婦產(chǎn)科學/子宮頸癌
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子宮頸癌是最常見的女性生殖器官惡性腫瘤，多見于40～60歲間，平均年齡為53.8歲，發(fā)病隨年齡而增長，絕經(jīng)期后逐漸下降。由于子宮頸的解剖位置，宮頸癌得以早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，因而存活率較高。
一、病因
宮頸癌的確切病因不明。根據(jù)普查和臨床資料分析，發(fā)病似與早婚、早育、多育、性生活紊亂及慢性宮頸炎有關(guān)。近年的研究發(fā)現(xiàn)生殖道皰疹Ⅱ型病毒（HSV－Ⅱ）及人類乳頭狀瘤病毒（HPV）、人類巨細胞病毒（CMV）感染可能為宮頸癌的特異性致病因素，亦有人認為突變精子的異常DNA進入宮頸上皮細胞的染色體可誘發(fā)腫瘤形成。
二、宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展
宮頸癌的始發(fā)部位多在宮頸陰道部鱗狀上皮和宮頸管柱上皮的交界處。在致癌因素的刺激下，宮頸鱗狀上皮底層細胞增生活躍，分化不良，逐漸形成宮頸上皮不典型增生，從不典型增生可逐漸發(fā)展為原位癌、早期浸潤癌和浸潤癌。不典型增生為癌前期病變，可存在相當長的時間（平均約4年），可以恢復正常，也可以發(fā)展為原位癌。不典型增生和原位癌的病變皆限于宮頸上皮之內(nèi)，常合稱宮頸上皮內(nèi)瘤形成（CIN），以區(qū)別于浸潤癌。從不典型增生到浸潤癌是一緩慢而漸進的過程，通常需8～10年，一旦形成浸潤癌則生長迅速，如不及時治療，患者于2～5年內(nèi)死亡。
三、病理
子宮頸癌以鱗狀細胞癌為主，約占95％，腺癌僅為5％左右。腺鱗癌少見，但惡性度最高，予后最差。
（一）巨檢
宮頸上皮不典型增生、原位癌和早期浸潤癌的外觀，可基本正常或類似宮頸糜爛。
浸潤癌則可有下列四種類型：
2．外生型向陰道方向生長，呈菜花狀，質(zhì)脆，常伴表面壞死及繼發(fā)感染；
3．內(nèi)生型向?qū)m頸深部生長，宮頸肥大而硬，但外觀尚光滑；
4．空洞型 癌組織壞死脫落，可形成空洞。
（二）顯微鏡檢查
1．不典型增生 底層細胞增生，從正常的1～2層細胞增至多層，停留于未成熟階段。細胞為化不良，排列紊亂，核漿比例失常，核大小不等，染色深，核絲分型增多。表層細胞分化成熟。
不典型增生可分為輕、中、重三度。輕度：不典型細胞不超過上皮全層的下1／3，分化較好；中度：不典型細胞不超過上皮全層的下2／3，分化較差；重度：不典型細胞超過上皮全層的下2／3，分化最差，表層細胞成熟，為一層或數(shù)層角化細胞，與原位癌有所區(qū)別。
輕度不典型增生常為可逆的，而重度不典型增生進展為原位癌的可能較大。
2．原位癌 鱗狀上皮全層皆為癌細胞，但基底膜完整，間質(zhì)不受侵犯；
3．早期浸潤癌 在原位癌的基礎上，少量癌細胞穿過基底膜而侵入間質(zhì)，浸潤深度在5mm以內(nèi)，無血管及（或）淋巴管侵犯，且癌灶無融合現(xiàn)象；
4．浸潤癌 癌細胞穿過基底膜，侵入間質(zhì)的范圍較廣，浸潤深度在3mm以上，且有血管及（或）淋巴管侵犯。
四、轉(zhuǎn)移途徑
宮頸癌的轉(zhuǎn)移主要為直接侵入鄰近組織和侵入淋巴管再轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)（圖154）。血行轉(zhuǎn)移極少。
