普通外科/乳腺癌

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普通外科學

乳腺疾病
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乳房的惡性腫瘤絕大多數系源于乳腺的上皮組織（乳癌），少數可源自乳房的各種非上皮組織（各種肉瘤），偶可見到混合性的癌肉瘤。乳腺癌的發病率及死亡在世界上有較為明顯的地域性差異，以西方國家發病率為高（尤其在美國，已占婦女惡性腫瘤發病率的首位），而東南亞國家的發病率較低；在我國，據統計報導，發病率僅次于宮頸癌，人群發病為23／10萬；占全身各種惡性腫瘤的7～10％。

（一）病因：同全身其它惡性腫瘤一樣，乳癌的病因尚不能完全明了，已證實的某些發病因素亦仍存在著不少爭議。多數學者認為，絕經前和絕經后雌激素是刺激發生乳腺癌的明顯因素；臨床資料統計，乳癌的發病年齡多在40～60歲，其中又以45～49歲（更年期）和60～64歲最多見。動物實驗亦證實，過量雌激素注射給小鼠，可誘發乳癌；切除高癌族幼鼠卵巢可預防乳癌的發生，從而說明了雌激素在乳癌發病中的重要作用。對雌激素的進一步研究表明，雌酮和雌二醇具有致癌作用，且以前者作用最強，雌三醇無致癌性。有些學者認為，未婚、未育或未哺乳的婦女乳癌發病率較高，但另有統計結果則否定了上述觀點，故有關這方面的問題尚存在很大爭議。大量的文獻資料說明有乳癌家族史的婦女其乳癌發病率高于無家族史者15倍之多，提示遺傳因素在發病中的重要作用。據美國國家癌癥研究院報導，進食高脂飲食和肥胖的婦女，乳癌患病率較高；婦女胸部多次接受X線透視或攝影照射易導致乳腺癌的發生。此外，某些乳房良性疾病，如乳房囊性增生病、纖維腺瘤、乳管內乳頭狀瘤等亦與乳癌的發生有一定關系。

（二）病理類型：乳癌的病理分類方法較多，從臨床實際出發，比較簡明，實用的方法是按腫瘤細胞的分化程度分為分化低的和分化高的兩大類。

1．分化低的乳癌：特點是細胞分化程度低，惡性程度高。

（1）硬癌：此型最多見，約占總數的2／3。切片見癌細胞較少，體積也較小，呈條索狀和片狀排列；其間纖維組織較多。臨床特點是腫塊較小，質地堅硬；惡性程度高，早期即有轉移。

（2）髓樣癌：此型較少見。切片見癌細胞較多，體積也較大，排列緊密，索、片狀分布；細胞間纖維間質甚少。臨床特點是腫塊較大，質地較軟，易發生潰瘍；惡性程度高，早期常有轉移。

（3）彌漫性癌（亦稱炎性癌）：很少見。切片見癌細胞呈彌漫性增長，皮膚內的淋巴管和毛細血管內充滿大量的癌細胞并可形成癌細胞栓子；細胞間纖維間質極少，有明顯的水腫及大量的淋巴細胞浸潤等。此型乳癌的臨床表現較為特殊，主要特點為皮膚呈明顯水腫，色多暗紅，腫瘤發展迅速而常累及整個乳房，沒有明顯的局限性腫塊可捫及；有時可表現為患乳皮膚干燥，彌漫性鱗屑，增厚如鎧甲，故也有稱鎧甲癌者。此型癌多見于青年婦女，惡性程度極高，轉移早而且廣，往往初診時就發現有遠處轉移，預后極差，多在短期內死亡。

（4）粘液癌（亦稱膠樣癌）：很少見。腫塊切面呈膠凍樣半透明狀；切片見癌細胞數不多，周圍伴有多量粘液，臨床特點是腫塊生長緩慢，轉移較晚。

2．分化高的乳癌：特點是腫瘤細胞分化高而惡性程度較低。

（1）腺癌：較少見，起源于腺泡或小乳管。癌細胞排列呈腺樣結構。臨床特點：腫塊常偏大，惡性程度中等，轉移較晚。

（2）導管癌（亦稱管內癌）：不常見，起源于中、小乳管。切片可見很多極度增生的乳管樣組織，管腔內充滿癌細胞，中心部分癌細胞可發生壞死。腫塊切面可見灰白色半固體狀顆粒物質充滿小管腔，可擠壓出牙膏狀物，尤如粉刺內容物，故又名粉刺癌。此型癌惡性程度低，轉移晚。

