盆腔淤血綜合征
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盆腔淤血綜合征(Pelvic Congestion Syndrome)又稱卵巢靜脈綜合征(Ovarian VeinSyndrome)是引起婦科盆腔疼痛的重要原因之一，因其癥狀涉及廣泛，而患者自覺癥狀與客觀檢查常不相符合，在體征上常與慢性盆腔炎相混淆，故此類患者常被誤診為慢性盆腔炎或慢性附件炎而久治不愈。盆腔淤血綜合征，很早就見于文獻記載。但它描述的上述臨床表現究竟是一種獨特的病變，還是由于某些疾病所引起的共同現象，歷來多有爭論。
半個世紀以來，曾把這些臨床表現歸因于炎癥、子宮骶韌帶的痙攣狀態、盆腔組織的痛覺過敏以及盆腔血管功能障礙等，而在各國流行過種種病名。中醫古代文獻中沒有本病病名的記載，僅有臨床特征的描述，如漢代張仲景《金匱要略.婦人雜病脈證并治》中有：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”、“婦人腹中痛，小建中湯主之”。
［病因病機］
一、中醫病因病機
根據其臨床表現，本病可歸屬于“婦人腹中痛”、“經行腹痛”、“產后腹痛”“帶下”等疾病的范疇。中醫對此病沒有具體明確的論述，但對它的癥狀的論述卻有許多，如隋代巢元方《諸病源候論.婦人雜病諸候》云：“小腹痛者，此由胞絡之間宿有風冷搏擊血氣，停結小腹,因虛發動與血相擊故痛；”宋代陳，自明《婦人大全良方》亦云：“婦人腹中瘀血者，有月經痞濕不通，或產后余穢未盡，因而乘風取涼，為風冷所乘，血得冷則成瘀血也。”但均與血瘀有乏。瘀血留滯沖任胞宮，氣血運行不暢，不通則痛。中醫認為，氣為血之帥，氣行則血行，氣虛無力推動血行，血行不暢，瘀阻經脈，氣滯血瘀，氣虛則見不勝勞累，神疲乏力，氣短，小腹、肛門墜脹；氣滯則見乳房脹痛，心煩易怒；瘀血阻滯，不通則痛，故見腰骶疼痛，性交后疼痛。總之，本病的病理基礎是氣虛血瘀兼有氣滯，氣虛為本，氣滯血瘀為標。虛實夾雜本虛標實。瘀血的形成，常與以下因素有關：
1．肝氣郁結，氣機阻滯而致血瘀。內傷七情，肝氣郁滯，血行不暢，沖任胞宮氣血郁阻而成本病。
2．濕熱蘊結下焦而致血瘀。因外感濕熱，濕熱內蘊，或流連沖任，阻遏經脈，盤踞胞宮，氣血運行不暢，停滯而成本病。
3．虛損所致血瘀。早婚、房勞、多產或素體虛弱以致精氣虧損，血運無力則氣血澀滯暢，沖任胞宮失于濡潤而生本病。
二、西醫病因病理
(一)病因
任何使盆腔靜脈血液流出盆腔不暢或受阻的因素，均可以導致盆腔靜脈淤血。和男子相比，女性盆腔循環在解剖學、循環動力學和力學方面有很大的不同。是易于形成盆腔瘀血的原因。
1．解剖學因素。女性盆腔循環的特點主要是靜脈數量增多和構造薄弱。一般是兩條或兩條以上的靜脈伴隨一條同名動脈，有較多的吻合支及靜脈叢，血流緩慢，如盆腔的中等靜脈子宮靜脈、陰道靜脈和卵巢靜脈，大多是2～3條靜脈伴隨一條同名動脈，卵巢靜脈甚至可多達5～6條，形成蔓狀靜脈叢，彎曲在子宮體兩側后方，直到它們流經骨盆緣前才形成單一的卵巢靜脈。在子宮、輸卵管、卵巢靜脈之間有許多吻合支，在輸卵管系膜內，有子宮靜脈和卵巢靜脈的吻合支，并形成環狀的靜脈循環，再與外側的卵巢靜脈叢吻合。
起源于盆腔臟器黏膜、肌層及其漿膜下的靜脈叢，匯集成兩支以上的靜脈，流向粗大的髂內靜脈。盆腔靜脈數量上的增多是為了適應盆腔靜脈流動緩慢的需要。
