小兒膿胸
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膿胸(pyothorax)是指胸膜腔內有膿液積聚，故又稱為化膿性胸膜炎(purulent pleurisy)，在嬰幼兒最多見。一般胸腔穿刺液在試管內靜置沉積24h后，1/10～1/2應為固體成分。少于1/10則稱為胸腔積液。
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小兒膿胸的病因
(一)發病原因主要是由于肺內感染灶中的病原菌直接侵襲胸膜或淋巴組織而引起。由肺炎發展而來的占最多數。在肺膿腫和支氣管擴張基礎上引起的也不罕見。另外，如縱隔炎、膈下膿腫，以及胸部創傷，手術或穿刺等操作直接污染也有可能，敗血癥也可引起。金黃色葡萄球菌所致膿胸占主要地位。鏈球菌或肺炎球菌肺炎并發膿胸，目前在我國已很少見。革蘭陰性桿菌混合菌種感染也可見到。
(二)發病機制致病菌侵襲胸膜后，使壁層和臟層迅速發生廣泛的炎癥改變，先為漿液滲出，繼而形成纖維素和炎性細胞沉積，由于大量的細菌繁殖，致使滲出液變為混濁黏稠或稀薄的膿液。肺炎球菌與金黃色葡萄球菌的膿液稠厚，合有大量纖維素，容易引起廣泛性粘連。鏈球菌膿液稀薄，產生粘連較少。胸腔積膿一般多發生于一側，以下部后側為多見，亦可見于兩葉之間，或下葉與膈肌之間。隨著部位與膿液量的多寡，其壓迫癥狀亦各有輕重不同，若大量膿液充滿患側胸腔又未能及時排放，則可發生肺萎陷，致使縱隔及心臟移位，損害心肺功能。由于單房或多房性包裹性膿胸，致影響膈肌運動及肺功能。若膿液穿透肺組織，則可形成支氣管胸膜瘺。若膿液穿透胸壁，則形成自潰性膿胸。重癥肺萎陷長期不能恢復時，可使胸廓發生變形。
小兒膿胸的癥狀
膿胸大多在肺炎的早期發生，其最初癥狀就是肺炎的癥狀。有些病兒肺炎雖經治療但尚嫌不足時，肺炎癥狀一度好轉，以后出現膿胸的癥狀。大多數病兒有高熱不退。嬰兒發生膿胸時，只顯示中等度的呼吸困難加重;較大病兒則出現較重的中毒癥狀和重度呼吸困難，咳嗽、胸痛也較明顯。張力性膿氣胸發生時，突然出現呼吸急促，鼻翼扇動、發紺、煩躁、持續性咳嗽、甚至呼吸暫停。白細胞一般都升高至(15～40)×109/L(1.5萬～4萬/mm3)，有毒性顆粒。膿胸病兒中毒癥狀嚴重的，慢性消耗使患兒較早就出現營養不良和貧血、精神不佳、對環境淡漠。
根據膿胸發生的病理生理變化，一般有下列兩種情況：
1.呼吸困難 常見有3種原因：
(1)胸膜休克反應：系胸膜不能適應突然而來的刺激所致。需要鎮靜、休息，不宜穿刺減壓。
(3)中毒性休克：呼吸暢通，呼吸量不減，但仍然表現為缺氧，是循環衰竭所致。急需輸血、輸液、抗感染及強心治療。
2.高燒不退 胸腔積膿張力大，大量毒素吸收，中毒明顯，局部高壓易使感染擴散，宜早期引流。無積膿，無張力，以浸潤為主，手術引流無助于退燒。
新生兒膿胸的臨床表現更缺少特征性，有呼吸困難、口周發紺時都應仔細檢查胸部，患側胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運動減弱、氣管和心臟向健側移位等。叩診出現濁音或實音，語顫降低，呼吸音減低或完全消失，表示有胸腔積液，須進一步行X線檢查。新生兒對炎癥的局限能力很差，易并發敗血癥、胸壁感染，甚至呼吸衰竭。