（3）乳頭狀癌（亦稱乳頭狀腺癌）：不常見，起源于靠近乳頭的大乳管。亦可由乳管內乳頭狀瘤惡變形成。此型癌病程較長，腫塊較大，有時有囊性變。惡性程度較低，轉移較晚。

（4）濕疹樣癌（亦稱Paget氏乳頭病）：很少見，起源于乳頭內的大乳管。癌細胞呈空泡狀，在乳頭、乳暈的表皮深層浸潤發展。臨床特點是乳頭、乳暈周圍皮膚搔癢、粗糙，或皮膚增厚、輕度糜爛，伴有灰黃色痂皮等。此型癌惡性程度低，淋巴轉移很晚。

（三）轉移途徑：

1．直接浸潤：直接侵入皮膚、胸肌筋膜、胸肌等周圍組織。

2．淋巴轉移：可經乳房淋巴液的各引流途徑（圖2-6）擴散。其中主要的途徑為：（1）癌細胞經胸大肌外側緣淋巴管侵入同側腋窩淋巴結，進而侵入鎖骨下淋巴結以至鎖骨上淋巴結；轉移至鎖骨上淋巴結的癌細胞。又可經胸導管（左）或右側淋巴導管侵入靜脈血流而向遠處轉移。（2）癌細胞向內側侵入胸骨旁淋巴結，繼而達到鎖骨上淋巴結，之后可經同樣途徑血行轉移。上述的兩個主要淋巴轉移途徑中，一般以前者居多；后一途徑的轉移雖較少，但一經發生則預后較差。據國內有關資料報導，腋窩淋巴結轉移率約為60％，胸骨旁淋巴結轉率為30～35％。另外，乳癌原發部位與轉移途徑也有一定關系。一般說來，有腋窩淋巴結轉移者，原發灶大多（80％）在乳房的外側象限；有胸骨旁淋巴結轉移者，原發灶則大多（70％）在乳房內側象限。

3．血液轉移：乳癌細胞經血液向遠處轉移者多發生在晚期，但基于對乳癌術后病人遠期療效的調查和統計，有學者認為乳癌的血行轉移可能在早期即已發生，其以微小癌灶的形式隱藏在體內，成為日后致命的隱患。癌細胞除可經淋巴途徑進入靜脈，也可直接侵入血液循環。最常見的遠處轉移依次為肺、骨、肝。在骨轉移中,則依次為椎骨、骨盆和股骨。好發血行轉移是乳腺癌突出的生物學特征，這是本病治療失敗的主要原因所在，也是乳腺癌防治上一個非常棘手的難題。所以有人認為乳腺癌不單純是乳房的局部病變，也應視為全身性疾病。

（四）臨床表現：乳癌最早的表現是患乳出現單發的、無痛性并呈進行性生長的小腫塊。腫塊位于外上象限最多見（45～50％），其次是乳頭、乳暈區（15～20％）和內上象限（12～15％）。腫塊質地較硬，表面不光滑，邊界不清楚，活動度差。因多無自覺癥狀，腫塊常是病人在無意中（如洗澡、更衣）發現的。少數病人可有不同程度的觸痛或刺激和乳頭溢液。腫塊的生長速度較快，侵及周圍組織可引起乳房外形的改變，出現一系列體征。如癌組織累及連接腺體與皮膚的Cooper氏韌帶，使之收縮并失去彈性，可導致腫瘤表面皮膚凹陷；鄰近乳頭的癌腫因侵及乳管使之收縮，可將乳頭牽向癌腫方向；乳頭深部的腫瘤可因侵入乳管而使乳頭內陷。癌腫較大者，可使整個乳房組織收縮，腫塊明顯凸出。癌腫繼續增長，表面皮膚可因皮內和皮下淋巴管被癌細胞堵塞而引起局部淋巴水腫，由于皮膚在毛囊處與皮下組織連接緊密，淋巴水腫部位可見毛囊處出現很多點狀凹陷，形成所謂“桔皮樣”改變。這此都是乳腺癌的重要體征。

乳癌發展至晚期，表面皮膚受侵犯，可出現皮膚硬結，甚者皮膚破潰形成潰瘍，此種惡性潰湯易出血，伴有惡臭，經久不愈，邊緣外翻似菜花狀。癌腫向深層侵犯，可侵入胸筋膜、胸肌，致使腫塊固定于胸壁而不易推動。