盆腔靜脈較身體其他部位的靜脈壁薄，缺乏筋膜組成的外鞘，沒有彈性，大多沒有瓣膜，且一些經產婦的瓣膜功能常不全。穿行在盆腔疏松的結締組織中，且女性盆腔靜脈血容量多，故容易引起盆腔內、外生殖器、膀胱、直腸及肛門周圍靜脈淤血，造成血管迂曲、擴張、淤血。同時合并外陰、宮頸、下腹靜脈曲張。另外膀胱、直腸、生殖器三個系統靜脈彼此相通，任何一個系統發生障礙，均可以影響到另外兩個系統。
2．體質因素。有些患者因體質因素，其血管壁組織顯著薄弱，彈力纖維少，彈性差，容易形成靜脈血淤滯。
3．力學因素。因早婚早育者，在其生殖器未完全成熟時負擔過重，或房事不節、孕產頻繁都容易產生盆腔靜脈淤血，因大量雌激素和孕激素的影響，再加上子宮周圍靜脈的壓迫，可引起子宮周圍靜脈擴張。長期站立或久坐體位、由于子宮體的重力作用及膀胱充盈使子宮體向后移位，也可影響盆腔靜脈的流出。習慣仰臥睡眠者，盆腔大部分靜脈的位置均低于下腔靜脈，不利于盆腔靜脈血液流出盆腔。
4．輸卵管結扎術。由于輸卵管的血供為雙重供應，動脈源于子宮動脈的輸卵管支及峽支，漏斗部由卵巢動脈的傘支分布而來，兩者之間相互吻合，而靜脈一部分入卵巢叢,一部分入宮頸陰道叢，這樣就形成了輸卵管動脈與靜脈走向不同的特點。在輸卵管結扎的過程中，如果損傷了輸卵管系膜靜脈或局部病變，使血供的平衡關系受到了破壞，就會影響盆腔靜脈循環動力學的改變。使系膜內血管網血液循環受阻，造成靜脈血管曲張。可以認為輸卵管結扎術造成的損傷或局部病變是發生盆腔靜脈曲張的眾多因素的主要因素之一。
5.自主神經功能紊亂。不少學者認為本綜合征的主要癥狀是容易疲勞，腰痛，性感不快等，并發生失眠、抑郁、癔癥與盆腔靜脈淤血關系密切，因此，自主神經調節功能失去平衡而導致盆腔局部靜脈淤血。
6.其他因素。子宮肌瘤、慢性盆腔炎(尤其是形成輸卵管卵巢囊腫者)、哺乳期慢性閉經宮頸炎等，造影時可顯示盆腔靜脈淤血影像。
(二)病理
由于以上幾種因素，使一部分解剖結構薄弱的盆腔靜脈在功能上發生變化，影響血流運行，形成淤血、水腫，長久則組織缺氧而導致結締組織增生或纖維化，再通過神經血管之間相互影響，波及整個生殖器和乳房，而表現為臨床一系列綜合征。由于淤血而引起的局部組織及相關器官的水腫，開始是暫時性的、可逆性的，持續多年或反復加重后，則可以發生永久性變化。大體病理所見為外陰靜脈充盈以致曲張，陰道黏膜紫藍著色，宮頸肥大水腫，頸管黏膜常呈外翻性糜爛，周圍有黏膜紫藍著色，有時可在宮頸后唇看到充盈的小靜脈，宮頸分泌物很多。
［診斷］
一、診斷要點
患者癥狀與婦科檢查不相符合，患者主訴多嚴重，而婦科檢查陽性體征卻很少．這是盆腔淤血綜合征的特點。
本病的主要表現，是范圍廣泛的慢性疼痛，極度的疲勞和某些神經衰弱的癥狀，并在下午、晚上或站立后、跑、跳，或突然坐下時、性交后、月經前加重。
(一)病史
可能存在前述的導致血液流出盆腔受阻或不暢的病因，如多產史，輸卵管結扎術后，體質差等。
(二)癥狀
1．盆腔不適，下腹部墜脹痛。 盆腔內有墜脹感，嚴重時兩側下腹疼痛，通常一側較重。偶爾表現為陣發性疼痛，并可同時累及兩側及兩下肢，尤其是大腿根部及髖部酸痛無力。疼痛與體位有關，如站、蹲或屈曲過久，盆腔靜脈壓力持續升高，可以導致淤血，則癥狀加重；反之則使盆腔靜脈壓力降低，如平臥、抬高腿部及臀部、胸膝臥位時，癥狀可以減輕。
2．低位腰痛。 其疼痛位置相當于腰能部，常與下腹疼痛同時出現，經前期久站、勞累、性交后加重。
3．性感不快。 性交的時候有不同程度的疼痛，多為深部性交痛，同時次日下腹疼痛、量痛、白帶增多等癥狀加重，故對性生活厭煩。其原因是觸動了淤血的宮頸、后彎隆，牽動整個子宮甚至淤血的卵巢。性交時引起盆腔急性充血和淤血，從而使癥狀加重。
