞死，是一種較頑固的血管疾病，并不是血管壁本身的一種炎癥表現(xiàn)，與細菌感染沒有關系。中醫(yī)學將血栓閉塞性脈管炎歸于“脫疽”范疇。《黃帝內經》對周圍動脈病的認識是這樣寫的：“發(fā)于足指，名日脫癰。其狀赤黑，死不治。不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣?！睂γ摼液笃诘?a href="/w/%E7%97%87%E7%8A%B6" title="癥狀">癥狀特點、預后判斷、治療方法的描述頗為準確。特別是手術切除(急斬)，為后世所沿用?！饵S帝內經》對周圍靜脈病也有一定的認識，稱之為“溜”(“溜”通“瘤”)，并認為它是“虛邪”傷人的結果。由上可知，《黃帝內經》對周圍血管疾病中的動、靜脈疾病，都有相當?shù)恼J
識，并在診斷、治療等方面積累了寶貴的經驗。其活血化瘀諸方，現(xiàn)在仍有臨床價值?！恶R培之外科醫(yī)案》曰：“古書謂丹石溫補，膏粱厚味太過，……則生脫疽……足跗腫熱，足趾仍冷，皮肉筋骨俱死，節(jié)縫漸久裂開，污水滲流，筋斷肉離而脫?！暺浞A賦之強弱，要皆積熱所致，以清熱解毒補益氣血為主。對脫疽的病因、癥狀預后和治療均有記載，除內服中藥外，還有針灸、熏洗和外用藥粉等治療?，F(xiàn)代醫(yī)學科學盡管很發(fā)達，但也只能保守治療，或手術截肢治療，給患者帶來生活、工作、經濟等多方面的影響。
易患人群
患脈管炎的高危人群是吸煙者（尤其是青壯年男性）、精神緊張者、營養(yǎng)不均衡、寒冷潮濕地區(qū)居民、家族遺傳因素。絕大多數(shù)發(fā)生于20-40歲的男性，女性很少見。
臨床上將本病的發(fā)展過程分三期(西醫(yī))：
初期(局部缺血期)
患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、沉重，足趾有針樣痛、小腿肌肉出現(xiàn)痙攣性疼痛、間歇性跛行、患肢動脈搏動微弱或消失、可游走性淺靜脈炎，全身癥狀不顯著。
中期(營養(yǎng)障礙期)
患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、間歇性跛行加重，并有靜息痛。患肢皮膚常呈潮紅色、紫紅色或蒼白色、足部皮膚干燥、脫皮、趾甲生長緩慢、增厚變形、汗毛脫落、小腿肌肉有萎縮現(xiàn)象、患肢動脈搏動消失。可有情緒不安，頭暈腰痛，筋骨松軟之癥。
后期(壞死期)
患肢由于嚴重的血液循環(huán)障礙，發(fā)生潰瘍或壞死，大多數(shù)局限在足趾或足部，向上蔓延至踝關節(jié)或小腿者很少見。疼痛劇烈難忍，患者常抱膝而坐，捶胸頓足，號啕大叫，痛不欲生。壞疽的足趾脫落后，常遺留潰瘍而經久不愈合。全身常伴有發(fā)熱、口干、食欲減退、失眠、便秘、尿黃赤等癥狀。
繼發(fā)表現(xiàn)
淺表性游走性血栓性靜脈炎：大約40%病例出現(xiàn)，主要發(fā)生在隱靜脈及其分支。
組織營養(yǎng)障礙：若病變進一步發(fā)展，局部嚴重缺血，休息時亦出現(xiàn)疼痛。
局部骨質疏松：缺血會導致局部骨質疏松，不僅加重疼痛，且因局部受壓或負重則更加顯著?！ ?/p>
中醫(yī)辨證診治
根據(jù)中醫(yī)分型、證，在發(fā)病過種中不同階段的矛盾特性，采取不同的治療法則。因目前中醫(yī)分開型方法較多，尚不完全統(tǒng)一，有分二型、四型、五型等方法?，F(xiàn)根據(jù)1971年全國中西醫(yī)結合治療血栓閉塞性脈管炎經驗交流學習班編輯《血栓閉塞性脈管炎防治手冊》將本病歸納五種類型辨證診治?！ ?/p>
