婦產(chǎn)科學/子宮肌瘤

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婦產(chǎn)科學

生殖系統(tǒng)腫瘤
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子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，多發(fā)生于35～50歲。據(jù)資料統(tǒng)計，35歲以上婦女約20％發(fā)生子宮肌瘤，但多數(shù)患者因肌瘤小、無癥狀，而未能發(fā)現(xiàn)，臨床上報告肌瘤發(fā)生率僅在4～11％之間。

一、病因

確切病因不明，可能與體內(nèi)雌激素水平過高，長期受雌激素刺激有關；

（一）偶見于初潮后婦女，多見于中年婦女，絕經(jīng)后肌瘤多停止生長并逐漸萎縮；

（二）肌瘤多并發(fā)子宮內(nèi)膜增生；

（三）卵巢顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤（可分泌雌激素）患者常合并子宮肌瘤；

（四）妊娠時雌激素水平增高，肌瘤多迅速增大；

（五）外源性雌激素可加速肌瘤生長。

二、病理

腹瘤可生長于子宮任何部位，主要由增生的子宮平滑肌細胞及少量纖維結締組織交叉組成。其周圍有一層被壓縮的肌纖維所形成的假包膜，手術時易于將肌瘤自假包膜內(nèi)完整挖出。肌瘤多為實質性球形腫瘤，切面呈灰白色，具有不規(guī)則旋渦狀紋理。

子宮肌瘤大小不等，多少不一?？蔀閱蝹€球形實性腫塊或多個散在性分布。小者僅為數(shù)毫米直徑，最常見如雞卵或鵝卵大小，一般不超過兒頭大小。

（一）分類

肌瘤原發(fā)于子宮肌層，當繼續(xù)增大時可向不同方向發(fā)展，根據(jù)肌瘤所在子宮的不同部位，而分為以下幾類（圖163）：

不同類型肌瘤

圖163 不同類型肌瘤

1 漿膜下肌瘤　2 粘膜下肌瘤　3 活韌帶肌瘤　4 壁間肌瘤　5、6 宮頸肌瘤

1．肌壁間肌瘤

肌瘤位于肌壁內(nèi)，周圍均為肌層所包圍，初發(fā)病時多為此類肌瘤，故最常見，約占60～70％。

2．漿膜下肌瘤

肌壁間肌瘤向漿膜而發(fā)展，并突出于子宮表面，與漿膜層直接接觸，約占20％。如突入闊韌帶兩葉之間生長，即為闊韌帶內(nèi)肌瘤。

3．粘膜下肌瘤

肌壁間肌瘤向宮腔內(nèi)生長，突出于子宮腔內(nèi)，與粘膜層直接接觸，約占10％。此瘤可使子宮腔逐漸增大變形，并常有蒂與子宮相連，如蒂長可堵住子宮頸口或脫出于陰道內(nèi)。

4．子宮頸肌瘤

較少見，肌瘤在子宮頸部位生長，因生長部位低，可嵌頓于盆腔內(nèi)，產(chǎn)生壓迫癥狀，手術切除困難，易損傷輸尿管、膀胱。

子宮肌瘤常為多發(fā)性，并且以上不同類型肌瘤可同時發(fā)生在同一子宮上，稱為多發(fā)性子宮肌瘤。

（二）繼發(fā)變性

由于肌瘤生長較快，當供血不良時，可以發(fā)生不同變性。肌瘤愈大，缺血愈嚴重，則繼發(fā)變性愈多。

1．良性變

⑴透明變性（玻璃樣變）

因肌瘤生長迅速，造成相對供血不足，使部分組織水腫變軟，旋渦狀結構消失，代之以均勻的透明樣物質，巨檢時易與肉瘤變性相混淆，光鏡下看不到細胞結構，病變部分為無結構的均勻伊紅色區(qū)域。

⑵囊性變

為透明變性進一步發(fā)展所致，在透明變性的基礎上供血不足，使變性區(qū)域內(nèi)組織液化，形成內(nèi)含膠凍樣或透明液體之囊腔，整個肌瘤質軟如囊腫。

