賴特綜合征
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賴特綜合征(Reiter's Syndrome)是以關節炎、尿道炎和結膜炎三聯征為臨床特征的一種特殊臨床類型的反應性關節炎，常表現為突發性急性關節炎并且伴有獨特的關節外皮膚粘膜癥狀。目前認為本病有兩種形式：性傳播和痢疾型。前者主要見于20~40歲年輕男性，大多數情況下是生殖器被沙眼衣原體感染。賴特綜合征女性、兒童和老年人少見，他們通常在腸道細菌感染后獲得痢疾型，其中主要是志賀菌屬、沙門菌屬、耶爾森菌屬以及彎曲桿菌屬。賴特綜合征的發病與感染、遺傳標記(HLA-B27)和免疫失調有關。滑膜的病理改變為非特異性炎癥。本病多見于青年男性，國外的發病率在0.06%~1%不等，國內尚無這方面的統計數據報道。
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賴特綜合征的病因
(一)發病原因
本病的病因至今仍不清楚。目前認為與感染、免疫異常和遺傳有關。由于本病可見于集體生活環境的人群，而且起病很急，先有腸道或泌尿道感染史，用抗生素治療似有效，33%～47%的病人尿培養沙眼衣原體陽性，所以長期以來認為衣原體、螺旋體、痢疾桿菌、第4性病菌、支原體、乙型肝炎病毒、皰疹病毒等為其感染性病因，但均未得到證實。相反，根據高γ球蛋白血癥，血沉增快、C-反應蛋白增高等推測，體內免疫反應相關的炎癥機制對本病起決定性作用。另外，在病人血內查到抗前列腺抗體的頻率顯著高于正常群體，從而提示體內炎癥是自身免疫反應的結果。據報告，本病在英國、美國多發生于性生活后，而在歐洲、非洲、中東和遠東多發生在細菌性痢疾之后。
1.感染 在英國和北美大多數賴特綜合征發生在性交后，稱為性獲得型。其致病菌為沙眼衣原體或支原體。有報告在賴特綜合征病人的關節滑液或滑膜活檢標本，33%～69%的病人有更高的衣原體特異性抗體反應。在歐洲、非洲、中東、遠東和我國，則多發生在細菌性痢疾感染之后，稱為痢疾后型。通常由腸道革蘭陰性桿菌感染所致，包括福氏桿菌、志賀桿菌、沙門菌、幽門螺旋桿菌及耶爾森菌。國內有報告90%以上的患者發病前有痢疾或腹瀉史，大便培養陽性結果者均為福氏痢疾桿菌。本病也可發生在人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者，且以賴特綜合征為最常見及最早被發現。但到目前為止還沒有更多的證據證明本病與感染有直接的關系。
2.免疫異常 因為賴特綜合征患者有血沉增快，C-反應蛋白、IgG、IgA及α2：球蛋白增高，而且非細菌性尿道炎或腸炎后可發生無菌性滑膜炎，提示免疫因素在發病機制中具有一定作用。但目前尚未證實本病與系統性紅斑狼瘡一樣有普遍的體液或細胞免疫異常存在。
3.遺傳 賴特綜合征患者HLA-B27陽性率80%～90%，HLA-B27陽性者本病的發病率高達20%，而且患者家族中有血清陰性脊柱關節病者發病率上升，說明本病的發生與HLA-B27有關。但有的HLA-B27陽性者易患強直性脊柱炎，有的則易患賴特綜合征，這可能與HIA-B27亞型不同有關。目前認為其發生機理可能由細菌質粒編碼的細菌成分與HLA-B27抗原起反應，或本病的關節炎致病菌攜帶有模擬HLA-B27抗原的成分被識別而引起發病。也有資料認為是細菌與HLA-B27有相同的氨基酸序列。