1.陰寒型
此型多屬早期或恢復階段。是寒邪過盛、寒凝血瘀，經絡阻塞而出現(xiàn)的陰寒阻塞征象?；贾才吕?，麻木疼痛，出現(xiàn)“早凍足”，遇冷上癥則甚，得暖則緩。局部皮膚蒼白、潮紅、紫紅色、觸之冰涼，屬早期者無潰瘍或壞疽；屬晚期恢復階段創(chuàng)口愈合，而寒凝征象仍存。舌質淡、苔薄白，時有齒痕。脈沉細或遲。
熟地20克 鹿角膠9克 干姜9克 肉桂9克 赤芍15克 白芥子9克 紅花10克 丹參30克 當歸30克 甘草6克
2.氣滯血瘀型
此型多屬第二期或恢復階段的患者。主要是氣滯血瘀癥狀，一般無炎癥表現(xiàn)，患肢營養(yǎng)障礙，足部紫紅、暗紅或表紫色，活動后或小腿下垂時，則顏色變深加重，足趾端或足底有瘀血斑點，患肢持續(xù)性脹痛，活動時癥狀加劇，相應部位脈搏消失或明顯減弱。舌質紅降或紫暗，苔薄白。脈沉細澀。
治法：以活血化瘀、疏通經絡為主，選用當歸活血湯加減：
當歸30克，紅花20克，川芎15克，赤芍15克，丹參30克，土元10克，牛膝14克，桃仁10克，乳香9克，沒藥9克，甘草6克水煎服。
偏寒，加肉桂10克，干姜10克，制附子9克
偏血虛，加黃芪30克，黨參20克
3.濕熱型
此型尚屬早期或第三期輕度壞疽，潰瘍繼發(fā)感染者及部分恢復階段病人，此型為氣滯血瘀、寒濕郁久化熱的初期階段，呈濕熱交結癥狀。患肢發(fā)涼和怕冷的程度較輕，行走時酸脹、沉重、乏力、足部潮紅或紫紅腫脹，小腿和足部反復發(fā)作游走性血栓性淺表靜脈炎，表現(xiàn)紅斑結節(jié)或索條狀腫物，局部紅腫熱痛，壓痛明顯。此時若有潰瘍和壞疽，疼痛則加重甚至徹夜不眼，不易步履、精神萎靡。舌質紅，苔滑或黃膩。脈多弦數(shù)或滑數(shù)。
治法：以清熱得濕為主，佐以活血化瘀?？蛇x用茵陳赤小豆湯加減或四妙勇安湯加減。
（1）茵陳赤小豆湯加減：
茵陳30克，赤小豆30克，薏米30克，金銀花60克，雞血滕60克，防已10克，蒼術10克，澤瀉9克，丹參30克，牛膝15克，地龍10克，黃柏10克，
甘草6克，水煎服。
（2）四妙勇安湯加煎:
金銀花60克，元參15克，當歸60克，赤芍15克，黃芩10克，黃柏10克，連翹30克，桃仁15克，丹參30克，元胡14克，牛膝12克，土元12克，紅
花20克甘草10克，水煎服。
偏濕者,患處腫脹舌苔白膩，有齒痕，加薏米、赤小豆，土茯苓、冬瓜子、木通?！ ?/p>
4.熱毒型
此型是氣滯血瘀、寒濕郁久化熱而致的熱毒熾盛階段，系屬第三期脈管炎患者。嚴重壞疽拌繼發(fā)感染者，其主要表現(xiàn)是熱毒癥狀，局部壞疽、潰爛、發(fā)紅、灼熱、腫脹、多膿、具有惡臭，患肢劇烈疼痛，晝輕夜重，甚至雙手抱足，徹夜不眠，喜涼怕熱，全身消瘦，可拌有惡寒、發(fā)熱、出現(xiàn)寒熱往來及不規(guī)則弛張高熱等毒血癥癥狀。精神煩躁或抑郁，食欲不振，大便干燥，小便短赤。舌質紅絳，苔黃膩、黃燥，或出現(xiàn)黑苔。脈滑數(shù)、洪大或弦數(shù)。
治法：以清熱解毒，去邪扶正為主，佐以活血通絡。選用四妙勇安湯加減:
金銀花60克，元參30克，連翹30克，蒲公英60克，當歸30克，黃芪30克，丹皮30克，牛膝15克，地龍10克，紅花15克，甘草10克，水煎服。
濕熱并重者，加大黃10克，黃柏10克，黃連9克，黃芩10克，穿心蓮15克，土茯苓10克