根據嚴重的中毒癥狀。呼吸困難，氣管和心濁音界向對側移位，病側叩得大片濁音，且呼吸音明顯降低，大致可擬診為膿胸。進行胸部X線檢查，可確診胸腔有積液。積液的X線征象是胸部大片均勻昏暗影，肺紋多被遮沒，且縱隔明顯地被推向對側。立位可見肋膈角消失或膈肌運動受限，有時胸腔下部積膿處可見弧形陰影。膿氣胸病例中可見氣液平面。邊緣清楚的片狀陰影，可能為包裹性膿胸。肺葉間積膿時，側位X線片顯示葉間梭狀陰影。X線檢查膿胸時，還應明確積膿的部位，提供治療時參考。立位行胸部透視時，將身體從后前位轉至側位，可以從此判斷膿液積留在胸腔上部或下部，前方，后方，內側或旁側。
膿胸的確診必須根據胸腔穿刺抽得膿液。一般膿液的性質與病原菌有關，從所得膿液的外觀，初步可推測病原菌的類別。金黃色葡萄球菌引起者，膿液極為黏稠，呈黃色或黃綠色。黃綠色膿液多為肺炎球菌;葡萄球菌引起者亦較稠厚并呈黃色;鏈球菌引起者膿液稀薄、淡黃，呈米湯樣;綠色有臭味膿液常為厭氧菌。胸腔膿液均應作培養并作藥物敏感試驗，為選用抗生素做依據。
小兒膿胸的診斷
小兒膿胸的檢查化驗
1.血液檢查 血常規白細胞增多，可達(15～40)×109/L，中性粒細胞達80%以上，白細胞中可見中毒顆粒,可出現核左移。血白細胞堿性磷酸酶和血清C反應蛋白升高。
2.病原菌檢查 膿胸的確診，必須做胸腔穿刺抽得膿液。并作涂片鏡檢、細菌培養及抗生素敏感試驗，依此選用有效的抗生素治療。
2.超聲波檢查 可見積液反射波，能明確積液范圍并可作出準確定位，有助于確定穿刺部位。
小兒膿胸的鑒別診斷
1.大范圍肺萎陷或肺炎 膿胸肋間擴張，氣管向對側偏移;而肺萎陷肋間窄縮，氣管向患側偏，穿刺無膿液。
2.巨大肺大皰及肺膿腫 特別是新生兒，一側肺全部壓縮，較難鑒別。不過早期治療原則上區別不大。有壓迫癥狀時行穿刺減壓后，根據肺組織張開分布情況，可以區別。膿胸時，肺組織集中壓縮在肺門，而肺大皰則外圍有肺組織張開，并出現呼吸音。
3.膈疝 未發現之膈疝合并肺炎或上感，X線胸片見多發氣液影(腸疝入)或大液面(胃疝入)可誤為膿氣胸。穿刺為混濁液、黏液、糞汁，可明確診斷。
4.巨大膈下膿腫 胸腔也產生反應性積液，但很少有肺組織病變。穿刺放膿后無負壓，或負壓進氣后X片可見膿腔在膈下。B超可有助于膿腫的定位。
5.肺包蟲或肝包蟲病穿入胸腔，可形成特殊性質的胸膜炎或液氣胸。依據包蟲流行病史及特異性試驗可以確診。
6.結締組織病合并胸膜炎 有時很像敗血癥伴發膿胸。胸腔積液外觀似滲出液或稀薄膿液，白細胞主要為多形核中性粒細胞。胸腔積液涂片及培養無菌。用腎上腺皮質激素治療后很快吸收。
小兒膿胸的并發癥
膿胸最常見的合并癥是并發支氣管胸膜瘺及張力性膿氣胸。局部擴散可并發心包炎，穿透膈肌可引起腹膜炎，潰向胸壁可致肋骨骨髓炎。膿毒性并發癥有化膿性腦膜炎、關節炎和骨髓炎等。慢性膿胸可合并營養不良、貧血、慢性脫水及淀粉樣變。
小兒膿胸的預防和治療方法
由于化膿性胸膜炎絕大多數繼發于細菌性肺炎之后，故應在肺炎早期合理應用抗生素治療，即可防止并發化膿性胸膜炎。
小兒膿胸的西醫治療
(一)治療膿胸治療要求在下列三方面都取得肯定的結果才能奏效：①排出膿液解除胸腔壓迫;②控制感染;③改善全身情況。
1.一般治療原則
(1)抗生素：患兒以高燒中毒癥狀為主，壓迫癥狀不明顯者，選用大量全身抗菌藥物或中藥治療。
