抗體免疫缺陷病
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抗體免疫缺陷病包括一組疾病，特征為抗體生成及抗體功能缺陷。本組疾病一般均有血清免疫球蛋白的減少或缺乏。
目錄 |
抗體免疫缺陷病的病因
(一)發(fā)病原因
體液免疫缺陷病包括，Bruton免疫球蛋白缺乏癥，可變異型免疫球蛋白缺乏癥，選擇性IgA缺乏，選擇性IgM缺乏。
1.Bruton免疫球蛋白缺乏癥 又稱先天性免疫球蛋白缺乏癥(congenital agammaglobulinemia)。先天性免疫球蛋白缺乏。
2.常見(jiàn)的可變異型免疫球蛋白缺乏癥(common variable agammaglobulinemia) 又稱特發(fā)性晚發(fā)免疫球蛋白缺乏癥(idiopathic late onset immunoglobulin deficiency)，可變異型免疫球蛋白缺乏。
3.選擇性IgA缺乏 這是一組乳糜性腹瀉的病因。大多數(shù)選擇性IgA缺乏者包括兒童，存有自身抗體，自身免疫性疾病則是這些人常見(jiàn)的。
4.選擇性IgM缺乏 也是產(chǎn)生多種感染疾患的原因。
(二)發(fā)病機(jī)制
原發(fā)性免疫缺陷癥是屬于細(xì)胞免疫缺陷病，主要是胸腺發(fā)育不全，T細(xì)胞功能不足或是由于T細(xì)胞數(shù)少而導(dǎo)致B細(xì)胞功能缺陷。如Di George綜合征其病因是胚胎期中Ⅲ、Ⅳ咽囊發(fā)育障礙導(dǎo)致胸腺發(fā)育不良、甲狀旁腺功能減退和人血管畸形等。在臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)上，表現(xiàn)為T(mén)H細(xì)胞數(shù)低下，抗體形成能力受到限制。Nezelof綜合征及核苷磷酸化酶缺陷為常染色體隱性遺傳性疾病，致使胸腺發(fā)育不全和細(xì)胞免疫功能缺陷。
體液免疫缺陷病的直接表現(xiàn)是免疫球蛋白總量減少，或免疫球蛋白種類不全、或IgG的亞類不全。也可以在總量上不明顯減少，但某一種類免疫球蛋白突出減少。Bruton免疫球蛋白缺乏癥屬于伴性型隱性遺傳導(dǎo)致的免疫球蛋白減少。其他類型免疫球蛋白減少，有的也可查到家族病史。在免疫球蛋白缺乏的患者中，有的是B細(xì)胞功能不足，有的則是由于T細(xì)胞功能影響，或TH和TS細(xì)胞比例倒置。
抗體免疫缺陷病的癥狀
1.X性連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥(X-linked agammaglobulinemia) 臨床上表現(xiàn)為：病人均為男性。生長(zhǎng)發(fā)育正常。多數(shù)病例出生后6～9個(gè)月內(nèi)表現(xiàn)正常，1～2歲后開(kāi)始反復(fù)感染。常見(jiàn)病原菌為葡萄球菌、肺炎球菌、鏈球菌、嗜血流感桿菌和腦膜炎球菌。可發(fā)生支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、中耳炎、腦膜炎和癤腫等。部分病人可發(fā)生非化膿性關(guān)節(jié)炎，主要累及大關(guān)節(jié);并容易罹患ECHO病毒腦脊髓炎。ECHO病毒廣泛播散，可致慢性肌炎、亞臨床型肝炎、心肌炎以及肘膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮。胃腸道表現(xiàn)不多見(jiàn)。
2.常見(jiàn)變異型免疫缺陷病(common variable immunodeficiency，CVID) 臨床上表現(xiàn)為：男女均可發(fā)病，通常6歲以后開(kāi)始有癥狀，20～30歲明顯加重。主要表現(xiàn)是病人反復(fù)感染。常有慢性腹瀉、乳糖耐受不良、吸收不良和蛋白質(zhì)丟失性腸病。賈第鞭毛蟲(chóng)感染是腹瀉的常見(jiàn)原因。部分病人胃酸減少，其中半數(shù)缺乏內(nèi)因子，此外尚有脾大以及貧血和白細(xì)胞減少、血小板減少。本病自身免疫性疾病發(fā)病率較高，如溶血性貧血、血小板減少性紫癜、甲狀腺炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。
3.選擇性IgA缺乏癥(selective IgA deficiency) 臨床上表現(xiàn)為：多數(shù)病人無(wú)癥狀，偶爾在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。有的則有明顯癥狀，多在10歲內(nèi)出現(xiàn)，均因IgA缺乏，呼吸道、胃腸道、泌尿道等部位局部免疫功能降低，容易發(fā)生感染，也可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。此外，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺炎與惡性貧血等自身免疫疾病發(fā)生率增高。