(二)發病機制
1.從我國報告的病例來看，多數發生在菌痢之后。本病病人HLA-B27抗原陽性率可高達75%～96%。雖然不是所有的HLA-B27陽性者經某些感染因素可引發本病，有些病人HLA-B27為陰性，但這一組織抗原在本病發病過程中無疑起著重要作用。HLA-B27陽性的中性粒細胞代謝特別活躍，或許增加了炎癥反應。另一可能的因素是經微生物作用和HLA-B27特定的肽鏈片遞呈給T輔助細胞，導致細胞毒淋巴細胞識別自身抗原，引起免疫異常。總之，本病主要是攜帶易感基因HLA-B327者，受某種病原體感染之后，體內免疫調控機制發生障礙，引起自身免疫反應而致病。從標志細胞免疫試驗低下來看，細胞免疫失調也是引起本病發病的重要因素。
2.病理 本病早期，滑膜組織學改變類似輕度化膿性炎癥，特點是炎癥區明顯充血、水腫、中性粒細胞及淋巴細胞浸潤。病變2周以上可見漿細胞及多種結締組織細胞增生。
慢性關節炎病理特點是絨毛樣滑膜增生、血管翳形成和關節軟骨緣的骨性侵蝕，鏡檢呈非特異性炎性反應，有淋巴細胞及漿細胞灶性浸潤;部分病例可見淋巴小結或灶性中性粒細胞浸潤(微膿腫)。結締組織和滑膜增生是本病的固有特點，慢性滑膜病變往往類似類風濕關節炎。韌帶及關節囊附著點的炎癥性病變是賴特綜合征病變活動的常見部位。肌腱端病的典型表現有跟腱附著點炎，伴有關節周圍炎癥的臘腸樣指(趾)，X射線片顯示的骨膜炎，以及肌腱附著點周圍的骨質疏松、糜爛和骨刺形成。
皮膚病變的特征是皮膚角質層增生，類似皮膚角化病和棘皮病，表皮出現水皰，皰內充滿上皮細胞、中性多核白細胞和淋巴細胞，并常見微膿腫樣改變。真皮外層淋巴細胞和漿細胞浸潤。黏膜病理改變與皮膚病變相似，但無皮膚角化病表現。
(1)皮膚活檢在顯微鏡下觀察，早期可見表皮角化過度、角化不全、棘細胞增多，伴有表皮突不規則延長和乳頭上層變薄。真皮內可出現中性粒細胞，并游走于表皮細胞間。隨著病情發展，表皮棘細胞變性和溶解，可見不同程度的僅有細胞膜和細胞核的“海綿狀細胞”，偶見有膿腫。最后“海綿狀細胞”可互相融合而形成大皰。真皮乳頭層內有淋巴細胞浸潤，間有散在的中性粒細胞浸潤。
(2)滑膜的病理改變早期為非化膿性炎癥反應，尤其以富有血管組織的淺表部位最為顯著，表現為滑膜充血。后期可見結締組織細胞增生、壞死以及含鐵血黃素沉著。另外還有慢性進行性關節病變，其組織學改變為軟骨呈絨毛狀肥厚，伴有血管翳形成及軟骨下邊緣性腐蝕。
賴特綜合征的癥狀
【 臨床表現】
賴特綜合征多見于男性，發病年齡20～40歲，常有不潔性交或腹瀉病史，典型病人具有關節炎、尿道炎、結膜炎三連癥。病人大多急性發病，關節炎呈多發性、不對稱性、輕重不等，以下肢居多，最常見的是膝、踝、跖趾關節，指、趾小關節也可累及，呈紅、腫、熱、痛。受累關節附近的肌肉會出現萎縮，關節炎持續1～3個月自行消退，多有復發。反復發作和嚴重的關節炎，可出現關節變形。
賴特綜合癥具有尿道炎，表現為尿頻、尿痛、排尿困難、尿道分泌黏液和膿性分泌物;男性常并發前列腺炎、前列腺膿腫、膀胱炎等;女性可有陰道炎、宮頸炎、輸卵管炎;而類風濕關節炎卻沒有這些癥狀。