（一）直接侵襲 癌細胞可向上侵犯子宮體肌層，向下蔓延到陰道。最多見的是向兩側(cè)經(jīng)宮頸旁和宮旁淋巴管侵犯輸尿管周圍，甚至達骨盆壁。
（二）淋巴轉(zhuǎn)移 發(fā)生轉(zhuǎn)移最多的淋巴結(jié)為骼內(nèi)、骼外、閉孔和骼總淋巴結(jié)，其次為宮旁和宮頸旁淋巴結(jié)。
（三）血行轉(zhuǎn)移 發(fā)生在晚期，可轉(zhuǎn)移到肺、腎、脊柱等處。
五、臨床分期
按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）1985年制訂的子宮頸癌臨床分期：
圖154 宮頸癌轉(zhuǎn)移途徑
圖155 臨床Ⅰ期癌
4 至宮旁結(jié)締組織 5 至陰道
圖156 臨床Ⅱ期癌
圖157 臨床Ⅰ期癌 ，冠狀剖面示意圖
圖158 臨床Ⅱ期癌
六、癥狀
陰道出血及白帶增多是其主要癥狀。最早表現(xiàn)為性交后和雙合診后少量出血，稱接觸性出血。任何不規(guī)則陰道出血，特別是在絕經(jīng)期后，都必須引起注意。白帶呈水樣，黃色或白色，有腥臭味。晚期癌則出血甚多，白帶稀膿樣，有惡臭。
疼痛是晚期癥狀。因盆腔神經(jīng)受癌瘤壓迫，引起下腹痛和腰腿痛。
其它晚期癥狀隨癌瘤侵襲的范圍而有所不同。如盆腔淋巴管受壓，可出現(xiàn)下肢水腫：宮旁組織受侵時，可壓迫輸尿管致腎盂積水，波及雙側(cè)時將引起尿閉；轉(zhuǎn)移至膀胱或直腸時，將出現(xiàn)各該器官的刺激癥狀，最近可潰爛成尿瘺或糞瘺。此外常見貧血、感染及惡病質(zhì)。
七、診斷
對每個患者都要作詳細檢查，包括全身檢查和婦科檢查。婦科檢查時可發(fā)現(xiàn)宮頸癌部位較硬，易出血，并應注意有無陰道轉(zhuǎn)移，應特別強調(diào)作三合診，了解子宮后方及宮旁有無癌轉(zhuǎn)移，藉以確定病變范圍，進行臨床分期。
Ⅰb期及Ⅱ期以后的宮頸癌癥狀明顯，通過婦科檢查及宮頸活檢即作出診斷。0期和Ⅰa期癥狀及體征常不明顯，易漏診。0期和Ⅰa期的預后遠較Ⅰb期以后者為佳，應重視其早期診斷。
圖159 臨床Ⅲ期癌
圖160 臨床Ⅳ期癌
宮頸癌的早期診斷方法：
（一）細胞學檢查 凡遇可疑病例，如宮頸接觸性出血或糜爛較重、久治不愈者，應作宮頸刮片查瘤細胞。如發(fā)現(xiàn)癌細胞或核異質(zhì)細胞應進一步行宮頸活檢。宮頸癌普查時，多采用此法進行篩選。
（二）宮頸活檢 應先作碘試驗，在未染色區(qū)取材，可提高準確性，取材時應包括宮頸鱗柱上皮交界外，并最好在3、6、9、12點作四點活檢，以防漏診。
（三）陰道鏡檢查 陰道鏡可將宮頸放大16～40倍，可更仔細地觀察宮頸上皮的改變，并可看到鱗柱上皮交界處。在陰道鏡指導下作活檢，可提高準確性。看不到鱗柱上皮交界處時，應作宮頸管搔刮，將亂出物送病檢。
（四）宮頸錐形活檢 將宮頸作錐形切除。術(shù)前應先作陰道鏡確定病變部位，亦可作碘試驗。切除的標本應作連續(xù)病理切片以除外浸潤癌。
八、預防
大力開展防癌普查，對30歲以上的婦女，要爭取定期檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。此外，應大力提倡晚婚，積極開展計劃生育，廣泛推行新法接生，注意性生活衛(wèi)生，重視并積極處理宮頸撕裂和慢性宮頸炎。以上措施對預防宮頸癌都具有積極意義。