4.嬰兒暫時(shí)性低丙球蛋白血癥(infantile transient hypogammaglobulinemia) 臨床上表現(xiàn)為：男女均可發(fā)病，一般病程持續(xù)6～18個(gè)月。嬰兒發(fā)育正常，有的嬰兒無(wú)明顯癥狀，有的可發(fā)生反復(fù)感染，其表現(xiàn)類似X連鎖無(wú)丙球蛋白血癥，但程度較輕。
1.X性連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥(X-linked agammaglobulinemia) 主要依據(jù)以下表現(xiàn)進(jìn)行診斷：血清IgG、IgA及IgM的濃度低于正常同年齡組最低值的95%以下即應(yīng)懷疑為本病。如能證明血清和外分泌物中抗體缺乏，對(duì)本病的診斷有重要意義。錫克反應(yīng)可呈陽(yáng)性。
2.常見(jiàn)變異型免疫缺陷病(common variable immunodeficiency，CVID) 主要依據(jù)以下表現(xiàn)進(jìn)行診斷：發(fā)病年齡以15～35歲者居多，反復(fù)發(fā)生感染，血清免疫球蛋白降低。特異性免疫后不能產(chǎn)生抗體，循環(huán)中B淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。
3.選擇性IgA缺乏癥(selective IgA deficiency) 主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，血清IgA<50mg/L即可建立診斷。
4.嬰兒暫時(shí)性低丙球蛋白血癥(infantile transient hypogammaglobulinemia) 主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，尤以定期的實(shí)驗(yàn)室檢查(每2個(gè)月測(cè)定一次)為重要。
抗體免疫缺陷病的診斷
抗體免疫缺陷病的檢查化驗(yàn)
1.X性連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥(X-linked agammaglobulinemia)的實(shí)驗(yàn)室檢查 血清與組織各類免疫球蛋白明顯降低。IgG<2g/L。周圍血淋巴細(xì)胞正常，但幾乎全為T淋巴細(xì)胞，B細(xì)胞缺如或減少。用抗原刺激不能引起明顯的抗體反應(yīng)，細(xì)胞免疫功能一般完善，淋巴結(jié)、肝臟、扁桃體和腸道相關(guān)淋巴組織生發(fā)中心發(fā)育不良，漿細(xì)胞缺如或罕見(jiàn)。
2.常見(jiàn)變異型免疫缺陷病(common variable immunodeficiency，CVID)的實(shí)驗(yàn)室檢查 主要為血清中免疫球蛋白總量減少，IgG減少，IgA、IgM缺如或減少，CD4/CD8比率降低。對(duì)有絲分裂原反應(yīng)正常，但對(duì)植物血凝素反應(yīng)減弱。
3.選擇性IgA缺乏癥(selective IgA deficiency)的實(shí)驗(yàn)室檢查 血清與分泌型IgA水平顯著降低，少數(shù)病人IgE和IgG也減低。周圍血B細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。血中存在多種自身抗體，如抗LgA抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體、抗胃壁細(xì)胞抗體、抗平滑肌抗體、抗膠原和食物抗原的抗體、抗牛血清蛋白抗體增高。肺部感染者可有X線及肺功能異常。
4.嬰兒暫時(shí)性低丙球蛋白血癥(infantile transient hypogammaglobulinemia)的實(shí)驗(yàn)室檢查 血清IgA、IgM可正常，IgG降低，IgD和IgE也減低。周圍血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。T輔助細(xì)胞可能減少，淋巴結(jié)及腸活檢正常。
抗體免疫缺陷病的鑒別診斷
1.X性連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥，須與下列疾病鑒別：
(1)嬰兒期暫時(shí)性低丙種球蛋白血癥：其Ig缺乏為暫時(shí)性，且有抗體形成。