【 診斷 】
典型的關節炎、非淋球菌性尿道炎和結膜炎三聯征確診并不困難。對于血清陰性、非對稱性寡關節炎患者，尤其是青年患者，應高度懷疑本病。雖然存在前驅感染對診斷非常重要，但因常呈隱匿經過，容易被醫生及病人自己忽視。而足跟痛及其他肌腱端病的癥狀、指/趾炎、各種形式的黏膜病變都增加了本病的可能性。對非典型病例可診斷為分類未定的脊柱關節病。1996年Kingley與Sieper 提出了反應性關節炎的分類標準：
1.典型外周關節炎 下肢為主的非對稱性寡關節炎。
2.前驅感染的證據 如果4周前有臨床典型的腹瀉或尿道炎，實驗室證據可有可無。如果缺乏感染的臨床證據，必須有感染的實驗室證據。
3.排除引起單或寡關節炎的其他原因，如確診的脊柱關節病變、感染性關節炎、萊姆病及鏈球菌反應性關節炎。
4.HLA-B27陽性、賴特綜合征的關節外表現(如結膜炎、虹膜炎、皮膚、心臟與神經系統病變等)或典型脊柱關節病的臨床表現(如炎性下腰痛、交替性臀區疼痛、肌腱端炎或虹膜炎等)不是反應性關節炎確診必須具備的條件。
賴特綜合征的診斷
賴特綜合征的檢查化驗
【實驗室檢查】
1.病原體培養：可行尿道拭子培養，有條件時可取宮頸刷洗細胞行直接熒光抗體和酶聯免疫試驗。當腸道癥狀不明顯或較輕微時，大便培養對確定誘發疾病的微生物感染有幫助，能為可疑的反應性關節炎提供診斷依據。但需指出，大部分患者就診時感染已發生在數周前，病原體的培養往往呈陰性。
2.炎癥指標：急性期可有白細胞增高，血沉增快，CRP升高。慢性患者可出現輕度正細胞性貧血。補體水平可以增高。
3.滑液與滑膜檢查：滑液有輕至重度炎性改變，滑液粘度降低，白細胞輕度至中度升高，主要為中性粒細胞，且可出現大巨噬細胞，內含核塵和整個白細胞的空泡，有時稱之為賴特細胞，但它對賴特綜合征無特異性。滑膜活檢顯示為非特異性炎癥改變，但通常比類風濕關節炎有更多的中性粒細胞浸潤。采用免疫組化、PCR或分子雜交技術可在滑膜和滑液里鑒定出感染因子抗原。
4.HLA-B27檢測：HLA-B27抗原與中軸關節病、心臟炎和眼色素膜炎相關，因此，該抗原陽性有助于本病的診斷。
【放射學檢查】
應在診斷開始照骶髂關節及受累關節和脊椎的X線相。10%的患者在疾病早期即出現骶髂關節炎。慢性賴特綜合征患者最終約有70%出現單側(早期)或雙側(晚期)骶髂關節異常;非對稱性椎旁“逗號樣”骨化是賴特綜合征和銀屑病關節炎獨特的影像學發現，多累及下3個胸椎和上3個腰椎，椎體方形變不常見;受累關節有關節周圍軟組織腫脹，關節間隙狹窄常見于足小關節，伴獨特的邊緣和絨毛狀周圍骨炎;沿著掌指、跖趾和指趾體部出現線形骨周圍炎，肌腱附著點部位(如跟骨、坐骨結節和股骨大轉子等處)的周圍骨質疏松，糜爛和骨刺形成。即使在慢性患者，其骨密度測定多正常。
賴特綜合征的鑒別診斷
賴特綜合征需同多種風濕性疾病，如急性風濕熱、痛風性關節炎和脊柱關節病的其他類型(銀屑病關節炎、強直性脊柱炎、腸病性關節炎等)相鑒別。但最重要的是排除細菌性關節炎。
