普通外科/直腸癌

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普通外科學(xué)

結(jié)腸癌、直腸癌
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直腸癌是指直腸齒狀線以上至乙狀結(jié)腸起始部之間的癌腫。由于其解剖、生理功能方面的特點(diǎn)，許多方面與結(jié)腸癌不同，但直腸仍屬大腸的一部分，在病因、病理方面有共同之處，前一節(jié)已經(jīng)敘述。

一、病理

在我國(guó)直腸癌約2/3發(fā)生在腹膜反折以下，病理分型大致與結(jié)腸癌相同，唯直腸癌潰瘍型癌較多，約占一半以上（圖2-92）。

直腸癌

圖2-92 直腸癌

直腸癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的特點(diǎn)

（一）侵潤(rùn)　沿腸管縱軸上下侵潤(rùn)的速度慢，侵潤(rùn)距離小，較少超過(guò)癌腫邊緣2～3公分。沿橫向侵潤(rùn)比縱向稍快，約半年可侵潤(rùn)腸管的1/4周，侵潤(rùn)一周約需一年半至二年的時(shí)間，與其它消化道腫瘤相比也是比較慢的。此外，腫瘤向深部侵潤(rùn)達(dá)全層之后可向鄰近組織及器官蔓延，并可與周?chē)M織臟器粘連固定。

（二）淋巴轉(zhuǎn)移（圖2-93）　直腸齒狀線以上的淋巴引流分上、中、下三組方向。向上沿直腸后淋巴結(jié)或骶前淋巴結(jié)經(jīng)髂總血管旁淋巴結(jié)或系膜根部淋巴結(jié)達(dá)腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)。中組，向兩側(cè)延盆膈肌內(nèi)側(cè)，經(jīng)側(cè)韌帶內(nèi)淋巴結(jié)擴(kuò)散至髂內(nèi)淋巴結(jié)而后上行。下組穿過(guò)盆膈肌經(jīng)坐骨直腸窩內(nèi)淋巴結(jié)向上達(dá)骼內(nèi)淋巴結(jié)，向下穿越括約肌、肛門(mén)皮膚至腹股溝淋巴結(jié)。一般距肛緣8公分以上的直腸淋巴引流大部向上、中方向行走，但淋巴管被癌細(xì)胞梗塞時(shí)也可向下引流。距肛緣8公分以下的直腸淋巴引流則大部分向下，故該段直腸的癌腫的切除應(yīng)連同肛門(mén)及其周?chē)疽徊⑶宄Ｖ蹦c癌的淋巴轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)較結(jié)腸癌多，且越向下端機(jī)率越高。

直腸壁內(nèi)外淋馬系統(tǒng)的引流途徑

圖2-93 直腸壁內(nèi)外淋馬系統(tǒng)的引流途徑

二、臨床表現(xiàn)

早期局限于粘膜，可無(wú)任何癥狀，有時(shí)有少量出血，肉眼尚難覺(jué)察，待癌腫增大并有潰瘍及感染時(shí)可出現(xiàn)下列三組癥狀。

（一）排便異?！〖粗蹦c刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。

（二）糞便反常　如血便、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細(xì)等。

（三）梗阻癥狀　為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見(jiàn)腸型并有腸鳴亢強(qiáng)等。

若侵犯了周?chē)M織器官時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)器官病變的癥狀，如侵犯肛管可有局部劇痛。肛門(mén)括約肌受累可致便失禁，常有膿血溢出肛外。前方侵及泌尿系可出現(xiàn)尿頻、尿痛、排尿困難。向后侵犯骶神經(jīng)叢時(shí)，出現(xiàn)骶部、會(huì)陰部的持續(xù)性劇痛，并牽涉下腹部、腰部及大腿部疼痛。癌轉(zhuǎn)移至肝臟時(shí)，可有肝大、黃疸、腹水等癥狀。晚期病人可有消瘦、貧血、水腫或惡病質(zhì)等。

三、診斷

局限于粘膜的早期癌腫，只能靠普查可及時(shí)檢查獲診。對(duì)出現(xiàn)早期癥狀或有大便潛血陽(yáng)性的病人及時(shí)檢查診斷并不困難。

（一）直腸指檢　約80%的直腸癌指檢均可觸及，一般指檢可達(dá)肛門(mén)以上8公分，取蹲位指檢可觸及更高的病變。指檢時(shí)動(dòng)作要輕柔，觸及腸管全周，了解包塊的大小、性質(zhì)、活動(dòng)度、浸潤(rùn)范圍等，并注意指套有無(wú)膿血。