(2)嚴(yán)重吸收不良：此類患者血清Ig可降低，但腸活檢有正常數(shù)量的漿細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)有Ig。
2.常見(jiàn)變異型免疫缺陷病，須與X連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥鑒別。
3.嬰兒暫時(shí)性低丙球蛋白血癥，須與X連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥鑒別，如4歲后IgG仍處于很低水平，應(yīng)懷疑該病。
抗體免疫缺陷病的并發(fā)癥
1.X性連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥，可并發(fā)支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、中耳炎、腦膜炎和癤腫等。部分病人可發(fā)生非化膿性關(guān)節(jié)炎，ECHO病毒廣泛播散，還可并發(fā)慢性肌炎、亞臨床型肝炎、心肌炎。
2.常見(jiàn)變異型免疫缺陷病，可并發(fā)脾大，溶血性貧血、血小板減少性紫癜、甲狀腺炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。
3.選擇性IgA缺乏癥，可并發(fā)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺炎與惡性貧血。
4.嬰兒暫時(shí)性低丙球蛋白血癥，可并發(fā)反復(fù)感染。
抗體免疫缺陷病的預(yù)防和治療方法
(1)病史調(diào)查：了解患兒在出生前其母在妊娠期間有無(wú)風(fēng)疹感染、巨細(xì)胞病毒感染等，是否服過(guò)可能致畸的藥物。
(2)發(fā)病年齡：患兒最早出現(xiàn)感染癥狀的時(shí)間，感染次數(shù)，如腹瀉、皮膚上的膿性斑點(diǎn)等;發(fā)育緩慢的時(shí)間，嬰兒出生后6個(gè)月的前后比較。
(3)家族史：免疫缺陷病兒如沒(méi)有致畸因素，常伴有家族病史。有的是伴性染色體遺傳，若其母系中有此病患者，則對(duì)診斷有助。有的是常染色體隱性遺傳。
(4)體格檢查：體格檢查及X線檢查可對(duì)既往感染和支氣管擴(kuò)張及其后遺癥取得證明。免疫缺陷病患兒共同表現(xiàn)發(fā)育不良。連續(xù)記錄的身高、體重曲線，可能越來(lái)越接近、直至低于正常范圍的下限。觸摸不到淋巴結(jié)或扁桃體小于正常。有些細(xì)胞免疫缺陷綜合征和抗體缺陷綜合征患兒，可發(fā)生淋巴結(jié)病;共濟(jì)失調(diào)性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者，有毛細(xì)血管擴(kuò)張和共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)。聯(lián)合免疫缺陷癥者，可能呈現(xiàn)短肢侏儒癥。Chédiak-Higashi綜合征患者有眼及皮膚白化癥。
選擇性抗體缺陷綜合征常見(jiàn)的感染是化膿癥和呼吸道感染。其病原多為葡萄球菌、鏈球菌、流感桿菌等。細(xì)胞免疫缺陷者易患真菌感染，如念珠菌感染。病毒感染者預(yù)后不良，如麻疹、肺炎等。
(5)實(shí)驗(yàn)室檢查：①血細(xì)胞計(jì)數(shù)：免疫缺陷病患者，白細(xì)胞總數(shù)可能減少。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比例有異常變化。正常人的淋巴細(xì)胞為1.5～3.0×109/L，小兒可能偏高一些。經(jīng)淋巴細(xì)胞分離液分離的單個(gè)核細(xì)胞，用E玫瑰花結(jié)反應(yīng)和EAC玫瑰花結(jié)反應(yīng)鑒別T、B細(xì)胞比例。或用熒光素標(biāo)記抗體法進(jìn)行OKT試驗(yàn)，檢測(cè)T3陽(yáng)性細(xì)胞，確定T細(xì)胞比例。同時(shí)，用熒光素標(biāo)記抗體法檢測(cè)T4和T8表面抗原的T細(xì)胞，以確定TH和TS的比值。正常人的TH與TS之比為1.2～1.4∶1。③免疫球蛋白檢測(cè)及免疫試驗(yàn)：取患者血清作免疫球蛋白的測(cè)定，主要測(cè)定IgG及其亞類含量，IgA和IgM含量，并收集唾液檢測(cè)SIgA含量。正常人的IgG亞類分γ1、γ2、γ3和γ4，總量為600～1600mg/100ml，平均為1240mg/100ml;血清IgA含量為200～500mg/100ml，平均為280mg/100ml;IgM含量為60～200mg/100ml，平均為120mg/100ml。免疫試驗(yàn)是檢測(cè)患者抗體功能的。