1.細菌性關節炎：多為單關節炎，急性發病，常伴有高熱、乏力等感染中毒癥狀，關節局部多有比較明顯的紅、腫、熱、痛的炎癥表現，滑液為重度炎性改變，白細胞計數常大于50,000個/ml，中性粒細胞多在75%以上。滑液培養可以發現致病菌。
2.急性風濕熱：本病屬于廣義反應性關節炎的范疇，患者多為醫療條件較差地區的青少年，發病比較急，起病前2~3周多有鏈球菌感染史，臨床上常有咽痛、發熱和四肢大關節為主的游走性關節炎，關節腫痛消退后不遺留骨侵蝕和關節畸形，患者還常同時伴發心臟炎，檢查外周血白細胞增高，抗鏈“O”升高。
3.痛風性關節炎：多發于中老年男性，最初表現為反復發作的急性關節炎，最常累及足第一跖趾關節和跗骨關節，表現為關節紅、腫和劇烈疼痛，血清中血尿酸升高，滑液中有尿酸鹽結晶。
4.銀屑病關節炎：本病好發于中年人，起病多較緩慢，賴特綜合征主要與其五種臨床類型中的非對稱性少關節炎型相鑒別。此型常累及近端指(趾)間關節、掌指關節、跖趾關節及膝和腕關節等四肢大小關節，少數可以遺留關節殘毀。銀屑病關節炎患者常有銀屑病皮膚和指(趾)甲病變。
5.強直性脊柱炎：本病好發于青年男性，主要侵犯脊柱，但也可以累及外周關節，在病程的某一階段甚至可以出現類似賴特綜合征的急性非對稱性少關節炎，但患者常同時有典型的炎性下腰痛和X線相證實的骶髂關節炎。
6.腸病性關節炎：本病除可有類似賴特綜合征的急性非對稱性少關節炎外，還伴有明顯的胃腸道癥狀如反復腹痛、膿血便、里急后重等，纖維結腸鏡檢查可以明確克羅恩病或潰瘍性結腸炎的診斷。
7.白塞病：本病基本病變為血管炎，全身大小動靜脈均可受累。有反復口腔粘膜、生殖器潰瘍并伴眼炎。雖可有關節病、關節炎但通常較輕。本病有較為特異的皮膚損害，如針刺反應、結節紅斑等。可有動脈栓塞和靜脈血栓形成。
賴特綜合征的并發癥
本病常見的并發癥：
1、宮頸炎;
2、感染;
3、潰瘍;
4、心肌炎;
5、胸膜炎。
賴特綜合征的預防和治療方法
(1)一級預防：
①生活規律，注意營養，鍛煉身體以增強自身免疫機能。
②注意環境和個人衛生，經常洗澡，更換衣服。
③預防尿道炎、子宮頸炎、前列腺炎等病的發生，一旦發生，應積極治療。
(2)二級預防：
①早期診斷：典型的賴特綜合征以關節炎、尿道炎及結膜炎為其臨床特征，但是這種典型的三聯癥，只在少數患者出現，多數患者顯著的特征是非對稱性單關節炎。RS患者中HLA-B27 80%以上為陽性，此類患者較容易產生骶髂關節炎與葡萄膜炎。值得注意的是HLA-B27陰性也不能排除RS的可能性。不過對一些所謂不完全型RS，如檢出HLA-B27陽性，則可大大提高早期診斷的正確性。
②早期治療：治療是非特異的，以對癥為主。結膜炎往往自行消退。急性虹膜睫狀體炎宜用糖皮質激素作全身和局部治療，并用1%阿托品滴眼，應在眼科醫師監督下隨訪觀察。
(3)三級預防：
①該病多呈自限性經過，通常在2～6個月癥狀消退，外周關節炎完全恢復，皮膚和黏膜病變不遺留痕跡，以及實驗室出現的血沉增快，白細胞和C-反應蛋白增高均可恢復至正常。
②本病有復發傾向。20%～50%患者的關節炎呈慢性病程并可導致關節畸形。復發性虹膜炎可致視力喪失，應積極預防。
賴特綜合征的中醫治療