(2)早期抽膿：膿多，壓迫癥狀為主，在浸潤擴散期，宜早期抽膿，最好在發病3天之內，使肺迅速張開，膿腔閉合。
(3)閉式引流：1周以上的膿胸，分泌物多，膿液增長迅速者宜閉式引流，一般引流2周即可。分泌物少，可用隔天間斷胸腔穿刺法至膿液減少只余氣體為主時，則不必再穿刺。
(4)慢性膿胸：以胸腔積氣為主而無張力時，無需局部治療，可等待自然吸收。如果燒不退，膿不減，或抽膿后迅速增多，需抽膿使進氣后照片，了解膿腔情況以后決定引流或開胸探查，清除異物(壞死組織膿塊等)。 (5)支氣管胸膜瘺：平時多咳多痰，胸腔注亞甲藍后痰顯藍色，先行開放引流，一般情況好轉后行胸膜肺切除術。
(6)胸廓畸形：兒童絕大部分可在數年自愈。目前除結核性膿胸外，極少需胸膜剝脫手術。
2.急性膿胸出院停藥條件
(1)體溫平穩正常。
(2)白細胞基本正常。
(3)精神食欲良好。
(4)局部無膿或每天引流量不足20ml。以上4條具備后1周，可以停藥出院。有一條不足者，可以出院停藥觀察。有兩條不足者，應繼續治療。
3.穿刺療法
(1)穿刺療法原則： ①診斷性穿刺(細菌涂片、培養、穿刺液靜置24h觀察固體量及性質)。 ②3天內可采用每天穿刺抽膿使肺擴張。 ③任何時間膿液增多或有張力時，均應先穿刺再考慮引流。
(2)穿刺技術： ①定位： A.試探穿刺：打完麻藥時，須用局麻小針先刺入試抽，必要時再換大針頭穿刺。 B.X線片有膿氣液面，注意前后相當第幾肋間。 C.抽出大量膿液造成膿腔內負壓，然后再放入空氣，使成為膿氣胸以便照X線片。最好用三片照相法，立位正、側片，另加患側向上側臥位之前后片，以便了解胸腔實際大小，有無異物或分隔。 D.繼續抽膿，繼續放入空氣，直至膿液抽空為止(注意允許空氣自然充滿膿腔，膿液才可能抽空，但不可加壓注氣以免發生氣栓)。 ②局麻：下一肋的上緣進針，作胸壁各層浸潤。 ③仰臥位：嬰幼兒最適用，固定于大字架上，取腋中線第六肋間刺入(為臥位最低處)。 ④穿刺針必須與胸壁固定：以固定片固定、皮塞固定或點滴夾固定后，再用黏膏固定等多種方法。穿刺針后接軟管(無彈性塑料管)，軟管后接三通及空針，以免患兒躁動時牽扯針頭傷及肺。 ⑤X線有膿但穿刺抽膿失敗的原因： A.雖有液面并且看來很高，但實際膿腔已縮小，X線片陰影實為胸膜增厚，三片照相可證實。 B.膿很多但大部分為半固體(75%以上)。 C.膿腔壁很硬，負壓較高，不放入空氣不能繼續抽膿。 D.定位錯誤或有分隔。 4.引流療法 (1)引流療法原則： ①插管引流：3天內反復穿刺，分泌物增長快、多、稠，宜在3～7天內插管水面下引流。每天定時沖洗至清液。引流1～2周，一般可以愈合，肺張開。兩周不愈者引流口將漏氣，水面下不能維持負壓，當考慮拔管。 ②胸腔鏡引流：插管引流3天后肺不能擴張，宜早行胸腔鏡探查并清除纖維蛋白沉積，松解粘連。最后給正壓使肺膨脹，再繼續引流。 ③切開探查式引流指征：慢性膿胸，長期膿液不減，高燒不退(有異物，壞死組織、膿塊及粘連成分隔者，宜切開胸腔清除異物，分離粘連，然后置管引流)。 ④開放引流指征：膿腔縮小而固定。但膿液量仍大，支氣管胸膜瘺形成。