乳癌的淋巴轉移多表現為同側腋窩淋巴結腫大，初為散在、無痛、質硬，數目較少，可被推動；以后腫大的淋巴結數目增多，互相粘連成團，與皮膚或腋窩深部組織粘連而固定。如腋窩主要淋巴管被癌細胞栓塞，可出現患側上肢淋巴水腫。胸骨旁淋巴結位置較深，通常要在手術中探查時才能確定有無轉移。晚期，鎖骨上淋巴結亦腫大、變硬。少數病人可出現對側腋窩淋巴結轉移。

乳癌的遠處轉移，至肺時，可出現胸痛、氣促、胸水等；椎骨轉移時，出現患處劇痛甚至截癱；肝轉移時，可出現黃疸、肝腫大等。

需要注意的是，某些特殊形式的乳癌（如炎性乳癌和乳頭濕疹樣癌），其發展規律和臨床表現與一般乳癌有所不同。

炎性乳癌并不多見，一般發生在青年婦女，尤其是在妊娠期或哺乳期。此型癌發展迅速，病程兇險，可在短期內迅速侵及整個乳房，患乳淋巴管內充滿癌細胞栓子。臨床特征是患乳明顯增大，皮膚充血、發紅、發熱猶如急性炎癥。觸診捫及整個乳房腫大發硬，無明顯局限性腫塊。癌細胞轉移早且廣，對側乳房亦常被侵及。預后極差，病人常在發病后數月內死亡。

乳頭濕疹樣癌很少見。惡性程度低，發展緩慢。原發病灶在乳頭區的大乳管內，逐步移行至乳頭皮膚。初期癥狀是乳頭刺癢、灼痛；呈變性濕疹樣改變，乳頭和乳暈皮膚發紅、糜爛、潮濕，有時覆有黃褐色的鱗屑樣痂皮；揭掉痂皮又出現糜爛面。病變皮膚發硬，邊界尚清。隨病變發展，可出現乳頭凹陷、破損。淋巴結轉移出現很晚。

（五）診斷與鑒別診斷：乳癌在乳房腫塊中所占比例很大，加之不少良性腫塊也有惡變的可能，故對女性乳房腫塊應倍加警惕，仔細檢查，以防漏診或誤診。在檢診病情的過程中，應注意把握：（1）有重要意義的病史述及；（2）腫塊的性質及其與周圍組織的關系；（3）有特定意義的局部或全身體征；（4）區域淋巴結的情況等。對于起源于良性病變的癌腫，臨床表現和體征在早期易被掩蓋或混淆，應特別注意鑒別（表2-1）。對于性質待定而高度可疑癌腫的乳房腫塊，活組織檢查具有重要的鑒別診斷意義。

表2-1　幾種常見乳房腫塊的鑒別

	纖維腺瘤	乳房囊性增生病	乳癌	肉瘤	結核
年齡	20－25	25－40	40－60	中年婦女	20－40
病程	緩慢	緩慢	快	快	緩慢
疼痛	無	周期性疼痛	無	無	較明顯
腫塊數目	常為單個	多數成串	常為單個	單個	不定
腫塊邊界	清楚	不清	不清	清楚	不清
移動度	不受限	不受限	受限	不受限	受限
轉移性病灶	無	無	多見于局部淋巴結	轉移	無
膿腫形成	無	無	無	無	可有冷膿腫

乳癌的臨床分期，旨在表達乳癌發展的不同程度和階段；以便有依據地選擇治療措施和概略地估計預后。目前國內比較經典的外科教科書仍大都沿用1959年全國腫瘤學術座談會的建議，將乳癌分成下列四期：

第一期，癌瘤完全位于乳房組織內，其直徑不超過3厘米，與皮膚無粘連。無腋窩淋巴結轉移。

第二期：癌瘤直徑不超過5厘米，尚能推動，與覆蓋的皮膚有粘連，同側腋窩有數個散在而能推動的淋巴結。

第三期：癌瘤直徑超過5厘米，與覆蓋的皮膚有廣泛的粘連，且常形成潰瘍；或癌瘤底部與筋膜、胸肌有粘連。同側腋窩或鎖骨下有一連串融合成塊的淋巴結，但尚可推動。胸骨旁淋巴結有轉移者亦屬此期。