⑶壞死

由于瘤蒂扭轉或重度感染而形成，肌瘤中央部位距供血較遠，最易發(fā)生壞死。組織呈灰黃色，柔軟而脆，也可形成小腔隙。

⑷感染

多見于粘膜下肌瘤突入陰道者，供血受阻，發(fā)生壞死，繼以感染；也有少數(shù)患者因盆腔有感染病灶，多累及子宮肌瘤。

⑸脂肪變性

常在透明變性后期或壞死后發(fā)生，也可能系肌瘤間質化生而形成脂肪組織。質軟，易使診為肉瘤。光鏡下見肌細胞內(nèi)有空泡，脂肪染色陽性。

⑹紅色樣變

是一種特殊類型的肌瘤壞死，多見于單一較大的壁間肌瘤，常發(fā)生于妊娠或產(chǎn)褥期，可能與局部組織缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞，而致局部組織出血、溶血有關，使血液滲入瘤體，肉眼見肌瘤呈紅色，似生牛肉狀，完全失去原旋渦狀結構。

2．惡性變

肉瘤變性約有0.5～1％的子宮肌瘤惡變?yōu)槿饬?，多見于年齡大，肌瘤較大且生長快者，特別是絕經(jīng)后肌瘤增長迅速或絕經(jīng)后再出現(xiàn)的肌瘤患者。機制不詳。肉瘤病變區(qū)域組織灰黃，質軟如生魚肉樣。

三、臨床表現(xiàn)

子宮肌瘤的典型癥狀為月經(jīng)過多與繼發(fā)貧血，也有一些患者可無自覺癥狀。肌瘤的癥狀一般與股瘤生長部位、大小有密切關系。

（一）月經(jīng)增多

多發(fā)生于粘膜下及肌壁間肌瘤，表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長或不規(guī)則陰道流血。引起流血增多的主要原因是：子宮內(nèi)膜面積增大，因雌激素作用至子宮內(nèi)膜增生，肌瘤妨礙子宮收縮，并影響血循環(huán)而使內(nèi)膜充血。由于長期流血，患者常有不同程度的貧血。

（二）下腹部包塊

當漿膜下或壁間肌瘤增大超越盆腔時，患者多能自己捫及包塊而去醫(yī)院就診，可伴有下墜感。

（三）壓迫癥狀

位于宮體下部及宮頸的肌瘤，如嵌頓于盆腔內(nèi)，可壓迫盆腔組織及神經(jīng)，引起下腹墜痛及腰背部酸痛。肌瘤向前或向后生長，可壓迫膀胱、尿道或直腸，引起尿頻、排尿困難、尿潴留或便秘。當肌瘤向兩側生長，則形成闊韌帶肌瘤，其壓迫輸尿管時，可引起輸尿管或腎盂積水；如壓迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水腫。

（四）疼痛

比較少見，除因盆腔神經(jīng)受壓有疼痛外，帶蒂的粘膜下肌瘤在宮腔內(nèi)引起宮縮而產(chǎn)生疼痛，當肌瘤阻塞宮頸管，妨礙經(jīng)血外流，可引起痛經(jīng)。當帶蒂的漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉或發(fā)生于妊娠期子宮肌瘤紅色變性或感染時，均可引起較劇烈之腹痛。

（五）對妊娠及分娩的影響

漿膜下肌瘤一般不影響受孕，當位于子宮角的壁間肌瘤壓迫輸卵管間質部以及粘膜下肌瘤引起子宮內(nèi)膜感染，肌瘤并發(fā)子宮內(nèi)膜增生時，均可引起不孕。若能受孕，有時可因供血不足或宮腔變窄而妨礙胎兒發(fā)育，引起流產(chǎn)及早產(chǎn)。當妊娠足月時，尚可因宮腔變形至胎位不正，且肌瘤可妨礙宮縮，引起難產(chǎn)及產(chǎn)后出血等。

四、診斷

（一）病史　月經(jīng)過多或不規(guī)則出血，下腹部包塊史等。

（二）婦科檢查　發(fā)現(xiàn)子宮不規(guī)則增大或均勻性增大，如漿膜下肌瘤在子宮表面可捫及單個或數(shù)個結節(jié)狀突起，質硬；粘膜下肌瘤有時可使宮口開大，并通過宮口觸到宮腔內(nèi)肌瘤的下端；如懸垂于陰道內(nèi)，可看到瘤體并觸摸到其蒂部。