(2)引流技術： ①插管：小兒與成人不同，臥位優于坐位，便于固定。引流部位多在第6肋間腋中線。 A.套管法(大孩子)：用套管針自肋間刺入，然后插入引流管(14f以上)。 B.肋間直接插管(小嬰兒肋間小)：用彎止血鉗夾住14f引流管，直接插入膿腔。這兩種插管后均須連閉式引流裝置。 C.肋骨切除開放插管：適于慢性膿胸、支氣管胸膜瘺，切除一小段肋骨，切開膿腔，插入1、2條短皮管，保持開放，固定于皮膚切口上，厚敷料封閉。 ②閉式引流法： A.裝置：胸腔閉式引流裝置有兩種：一是一次性負壓引流袋，市場供應;一是負壓水封瓶，可以自制。最常用的方法是將引流管連于床旁的水封瓶，引流管接于水封瓶的流入玻璃管，該管的下端浸于水面之下2～3cm。接瓶橡皮引流管的高度要求1m(大孩子至少也需60cm)。以防小兒大哭負壓猛烈增高導致反流，因此小兒需臥高床。連接管不能打折，瓶內裝水高5cm。 B.觀察： a.波動：有波動證明全部接管暢通，不漏氣。無波動為接管堵塞或膿腔已閉合或很小。容積已固定。 b.負壓：平時負壓為0.981kPa(10cmH2O)上下波動。無負壓為漏氣，需檢查是否有氣管瘺，插管傷口漏氣，或接管漏氣。 c.引流量：每天記錄瓶內水增加量。每天不超過20ml，則可拔管。 d.檢查裝置：管在水面下2～3cm，引流管及接管全部通暢，接管不折無彎高度為1m。 e.沖洗水要計量，注意胸膜瘺(沖管時患兒有嗆咳)。 f.拔管：1～2周，膿少，燒退，水下管無波動，即可拔管。拔管后用油紗堵住傷口。 C.膿腔內尚存在感染灶的處理：有些膿胸病例，經引流后基本已不再積留膿液，但因病程較長，膿性纖維蛋白滲出物已形成較厚的膿腔壁，妨礙肺葉擴張及空腔的閉合。如繼續引流，因引流管對胸膜腔的刺激，永遠有少量膿性分泌液繼續從引流管排出。拔管后腔內液體并不增多，膿腔厚壁以后將自行吸收消失。如果有的膿腔引流已2～3周以上，每天排膿仍多，可能是膿腔內尚存在感染灶，應作以下處理： a.膿腔中積留有大量纖維凝塊，可以從引流管的創口用吸引器吸出，或用長彎鉗鉗出。亦可經胸腔鏡清除沉積破壞間隔。如取除有困難，可切除一段肋骨，擴大創口，直視下清除，再開放引流。 b.較大的支氣管胸膜瘺，引流3周以上仍有大量漏氣，但全身情況則因積極支持已明顯好轉，可行手術將胸膜纖維板大部剝除，并將有瘺的小支氣管結扎，同時行必要的部分肺切除。 5.抗生素治療 膿胸感染范圍廣泛，需要全身使用抗生素控制。抗生素則應根據藥物敏感試驗選用。嬰兒葡萄球菌膿胸應從靜脈滴入抗青霉素酶的青霉素，如果青霉素G仍屬敏感也可采用。青霉素對肺炎球菌和鏈球菌一般均有效。革蘭陰性桿菌可用氨芐西林(氨芐青霉素)。近來頭孢菌素一類藥物很多被采用。由于葡萄球菌的感染過程消退時間較長，系統給藥應持續3～4周。為了防止膿胸復發，在體溫正常后應再給藥2～3周。 6.支持療法 改善全身情況急性化膿性胸膜炎時，蛋白質滲出耗量很大，葡萄球菌感染對組織有廣泛壞死性破壞作用。其內、外毒素和酶又對人體產生多方面有害影響，所以患兒常很快出現營養不良，全身抵抗力低下，貧血明顯。特別是原有佝僂病基礎上，營養不良是導致病死率高的因素之一。治療的全過程都應注意加強營養，必要時配合靜脈高營養及腸道高營養的補充，以及必要時的輸血及多價抗體蛋白等，才能保證其他治療獲得良好效果。
(二)預后早期得到適當治療者預后良好。金黃色葡萄球菌或混合性病菌引起者預后較差。如同時有嚴重肺炎、佝僂病或營養不良及其他嚴重并發癥時，預后也較差。
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