用患兒血清測(cè)量鏈球菌溶血素效價(jià)(抗“O”試驗(yàn))，因?yàn)閶雰撼錾蠼^大多數(shù)都能受到乙型鏈球菌感染。也可以用破傷風(fēng)類毒素(或噬細(xì)體?Xl74)給患兒接種，3周后檢查抗毒素(或?X174抗體)產(chǎn)生情況，以確定Ig效應(yīng)。特別是當(dāng)血清免疫蛋白含量和種類無(wú)大的異常變化時(shí)，更應(yīng)進(jìn)一步證明抗體的特異性效應(yīng)。③細(xì)胞免疫試驗(yàn)：除前述的淋巴細(xì)胞數(shù)T和B的比例、TH和TS比例檢查外，還需進(jìn)行以下功能檢查：T細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)、白細(xì)胞趨化試驗(yàn)、吞噬細(xì)胞的吞噬和殺菌功能試驗(yàn)、B細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)、各種細(xì)胞毒試驗(yàn)等。細(xì)胞免疫功能體內(nèi)測(cè)定法是直接反映免疫細(xì)胞的功能試驗(yàn)。可采用遲發(fā)型皮膚超敏試驗(yàn)，如患兒接種過(guò)卡介苗后可用結(jié)核菌素(OT)試驗(yàn)，或毛癬菌素、念珠菌素皮膚試驗(yàn)。也可以用二硝基氯苯(或二硝基氟苯)涂布前臂法，使受試者致敏，2～3周后再檢查其皮膚過(guò)敏反應(yīng)。植物血凝素的皮內(nèi)試驗(yàn)，也可以檢查其細(xì)胞免疫功能。④血清中補(bǔ)體檢測(cè)：首先檢測(cè)血清總補(bǔ)體活性。用致敏綿羊紅細(xì)胞，加受試者不同量的新鮮血清，測(cè)定出溶血曲線。再按公式計(jì)算出受試者血清總補(bǔ)體活性。
此外，還可以檢測(cè)各補(bǔ)體成分C1～9的存在與否，主要是測(cè)定C3和C1q。
2.免疫缺陷病的一級(jí)預(yù)防措施
(1)預(yù)防遺傳性免疫缺陷：免疫缺陷的遺傳因素占很大比重，尤其以嚴(yán)重者為最。因此，對(duì)有免疫缺陷傾向者，如反復(fù)罹患多發(fā)性化膿癥者，無(wú)明顯傳染因子的腹瀉者，經(jīng)常施用抗生素抗感染者等，在婚前應(yīng)作免疫學(xué)檢查。提請(qǐng)免疫實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行免疫細(xì)胞、血清免疫因子及有關(guān)的細(xì)胞因子檢測(cè)，以及體外、體內(nèi)免疫功能檢查。同時(shí)，要作遺傳查詢，包括男女雙方的個(gè)人既往史、家族史、畸形體等。對(duì)有腭裂、唇裂者可進(jìn)一步檢查胸腺和胸腺功能;皮膚白化者要檢查其與Wiskott-Aldrich綜合征的關(guān)系。
(2)預(yù)防致畸性的嬰兒免疫缺陷：為避免胎兒致畸引起的免疫缺陷，除如上查詢胎兒父母的個(gè)人既往史、家族史、畸形體等外，還要避免母親在孕期受風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒等感染，防止服用有致畸傾向的藥物，防止有害射線，如γ射線、X射線輻照等等。產(chǎn)前檢查中，要注意胎兒有否畸形，畸形兒可以中斷妊娠。
(3)預(yù)防繼發(fā)性免疫缺陷：加強(qiáng)體育鍛煉，保持身心健康。防止過(guò)度疲勞和營(yíng)養(yǎng)不良。積極治療可能導(dǎo)致免疫缺陷的傳染性疾病，正確使用治療藥物、免疫抑制劑或免疫調(diào)節(jié)劑;必要時(shí)補(bǔ)充缺失的免疫因子，保證免疫功能正常。
3.免疫缺陷病的二級(jí)預(yù)防措施 當(dāng)懷疑為免疫缺陷疾患時(shí)，應(yīng)盡早做出診斷，提請(qǐng)免疫實(shí)驗(yàn)室做檢查。如果是嬰兒要做好罹患感染和身體發(fā)育的記錄，防止在6個(gè)月后的重癥感染。
(1)抗感染：抗感染性治療及防感染的清潔環(huán)境隔離，減少人際接觸。
(2)輸注非特異性免疫因子：嬰兒可輸注母血和正常人血漿。對(duì)嚴(yán)重細(xì)胞免疫缺陷者，不可輸入全血，以防止移植物抗宿主病((GVHD)的發(fā)生。
(3)特異性免疫因子的補(bǔ)充：免疫球蛋白的補(bǔ)充，對(duì)體液免疫缺陷者抗感染是有效的。免疫球蛋白的輸注，一般以每周50mg/kg體重為宜。也可以2周輸注一次，劑量加倍即可。
(4)骨髓移植或胎肝細(xì)胞移植：這種方法對(duì)嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者預(yù)防感染曾獲得成功。其成功的關(guān)鍵是組織相容性配型要準(zhǔn)確，否則，發(fā)生GVHD，預(yù)后不良。