（三）輔助檢查　較小的肌瘤，尤其是粘膜下肌瘤，僅靠婦科檢查診斷比較困難。B型超聲可以較明確顯示肌瘤大小及部位；是診斷子宮肌瘤主要手段之一；診斷性刮宮可以感覺到內(nèi)膜有突起或明顯不平，通過以上檢查，診斷一般無困難。對肌瘤增長迅速或絕經(jīng)后仍繼續(xù)增大，由硬變軟者，應考慮有惡變之可能。

五、鑒別診斷

子宮肌瘤易與下列情況或疾病相混淆，應注意鑒別。

（一）妊娠子宮

子宮肌瘤并發(fā)囊性變時，易誤診為妊娠子宮；而妊娠子宮，特別是40歲以上高齡孕婦，或過期流產(chǎn)而有流血者，也可能誤診為子宮肌瘤。臨床上遇見育齡婦女而有停經(jīng)史者，應首先想到妊娠之可能，經(jīng)B型超聲檢查或hCG測定不難確診，必要時應刮宮加以鑒別。要特別注意肌瘤合并妊娠，此時，子宮較停經(jīng)月份為大，外形多不規(guī)則，質地較硬，B型超聲檢查可協(xié)助確診。

（二）卵巢腫瘤

實性卵巢腫瘤可能誤診為漿膜下肌瘤；反之，漿膜下肌瘤囊性變也常誤診為卵巢囊腫，當卵巢腫瘤與子宮有粘連時鑒別更為困難，可作B型超聲檢查，有時需在剖腹探查時方能最后確診。

（三）子宮肌腺瘤

臨床上也表現(xiàn)為月經(jīng)量增多及子宮增大，與子宮肌瘤明顯不同處在于以痛經(jīng)為主要癥狀，也常遇到痛經(jīng)不明顯者而診斷為子宮肌瘤。檢查時子宮多呈均勻性增大，且有經(jīng)期增大而經(jīng)后縮小的特征。

（四）子宮肥大癥

此類患者主要臨床表現(xiàn)也是月經(jīng)增多、子宮增大，故易與子宮肌瘤混淆。但本癥為子宮均勻增大，且很少超過2個月妊娠子宮，B型超聲可協(xié)助診斷。

六、治療

應根據(jù)患者的年齡、癥狀、肌瘤大小、生育情況及全身健康狀況等進行全面考慮后再作決定。一般采取下列不同治療措施。

（一）隨訪觀察

對肌瘤小于妊娠8周，無明顯癥狀或近絕經(jīng)期婦女子宮小于妊娠12周大小，月經(jīng)正常，無壓迫癥狀者可暫時觀察。堅持每3個月復查一次，一般在絕經(jīng)后肌瘤可逐漸萎縮。在隨訪期間發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯時，應考慮手術治療。

（二）藥物治療

對月經(jīng)量多而子宮增大約8周妊娠大小患者，在診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜癌后，可采用雄激素治療。雄激素有對抗雌激素，促使子宮內(nèi)膜萎縮，使子肌層及血管平滑肌收縮，減少出血量之作用。常用甲基睪丸素10mg，每日一次，在經(jīng)期第5天起舌下含服或口服，每月用藥20天，月服總量不宜超過300mg；或丙酸睪丸酮25mg,每周2次，肌肉注射，也可經(jīng)期時每日注射25mg，連用3～5天，但每月總量不宜超過300mg，以免引起男性化。

（三）手術治療

經(jīng)長期保守治療無效，或癥狀明顯，肌瘤較大，合并貧血及生長迅速者，應考慮治療。

1．肌瘤剜除術

適于年輕并希望生育的患者。無論漿膜下、肌壁間，甚至粘膜下肌瘤均可經(jīng)腹剜除，保留子宮；脫出至陰道內(nèi)的帶蒂粘膜下肌瘤可經(jīng)陰道將蒂切斷，殘端縫扎，或用長彎止血鉗夾住殘留蒂部，留置24小時后取除。

2．全子宮切除術

對年齡較大、癥狀明顯，無繼續(xù)生育要求的子宮肌瘤患者應作全子宮切除術。年齡在50歲左右可保留一側正常卵巢以維持其內(nèi)分泌功能。