第四期：癌瘤廣泛地擴散至皮膚，或與胸肌、胸壁固定。同側腋窩的淋巴結塊已經固定，或呈廣泛的淋巴結轉移（鎖骨上或對側腋窩）。有遠處轉移者亦屬此期。

必須指出，以上分期僅憑術前檢查的結果為依據，實際上并不完全可靠，應結合手術后不同區域淋巴結的病理檢查結果進行校正，才能較可靠地分析療效和估計預后。

我國于1978年12月在天津召開的全國乳腺癌臨床與基礎理論工作座談會，正式推薦使用國際抗癌協會1872年修訂的乳腺癌臨床分期法，簡稱國際分期法。在國際上已被世界各國的臨床工作者普遍接受,并在國內外醫學雜志和學術交流中統一規范化使用。介紹如下，以供參考。

TNM國際分期法：它是國際抗癌協會提出的。1969年和1972年兩次修訂，T（原發癌瘤）、N（局部淋巴結）、M（遠處轉移）三個字母的右下角可再附加0、1、2、3、4等數字以表示其變化的程度和某一癌瘤的目前臨床情況。

T₀：乳腺內無或未觸及癌瘤。

T₁：癌瘤直徑≤2cm，無乳頭內陷，無皮膚粘連、無胸大肌和胸壁粘連。

T₂：癌瘤直徑≤5cm，可有輕度的皮膚粘連和乳頭內陷，但無胸大肌和胸壁粘連。

T₃：癌瘤直徑＞5cm，皮膚明顯粘連。

T₄：癌瘤直接侵犯胸壁和皮膚。

T_4a：癌瘤固定于胸壁。

T_4b：患側乳腺出現桔皮樣水腫，潰瘍或有衛星結節。

T_4c：兼有T_4a和T_4b兩種乳腺病理改變。

T_4d：炎性乳癌。

N₀：同側腋窩未觸及腫大淋巴結。

N₁：同側腋窩觸及淋巴結，直徑≤2cm。

N₂：同側腋窩淋巴結直徑＞2cm，融合成塊或淋巴結與周圍組織粘連。

N₃：同側鎖骨下或鎖骨上有可能觸及的淋巴結；上肢水腫。

N_1a：可觸及淋巴結但估計沒有癌轉移。

N_1b：可觸及淋巴結并有癌轉移。

N₁₍₊₎：未觸及的淋巴結中已有癌轉移。

N_1(-)：觸及到的淋巴結中無癌轉移。

M₀：無遠處轉移。

M₁：有遠處轉移。

M_1a：癌組織侵犯整個乳腺皮膚。

M_1b：對側腋淋巴結及對側乳腺受累。

M_1c：X線或臨床證實有肝、骨、肺、胸膜轉移。

根據以上標準，乳癌在臨床上可分成5個期。

Tis：乳腺非浸潤癌。

浸潤癌又分為4個期：

Ⅰ期： T₁N₀M₀

T₁N_1aM0

T₀N_1bM₀

T₁N_1bM₀

Ⅱ期：　T₂N₀M₀

T₂N_1aM₀

T₂N_1bM₀

T_1-2_、N₂_－₃、M₀

Ⅲ期：

T₃_－₄、N₀_－₃、M₀

Ⅳ期：　T₁_－₄、N₀_－₃、M₁

簡而言之：

Ⅰ期：癌腫＜2cm，無腋淋巴轉移。

Ⅱ期：癌腫＜5cm，已有腋淋巴轉移。

Ⅲ期：凡癌組織有鎖骨上、下淋巴結轉移或患側上肢有水腫者。

Ⅳ期：凡癌組織發生遠距離轉移者。

（六）治療：乳腺癌的治療方法和措施較多，包括手術、放療、化療、內分泌治療等。目前大都采用以手術為主的綜合治療。

1．手術治療：根治性切除乳腺癌的手術療法已有百年歷史，目前仍是乳癌治療的主要手段，而且對早期尚無腋窩淋巴結轉移的乳癌療效最為滿意，據統計，五年生存率可達到80％左右。關于乳腺癌的手術范圍近年來有許多改進，亦存在很多的爭議，目前傾向于盡量保留乳腺的小范圍手術，并視病情采取綜合治療，以期減少病人的創傷和痛苦，提高病人的生存質量。