直腸癌常誤診為“痢疾”、“痔”、“腸炎”等，皆因不作指檢所致。

（二）直腸鏡檢　可直視下進(jìn)一步了解病變的外視、性狀、病理分型等，并可直接取可疑組織作組織學(xué)檢查而確定診斷。

（三）乙狀鏡檢　適用直腸鏡不能發(fā)現(xiàn)的直腸上端病變。

（四）鋇劑灌腸及鋇氣雙重對(duì)比造影　可了解直腸癌侵潤(rùn)的范圍，尤其是上述鏡檢不能通過(guò)癌腫，或不能了解癌腫全貌時(shí)，并可排除結(jié)腸多處原發(fā)癌。但腸腔狹窄時(shí)慎用。

（五）其它檢查　疑侵及陰道后壁時(shí)可作婦科雙合診檢查。必要時(shí)作膀胱鏡檢，確定有無(wú)尿道膀胱侵潤(rùn)。肛管受侵伴腹股溝淋巴結(jié)腫大時(shí)，可取淋巴結(jié)作病理檢查。

直腸癌手術(shù)前必須取得病理學(xué)診斷，尤其是對(duì)需作永久人工肛門(mén)的病人，以避免良性病變?nèi)?a href="/w/%E7%BB%93%E6%A0%B8" title="結(jié)核">結(jié)核、炎癥、寄生蟲(chóng)病等當(dāng)作癌腫處理。

四、治療

根治性切除仍然是目前的主要治療方法，其它治療如藥物治療，免疫治療等與結(jié)腸癌相同，但局部治療，放射治療均較結(jié)腸癌方便。

（一）手術(shù)治療　術(shù)前準(zhǔn)備與無(wú)瘤操作法與結(jié)腸癌相同。手術(shù)原則是首先考慮腫瘤切除的徹底性，同時(shí)兼顧存活質(zhì)量。即腫瘤徹底切除的前提下力爭(zhēng)保留肛門(mén)。若需作人工肛門(mén)時(shí)，其設(shè)置要方便病人。對(duì)直腸各段癌腫的手術(shù)方法選擇是：

1.上段直腸癌　癌下緣距肛緣在11公分以上，作經(jīng)腹直腸、及部分乙狀結(jié)腸切除，直腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。也即前切除術(shù)（Dixon氏術(shù)）。

2.下段直腸癌　距肛緣8公分內(nèi)觸及的癌腫，宜作腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（Miles氏術(shù)）。

3.中段直腸癌　癌下緣距肛緣8公分以上，力爭(zhēng)借助吻合器作前切除術(shù)。

以上各段直腸癌所取術(shù)式并非絕對(duì)，一般應(yīng)根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)癌腫大小，惡性程度，以及直腸游離后癌腫侵潤(rùn)的深度，周?chē)馨娃D(zhuǎn)移的情況，以及直腸骶曲部的長(zhǎng)短，決定可否保留肛門(mén)。切除下緣距癌腫最少不小于3公分。

4.侵潤(rùn)周?chē)?a href="/index.php?title=%E5%99%A8%E5%AE%98%E7%BB%84%E7%BB%87&action=edit&redlink=1" class="new" title="器官組織（尚未撰寫(xiě)）" rel="nofollow">器官組織，如精囊、前列腺、膀胱、子宮、陰道以及骶部等，如能與侵犯臟器或其部分一并切除時(shí)盡量切除，如不能切除，可視癌腫梗阻情況作結(jié)腸造口術(shù)。有遠(yuǎn)臟轉(zhuǎn)移的病人，只要局部能切除，可作姑息性切除術(shù)。

手術(shù)方法

（1）腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（Miles氏術(shù)）　切除范圍：部分乙狀結(jié)腸、全部直腸、腸系膜下動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)，提肛肌，坐骨直腸窩組織，肛門(mén)周?chē)?公分直徑的皮膚及肛管、括約肌。切除后結(jié)腸斷端在腹部作永久性人工肛門(mén)，會(huì)陰傷口縫閉。手術(shù)時(shí)經(jīng)腹游離，腹會(huì)陰部同時(shí)手術(shù)（圖2-94）。

直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)

圖2-94 直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)