疼痛嚴重者，加元胡15克，米殼12克，乳香10克，沒藥10克（或地龍、蜈蚣、全蝎、白花蛇）
病情嚴重，體質虛弱，有明顯貧血，可同時采用多次少量輸血，以加強體質，改善全身情況?！ ?/p>
5.氣血兩虛型
此多屬恢復階段或早期血栓閉塞性脈管炎拌身體虛弱者，此型一般是病久氣血耗傷，營衛(wèi)不和或身體虛弱的患者。病人身體虛弱、消瘦無力、面容憔悴微黃，患肢肌肉明顯萎縮，皮膚干燥脫屑，毛發(fā)稀少，趾（指）甲干燥肥厚，變形且脆，生長緩慢或不見生長，創(chuàng)口經久不愈合，肉芽暗紅或淡紅，膿液稀少。舌質淡，苔薄白，舌周有明顯齒痕。脈沉細無力。
治法：以補氣養(yǎng)血為主，佐以活血通脈，選用顧步湯加減，或人參養(yǎng)榮湯加減。
（1）顧步湯加減：
黃芪30克，當歸30克，石斛30克，黨參20克，白術15克，茯苓15克，雞血藤30克
丹參15克，牛膝15克，赤芍15克，川芎15克，甘草10克
（2）人參養(yǎng)榮湯加減：
黨參15克（或人參），黃芪30克，白術10克，抗芍10克，云苓10克，陳皮3克，當歸10克
肉桂6克，熟地15克，遠志6克，丹參15克，甘草6克
水煎服
怎樣治療脈管炎？
一、治療原則：
因其病因不明，主要病變是周圍肢體遠端動脈阻塞，血供障礙，動脈流出道差，動脈重建往往無法進行或療效差。因此，應根據(jù)病情和病變范圍，選擇各種中西醫(yī)治療方法，結合手術，綜合治療。治療原則主要著重于改善和增進肢體血液循環(huán)，解除和減輕疼痛，挽救肢體，恢復勞動力。
脈管炎患者的診斷要點
1) 多發(fā)于寒冷地區(qū),以40歲以下的嗜煙男性多見,以下肢發(fā)病為主。
2) 下肢趾端疼痛，伴有游走性淺靜脈炎，或間歇性跛行。
3) 足背動脈搏動減弱或消失。
4) 足趾持續(xù)性變冷,皮膚蒼白或青紫,甚至出現(xiàn)肢端潰瘍或干性壞疽。
治療
1.非手術治療
⑴一般治療：除禁煙外，尚應防止受冷、受潮和外傷，也不能過熱，以免組織缺氧量增加。患肢進行鍛煉，作高舉下垂運動，如Buerper運動，即病人平臥，先抬高患肢45度以上，再在床邊下垂2-3分鐘，然后放置水平位2分鐘，并作足部旋轉，伸屈活動，反復活動20分鐘，每日數(shù)次。或作單純步行，行走速度、距離，都以不產生跛行為標準。
⑵藥物治療
a、中醫(yī)中藥 b、血管擴張藥 c、抗生素和鎮(zhèn)靜藥 d、其他：降低血粘度，抗血小板聚集等藥物，高壓氧療法等?！ ?/p>
2.手術治療
目的，只是對本病所造成的缺血，促進或重建肢體動脈供血，來改善或消除因缺血所引起的后果。不能指望手術作為本病的直接或特殊療法。
⑴交感神經切除術：適用于a、病情屬早期病人。b、術前腰交感神經阻滯試驗中，阻滯后肢體皮溫上升1-2攝氏度這。c、動脈閉塞平面低，遠端流出道不佳，無法作動脈重建手術者。d、作為動脈重建手術的輔助手術。
⑵動脈重建術：適用于a、阻塞部位在股、腘動脈，動脈造影提示脛前、脛后或腓動脈中至少有一支動脈通暢者。b、肢體出現(xiàn)嚴重缺血表現(xiàn)，如明顯間歇行跛行、靜息痛、肢體潰瘍或已壞死。
⑶大網膜移植術。
⑷分期動脈轉流術：分種方式。
血管轉流手術其實跟心臟搭橋是一個意思，只不過這個病變出現(xiàn)在肢體上，而且以下肢為主。好比如說這個病變僅僅局限在幾厘米，十幾厘米，這樣可以廢棄這段路，再新開一條道。這就是血管轉流手術。
藥物核物理治療藥物治療主要是對胸腔產生的脈管炎病變，或者進一步惡化的病變，通過藥物把它抑制??