傳統的乳癌根治術是將整個患側乳房、胸大肌、胸小肌及同側腋窩淋巴脂肪組織整塊切除；由于位置在內側象限的癌腫，胸骨旁淋巴結癌轉移機率較大，因而產生了乳癌的擴大根治術式；即在根治術的基礎上，切除患側的第2～4肋軟骨及相應的肋間肌，將胸廓內動、靜脈及胸骨旁淋巴結鏈一并清除。大量的國內外回顧性調查和分析提示：乳腺癌根治切除或擴大根治切除并不能有效地提高病人的五年或十年生存率，而對病人的生理和心理的致殘卻是明顯的；術后生存率及預后并不決定于手術方式，而與癌腫的生物學特性和機體的免疫反應，尤其是局部淋巴結轉移的程度有密切關系。為此，目前外科多采用保留胸肌的改良根治術，即將患乳切除加腋窩淋巴結清掃。近年國外學術界又新興起了對早期乳癌施行保留乳腺的部分乳房切除術，術后輔以局限性放療；有報導認為具有與改良根治性手術相同的效果。此術式目前國內尚未作為常規術式施行。在我國，根據近年出版的《中國常見惡性腫瘤診治規范》，乳腺癌的治療，無論選用何種術式，都必須嚴格掌握以根治為主，保留功能及外形為輔的原則。鑒于上述原則，有關乳癌術式的選擇，以下方案可作為一般臨床參考：根據臨床分期，對于Ⅰ期和Ⅱ期尚無淋巴結腫大者，可采用改良根治切除術，術后根據有無淋巴結癌轉移，決定是否加用放射治療。對于Ⅱ期晚及Ⅲ期乳癌，可采用根治性切除術，術后根據腋窩淋巴結轉移的數目及范圍，決定是否加用放療和化療，對于Ⅲ期晚的乳癌；或因重要臟器功能不全、年老體弱、合并其它疾病不能耐受根治性手術者；或局部病灶晚期破潰、出血者，可選擇患乳單純切除的姑息性手術，術后可配合放療或化療。對于Ⅳ期乳癌則不宜施行手術，可根據情況采用內分泌藥物、化學藥物治療，必要時輔以放射治療。

2．放射治療：通常用于手術后，以防止局部復發。如手術后證實已有淋巴結轉移，應于術后2～3周，在鎖骨上、胸骨旁或腋窩區等進行放射治療。對于晚期乳癌的放射治療，可使瘤體縮小，有的甚至可使不宜手術的乳癌轉移為可手術切除。對于孤立性的局部復發病灶，以及乳癌的骨骼轉移灶均有一定的姑息性療效。但對早期乳癌確無淋巴轉移的病人,不必常規進行放射治療，以免損害人體免疫功能。

3．內分泌治療：內分泌治療的不良反應比化學治療少，療效較持久，凡不宜手術或放射治療的原發晚期乳癌，雌激素受體測定陽性者，可單獨或合并內分泌治療。激素的效用與患者的年齡，特別是否已經絕經有很大關系，故所用藥物及手段因月經情況而異。絕經前（或閉經后5年以內）患者的治療：（1）去勢療法：包括手術去勢（卵巢切除）和放射去勢（X線照射卵巢）；前者用于全身情況較好，急需內分泌治療生效者，后者用于全身情況差，難于耐受手術者。（2）激素藥物療法：丙酸睪丸酮，100毫克肌注，每日1次，連用5次后，減為每周3次，視癥狀緩解情況及全身反應。可減量使用，持續4個月左右，如用藥6周無效，可停用；二甲睪酮，為睪丸酮的衍生物，作用較丙酸睪丸酮強2．5倍，可供口服，150～300毫克／日；三苯氧胺，20毫克口服，1次／日。對于絕經后（閉經5年以上）患者的治療，根據需要，選用以下藥物：三苯氧胺10毫克口服，2次／日;乙烯雌酚1～2毫克口服，3次／日。

4．化學藥物治療：對乳癌病人的大量長期隨訪發現，凡腋窩淋巴結有轉移者，雖經手術后放療，五年內仍有2／3的病人出現癌復發。若受侵犯的淋巴結達到或超過4個，則復發率更高；從而提示大多數病人在接受手術或放射治療時，實際上已有血運性播散存在。因此，化學藥物抗癌治療是一種必要的全身性輔助治療。常用的藥物有5-氟脲嘧啶，500毫克靜滴，隔日1次，10克為一個療程；噻替哌，10毫克，肌肉或靜脈注射，每日或隔日1次，200～300毫克為一個療程。近年多采用聯合用藥，如CMF化療方案，即環磷酰胺、氨甲喋呤、5-氟脲嘧啶，一般可降低術后復發率40％左右，但要求連續應用5～6個療程，旨在癌細胞的不同增殖周期予以殺滅。

化療期間應經常檢查肝功能和白細胞計數；如白細胞計數降至3000／mm³以下，應延長間隔時間，必要時甚至停藥。