該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是切除徹底，缺點(diǎn)是創(chuàng)面大，永久性人工肛門(mén)給生活帶來(lái)不便。所以近年來(lái)有人設(shè)計(jì)了股薄肌代替括約肌，結(jié)腸肌管代替內(nèi)括約肌，結(jié)腸套疊，骶前結(jié)腸成角等手術(shù)方法，企圖在去除肛門(mén)及括約肌的情況下，將人工肛門(mén)設(shè)置于會(huì)陰切口處，雖有一定效果，但控制排便能力仍有一定差異。

（2）經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)或Dixon氏術(shù)）切除范圍：足夠長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸和直腸，相應(yīng)的系膜及周?chē)M織連同內(nèi)含的淋巴結(jié)（圖2-95）。切除后作結(jié)、直腸端端吻合。若吻合平面較低時(shí)可借助吻合器進(jìn)行。該手術(shù)可保留肛門(mén)，若切除徹底時(shí)是比較理想的手術(shù)方式。

直腸前切除術(shù)（Dixon氏術(shù)）

圖2-95 直腸前切除術(shù)（Dixon氏術(shù)）

（3）腹會(huì)陰聯(lián)合切除保留肛門(mén)括約肌手術(shù)（Bacon氏術(shù)）　與Miles氏手術(shù)不同之處是會(huì)陰部在齒狀線處切斷直腸，保留了肛門(mén)括肌及周?chē)M織，將切除腫瘤后的結(jié)腸斷端由會(huì)陰拖出縫合于皮膚切緣上，該手術(shù)保留了括約肌，但排便反射差，且會(huì)陰部切除不徹底，故適用于中段直腸癌。

直腸癌切除后保留肛門(mén)的術(shù)式較多，皆企圖在直腸低位切除后作結(jié)、直腸的低位吻合。如腹膜外套疊式吻合術(shù)（Lockart mummerg氏術(shù)），肛門(mén)外翻出吻合術(shù)（Welch氏術(shù)），以及經(jīng)腹游離骶前吻合術(shù)（Best氏術(shù)）等。近年由于吻合器的應(yīng)用，低位結(jié)、直腸吻合已較方便，上述手術(shù)除某些特殊情況下，已少采用。

（二）局部治療

1.冷凍治療　用液氮冷凍癌腫

（-196℃），近年來(lái)有很大發(fā)展，對(duì)較早期的癌腫冷凍后部分病人可消除，縮小，有的局限化。該治療還可提高病人的免疫能力。晚期癌腫，尤其是梗阻病人，冷凍后可解除梗阻，改善癥狀，延長(zhǎng)生命。

2.局部電灼　對(duì)不能耐受手術(shù)的病人是一種姑息肉性的措施，冷凍治療發(fā)展后已少應(yīng)用。

（三）放射治療　術(shù)前治療：對(duì)某些術(shù)前估計(jì)不能切除的病人放療后腫瘤可以縮小松動(dòng)，增加手術(shù)切除的機(jī)率。術(shù)后放療：直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)多見(jiàn)會(huì)陰部，術(shù)后放療可延緩復(fù)發(fā)，提高生存率。對(duì)不能切除或復(fù)發(fā)病人的放療，只能暫時(shí)控制病程延緩發(fā)展，但不能達(dá)治愈性目的。

五、予后

直腸癌予后較好，行根治性切除后的五年存活率約為50～60%，其中Ⅰ期直腸癌五年存活率在90%以上，因此如能早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)手術(shù)大部可以治愈。唯我國(guó)直腸癌大部分發(fā)現(xiàn)晚、目前總的手術(shù)切除率約60%左右，且中晚期較多。

六、肛管癌

肛管癌與直腸癌有許多共同之處，肛管癌發(fā)生在直腸齒狀線以下，故病理上多為鱗狀上皮癌。肛管癌約占結(jié)腸癌的1%，占直腸肛管癌的5%左右。其發(fā)病原因常與肛瘺、痔、慢性隱窩炎等慢性刺激有關(guān)。肛管癌除直接侵潤(rùn)外，淋巴向腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但也可經(jīng)直腸側(cè)向淋巴引流轉(zhuǎn)移至髂內(nèi)淋巴結(jié)。肛管癌手術(shù)治療不宜保留肛門(mén)，以Miles術(shù)為宜，對(duì)腹股溝淋巴結(jié)腫大如不能確定是否為轉(zhuǎn)移時(shí)可先做局部病理學(xué)檢查，手術(shù)時(shí)可同時(shí)清除。