介入治療介入治療就相當于一個血管腔內的手術，不需要開刀完成了手術的效果。介入技術最具代表性的就是血管內超聲消融技術，通過一種波長的超聲波把已經堵塞的血管復通。
血管內灌注療法，通過動脈灌注局部給藥，提高局部的血藥濃度，療效明顯增加，尤其適合動靜脈血栓類疾病及脈管炎等動脈比賽類疾病。
干細胞移植技術是目前國際上最先進的醫(yī)療技術之一，適合于各種原因導致的慢性下肢缺血性疾病如脈管炎、動脈硬化閉塞癥、糖尿病足等保守治療無效，影像學檢查病變血管無流出道，無法行手術搭橋，或盡管有較好流出道動脈，有搭橋成功可能，但是年老體弱、無法耐受手術的患者。優(yōu)勢是：不存在免疫排異反應，不涉及胚胎干細胞倫理問題，手術無風險、遠期效果明顯，適合于中老年慢性肢體缺血患者，具有可重復性，可重復多次使用以達到最佳效果?！ ?/p>
病人怎樣選擇治療方法？
治療方法應根據(jù)病人的具體情況。打個比方，如果血管是一座隧道，由于地震或者水土流失將塌或已經塌了，那么醫(yī)護人員就要趕緊檢查隧道情況。如果完全塌了，那沒有辦法了，再打一條。就是血管轉流手術；如果是局部掉下了石頭，或者有點裂了，先行清理，即做一個“超聲波消融”；如果僅僅是隧道里淌了一點水，就用點水泥，山上種點樹，保持一下水土流失，這就是藥物治療。根據(jù)病人的具體情況，就是臨床治療時應根據(jù)病變狹窄、長度和病人的周身狀態(tài)進行治療。很多情況是使用介入治療，因為介入治療對病人的打擊非常小，而且介入治療可重復性操作，病人能夠耐受。現(xiàn)實治療時，介入、手術、藥物治療不能決然分開，是互補的?！ ?/p>
為什么晚期脈管炎會疼痛難忍？
這有兩個機理，一個是局部沒有營養(yǎng)，沒有營養(yǎng)肌肉會壞死，壞死自然就會疼。另外一個是血管全面癱瘓，血管外膜附著很多的神經，它對血管的病變向大腦傳輸一個信號。還有，肌肉都有一些特殊的神經傳導，脈管炎把這些神經給腐蝕掉了，這時候敏感性就不同了，所以病人會感到非常的疼痛?！ ?/p>
脈管炎復查內容有哪些？
1、皮膚顏色、溫度2、踝動脈壓測定3、彩超4、CT、MRI5、動脈造影
如何預防脈管炎復發(fā)？
1、戒煙限酒；2、肢體保暖；3、預防外傷；4、良好生活習慣；5、堅持藥物治療。
血栓閉塞性脈管炎，除及早科學治療外，合理膳食也很重要。對血瘀阻絡型者，宜食具有活血作用的食品如生姜、雞、鴨、山楂、藕、栗子、荔枝等，宜熱服、忌生冷、忌食澀味收斂之品；對熱毒型病人宜食清熱解毒易消化的食物，如綠豆、梨、西瓜、百合、苦瓜等，可飲用菊花茶、金銀花露，或用荷葉、竹葉煎湯代飲。忌食辛辣、燒烤、肥甘厚味及魚腥發(fā)物等助濕生熱之品；氣血兩虛型，宜食營養(yǎng)豐富的滋補之品，如瘦肉、海參、牛奶、雞蛋等，可用黨參、黃芪、當歸燉雞，或用黨參、當歸、熟地、白術、大棗等燉牛肉食用；陰寒型患者宜進食溫熱滋補之品、如羊肉、狗肉、山藥等，忌食寒涼生冷食物。另外，患者要絕對戒煙和注重肢體保暖?！ ?/p>
預防
基本注意事項：
1、戒煙限酒
吸煙是脈管炎的一個重要因素。煙草中的尼古丁是縮血管物質吸煙后可使皮膚血管收縮，血流緩慢手指或腳趾皮溫明顯降低。因此，預防血栓閉塞性脈管炎首先要積極戒煙。
2、肢體飽暖
另外要注意保護肢體，尤其是冬春季應避免受寒、潮濕每天用熱水洗手、洗腳，促進局部血液循環(huán)?！ ?/p>
3、預防外傷
4、良好生活習慣
堅持運動鍛煉也十分重要。鍛煉可增強體質和抵抗力又可改善血液循環(huán)；這對防止感染避免發(fā)生下肢壞死有益。
防御最關鍵
5、堅持藥物治療
血栓閉塞性脈管炎，除及早科學治療外，合理膳食也很重要。對血瘀阻絡型者，宜食具有活血作用的食品如生姜、雞、鴨、山楂、藕、栗子、荔枝等，宜熱服、忌生冷、忌食澀味收斂之品；對熱毒型病人宜食清熱解毒易消化的食物，如綠豆、梨、西瓜、百合、苦瓜等，可飲用菊花茶、金銀花露，或用荷葉、竹葉煎湯代飲。忌食辛辣、燒烤、肥甘厚味及魚腥發(fā)物等助濕生熱之品；氣血兩虛型，宜食營養(yǎng)豐富的滋補之品，如瘦肉、海參、牛奶、雞蛋等，可用黨參、黃芪、當歸燉雞，或用黨參、當歸、熟地、白術、大棗等燉牛肉食用；陰寒型患者宜進食溫熱滋補之品、如羊肉、狗肉、山藥等，忌食寒涼生冷食物。另外，患者要絕對戒煙和注重肢體保暖
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