子宮頸癌的臨床分期（FIGO，1985）
| 浸潤前癌 0 期 原位癌 浸潤癌 Ⅰ期 癌瘤肯定局限于子宮頸（擴散至宮體者除外） Ⅰa 子宮頸臨床前癌，指僅由顯微鏡診斷者 Ⅰa1顯微鏡證實之微小間質(zhì)浸潤 Ⅰa2顯微鏡發(fā)現(xiàn)可測量之病變。取自上皮基底、浸潤深度不超過5mm，而其寬度不超過7mm Ⅰb 病變超過Ⅰa2范圍而不論其臨床可見與否 Ⅱ期 癌侵犯陰道，但未達下1／3；侵犯宮旁組織但未達盆壁 Ⅱa 癌侵犯陰道，但無宮旁浸潤 Ⅱb 有宮旁浸潤，但未達盆壁 Ⅲ期 癌侵犯陰道下1／3或延及盆壁 Ⅲa 侵犯陰道下1／3 Ⅲb 癌延及盆壁，癌瘤與盆壁間無空隙 Ⅳ期 癌已擴散至骨盆外，或臨床上膀胱或直腸粘膜已波及。但泡狀水腫不屬Ⅳ期 Ⅳa 膀胱或直腸粘膜已波及 Ⅳb 盆腔以外的遠處器官轉(zhuǎn)移 |
九、治療
（一）不典型增生 輕度和中度不典型增生可予觀察，每半年作宮頸刮片或活檢。亦可行冷凍、電熨或激光治療。重度不典型增生可考慮行全子宮切除術(shù)，如需保留子宮，可行宮頸錐行切除，術(shù)后加強隨訪。
（二）原位癌 可行全子宮切除術(shù)，同時切除1～2cm的陰道壁。年輕患者可保留雙側(cè)卵巢。需保留生育功能者亦可酌情作宮頸錐形切除術(shù)，術(shù)后加強隨訪。
（三）早期浸潤癌 治療原則上同原位癌。手中如發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)腫大，應作活檢，如有轉(zhuǎn)移，須作廣泛性子宮切除并清掃盆腔淋巴結(jié)。
（四）浸潤癌 根據(jù)癌瘤的病理性質(zhì)、臨床分期，對放射線的敏感性以及患者的年齡、體質(zhì)等采用手術(shù)、放療或手術(shù)和放射聯(lián)合治療。化療可作為晚期癌的姑息療法。
1．手術(shù)治療 廣泛性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)適用于Ⅰb期及Ⅱa期患者，其中以Ⅰb期宮頸癌直徑＜3cm者療效最佳。手術(shù)范圍包括子宮、雙側(cè)附件、宮旁組織，主韌帶、陰道上段、陰道旁組織及盆腔各組淋巴結(jié)。年輕患者可保留一側(cè)卵巢。
2．放射治療 適用于Ⅰb期以后的各期管頸癌。對放射線敏感的腫瘤療效較好。放射治療可分為腔內(nèi)放射和體外放射兩種，可內(nèi)外結(jié)合應用。
3．手術(shù)和放射聯(lián)和治療 適用于浸潤癌手術(shù)后位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。有人主張宮頸腫瘤＞3cm者先行放療，待腫瘤縮小后再行手術(shù)，但接受放射后的組織供血不足，易引起嚴重損傷及術(shù)后并發(fā)癥，存活率未見提高。
十、預后與隨訪
目前世界宮頸癌治療后總五年存活率為55.5％，其中Ⅰ期80.04％。Ⅱ期58.9％，Ⅲ期32.8％，Ⅳ期7.1％。
約半數(shù)的患者治療后一年內(nèi)復發(fā)，25％于第二年復發(fā)，5％于五年后復發(fā)。因此，患者于治療后一年內(nèi)應每月檢查一次，第二年每2個月檢查一次。以后每6個月檢查一次。每次均應作詳細的盆腔檢查及陰道涂片。
參考
 外陰癌 | 子宮體癌  |
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