(5)胎胸腺移植：對(duì)Di George綜合征患者移植4～6個(gè)月的胎兒胸腺，可使患兒在1～3周內(nèi)，細(xì)胞免疫功能部分轉(zhuǎn)為正常或改善。這種移植仍存在著GVHD的危險(xiǎn)。
(6)其他療法：用胸腺肽(素)治療某些細(xì)胞免疫功能缺陷者，有過(guò)成功的報(bào)道，它能使患兒淋巴細(xì)胞在體外試驗(yàn)中，許多項(xiàng)目得到改善，其血清免疫球蛋白濃度也增高。轉(zhuǎn)移因子治療Wiskott-Aldrich綜合征或慢性黏膜、皮膚念珠菌病，半數(shù)受者臨床上有進(jìn)步，實(shí)驗(yàn)室檢查有明顯的改善。白細(xì)胞介素2(IL-2)，具有很強(qiáng)的免疫增強(qiáng)作用，多種免疫缺陷病IL-2水平降低，有人試用外源性IL-2治療SCID取得了一定的效果。Pahwa等(1989)用IL-2治療31例于6個(gè)月時(shí)被診斷為SCID的女?huà)耄Y(jié)果使患嬰的T細(xì)胞免疫功能明顯增強(qiáng)，臨床癥狀顯著改善。對(duì)嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病，美國(guó)已有兩例基因治療成功的報(bào)道。這項(xiàng)復(fù)雜的療法如果能使子代遺傳基因正常，將是最好的預(yù)防方法。
抗體免疫缺陷病的西醫(yī)治療
(一)治療
1.X性連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥(X-linked agammaglobulinemia)，原則是用替代療法補(bǔ)充病人不能產(chǎn)生的抗體。
(1)免疫球蛋白是治療本病的重要措施。劑量為25mg/kg，肌內(nèi)注射，每周1次。也可用人血丙種球蛋白(丙種球蛋白)制劑，0.2ml/kg肌內(nèi)注射。每月1次或1～2周1次。
(2)凍干血漿：大量丙種球蛋白治療無(wú)效者，可每月輸入凍干血漿1次。
(3)抗菌藥物：有感染應(yīng)持續(xù)給予有效抗菌藥物治療。
(4)治療并發(fā)癥。
(5)對(duì)癥支持療法。
2.常見(jiàn)變異型免疫缺陷病(common variable immunodeficiency，CVID)，本病治療與X連鎖無(wú)丙種球蛋白相似，主要以γ球蛋白替代療法和預(yù)防性抗體為主。伴吸收不良與繼發(fā)性酶缺乏者可采用飲食療法，對(duì)食物進(jìn)行加工處理。
3.選擇性IgA缺乏癥(selective IgA deficiency)，多數(shù)不需治療。本病迄今尚無(wú)替代療法。如有呼吸道感染、胃腸道癥狀、過(guò)敏反應(yīng)和自身免疫疾病應(yīng)按不同疾病進(jìn)行相應(yīng)處理及治療。
4.嬰兒暫時(shí)性低丙球蛋白血癥(infantile transient hypogammaglobulinemia)，如嬰兒生長(zhǎng)正常，IgG>2.0g/L，并證明有抗體產(chǎn)生功能，且無(wú)感染或感染很輕者，一般不需特別治療。
IgG水平低、抗體產(chǎn)生遲緩者，可用γ球蛋白或免疫球蛋白治療，直至患兒能夠合成Ig。對(duì)感染可用抗生素治療。
(二)預(yù)后
1.X性連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥(X-linked agammaglobulinemia)，早期給予免疫球蛋白治療者，多數(shù)預(yù)后良好。有持續(xù)腸病毒感染或惡性組織細(xì)胞病者預(yù)后差。
2.常見(jiàn)變異型免疫缺陷病(common variable immunodeficiency，CVID)，經(jīng)合理治療后預(yù)后較好。女性可有正常妊娠分娩，但嬰兒出生后6個(gè)月內(nèi)可發(fā)生低丙種球蛋白血癥，累及細(xì)胞免疫、感染控制困難者則預(yù)后較差。
3.選擇性IgA缺乏癥(selective IgA deficiency)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥者有存活60～70歲的報(bào)道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并癥并給予相應(yīng)治療者可使壽命延長(zhǎng)，少數(shù)IgA缺乏癥能自行緩解。
4.嬰兒暫時(shí)性低丙球蛋白血癥(infantile transient hypogammaglobulinemia)，經(jīng)合理治療者預(yù)后良好。
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