中醫認為：該病發生于皮膚、尿道、結膜、關節等部位，是風、濕、熱、毒所致的全身性疾病。濕熱重者可至尿道疼痛淋漓;風濕熱重者使皮膚黏膜發生水皰、膿皰潰瘍與結痂性損害;風濕重者，使關節疼痛與積液。熱重膿皰者乃是毒熱之證。尿道炎癥狀顯著者用清下焦濕熱之八正散、龍膽瀉肝湯與三黃解毒湯治療。黏膜皮膚癥狀明顯者可用涼血解毒、除濕祛風的方劑，如涼血消風湯、濕熱方、普濟消毒飲加減等治療。風濕關節癥狀者，可在上方加用羌活、獨活、秦艽、寄生等祛風濕藥物。脈弱體虛者上方可加用黃芪、當歸等補氣養血藥物。
賴特綜合征的西醫治療
(一)治療
非甾類抗炎藥是治療關節癥狀的最常用藥物。吲哚美辛(消炎痛栓)每晚100mg塞肛，常常有效，但劑量增加常見頭痛、頭重腳輕和腹痛等副作用。臥床休息有時有效，但應避免應用關節夾板以免引起纖維強直和肌肉萎縮。當最嚴重的癥狀緩解后，應盡早開始行關節功能鍛煉。足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和壓痛應局部注射皮質激素治療，使踝關節早日活動以避免跟腱變短和纖維強直。必須注意避免直接跟腱內注射，這樣會引起跟腱斷裂。關節內注射可以暫時緩解膝關節和其他關節的腫脹。外用皮質激素和角質溶解劑對溢膿性皮膚角化癥有用。口腔損害能自發緩解，因而無需特殊治療。
其他非甾類抗炎藥如雙氯酚酸、萘普生等也常有效。對應用非甾類藥物引起嚴重胃腸道反應或既往有胃十二指腸潰瘍史者可選用雙氯酚酸或萘普生與米索前列醇的復合制劑。當非甾類抗炎藥不能控制關節炎時，可能需加用柳氮磺吡啶2.0g/d。已報道柳氮磺吡啶在開放研究中有效，幾個大的協同試驗也正取得進展，但它起效的原因尚不清楚。重癥、不緩解的賴特綜合征可能對免疫抑制劑如甲氨蝶呤和硫唑嘌呤有效。
已證明反應性關節炎患者的滑膜和滑液中持續存在微生物抗原，問題是長期應用抗生素能否改進患者的病程。有證據提示四環素治療可能縮短衣原體后反應性關節炎的病程，但在其他反應性關節炎并非如此。最近一項雙盲、安慰劑對照試驗顯示，衣原體誘發的反應性關節炎很快得到康復，而耶爾森菌和彎曲菌引起的關節炎卻無任何好轉。另一研究顯示在衣原體感染后關節炎未發生之前進行早期治療可以降低關節炎的發生率。
這些發現提示衣原體參與了反應性關節炎的發病，因此對于由衣原體所致的反應性關節炎應使用四環素類藥物進行治療。目前尚不清楚抗生素是否對其他病原體引起的反應性關節炎有效。
(二)預后
賴特綜合征的自然病程各種各樣，可能與感染的特殊微生物和宿主因素包括HLA-B27陽性有關。大部分患者的關節炎持續數周或半年。少數患者僅有1次自限性關節炎發作，但15%～50%患者反復發作。最近有證據說明滑膜改變不顯著的衣原體感染可能是引起關節炎反復發作的原因。據報道出現足跟痛提示預后不良。大約有20%的患者出現外周或中軸關節炎而被迫改變職業。
賴特綜合征的護理
致殘分析
(1)部分患者癥狀反復，最后演變為慢性關節炎，常伴骶髂關節和脊柱病變，受累關節疼痛、畸形、僵直、活動受限。
(2)男性常并發前列腺炎、前列腺膿腫等，女性則可有宮頸炎、輸卵管炎等，嚴重者影響性功能和生殖功能。
(3)嚴重眼部損害者出現視神經炎、視網膜炎等，導致視力下降。
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