4．月經改變。 通常是月經量多，周期延長似功能性子宮出血，但部分患者月經反而減少。
5．痛經。 半數以上患者有此癥狀。特點是月經前數日即出現下腹疼痛，腰骶部痛或盆腔內墜痛，有的還逐漸轉為痙攣性疼痛，到月經來的前一天或第一天最嚴重，月經第二天后明顯減輕。
6．白帶過多。 為白色透明的教液或水樣分泌物，是盆腔淤血、宮頸肥大和腺體增生、陰道壁血管通透性增高。
7．乳房疼痛及腫脹。 月經來潮前或經期出現，可以捫及乳房硬結，經凈后癥狀減輕或消失。
8．外陰、陰道腫脹、墜痛。 外陰和尿道內腫脹墜痛，或有外陰燒灼、瘙癢感。外陰可表現為著色，陰唇腫脹或肥大，以致某種程度的靜脈充盈、怒張或曲張。
9．膀胱和尿道癥狀。尿頻，尿痛或血尿，但是尿常規正常。膀胱鏡檢查僅發現膀胱三角區靜脈充盈和水腫。有時會有痔瘡出血，直腸墜痛。一般多在經前期出現。
10．極度疲勞。 患者整天感到疲勞，甚至不能完成日常工作。
11．自主神經功能紊亂。 常感到心悸，胸悶、氣短、噯氣，心煩，容易激動，多夢，頭痛，關節痛。或精神憂郁，好哭流淚、腹脹，排氣不暢，眼球脹等。
二、輔助檢查
1．體位實驗。胸膝臥位時，盆腔靜脈壓力降低，無下腹疼痛或輕微疼痛，若立刻改為臀部向后緊緊坐在足跟部，保持略高于腹部的位置，由于腹股溝屈曲較緊，髂外動脈向股動脈血流受阻，從而髂內動脈血流增多，使盆腔靜脈壓力升高而產生淤血，出現下腹疼痛回到胸膝臥位時則癥狀減輕，稱為“體位實驗陽性”。
本病的主要表現，是范圍廣泛的慢性疼痛，極度的疲勞和某些神經衰弱的癥狀，并在下午、晚上或站立后、跑、跳，或突然坐下時、性交后、月經前加重。
(一)病史
可能存在前述的導致血液流出盆腔受阻或不暢的病因，如多產史，輸卵管結扎術后，體質差等。
(二)癥狀
1．盆腔不適，下腹部墜脹痛。 盆腔內有墜脹感，嚴重時兩側下腹疼痛，通常一側較重。偶爾表現為陣發性疼痛，并可同時累及兩側及兩下肢，尤其是大腿根部及髖部酸痛無力。疼痛與體位有關，如站、蹲或屈曲過久，盆腔靜脈壓力持續升高，可以導致淤血，則癥狀加重；反之則使盆腔靜脈壓力降低，如平臥、抬高腿部及臀部、胸膝臥位時，癥狀可以減輕。
2．低位腰痛。 其疼痛位置相當于腰能部，常與下腹疼痛同時出現，經前期久站、勞累、性交后加重。
3．性感不快。 性交的時候有不同程度的疼痛，多為深部性交痛，同時次日下腹疼痛、量痛、白帶增多等癥狀加重，故對性生活厭煩。其原因是觸動了淤血的宮頸、后彎隆，牽動整個子宮甚至淤血的卵巢。性交時引起盆腔急性充血和淤血，從而使癥狀加重。
4．月經改變。 通常是月經量多，周期延長似功能性子宮出血，但部分患者月經反而減少。
5．痛經。 半數以上患者有此癥狀。特點是月經前數日即出現下腹疼痛，腰骶部痛或盆腔內墜痛，有的還逐漸轉為痙攣性疼痛，到月經來的前一天或第一天最嚴重，月經第二天后明顯減輕。
6．白帶過多。 為白色透明的教液或水樣分泌物，是盆腔淤血、宮頸肥大和腺體增生、陰道壁血管通透性增高。
7．乳房疼痛及腫脹。 月經來潮前或經期出現，可以捫及乳房硬結，經凈后癥狀減輕或消失。
8．外陰、陰道腫脹、墜痛。 外陰和尿道內腫脹墜痛，或有外陰燒灼、瘙癢感。外陰可表現為著色，陰唇腫脹或肥大，以致某種程度的靜脈充盈、怒張或曲張。
9．膀胱和尿道癥狀。尿頻，尿痛或血尿，但是尿常規正常。膀胱鏡檢查僅發現膀胱三角區靜脈充盈和水腫。有時會有痔瘡出血，直腸
墜痛。一般多在經前期出現。
10．極度疲勞。 患者整天感到疲勞，甚至不能完成日常工作。
11．自主神經功能紊亂。 常感到心悸，胸悶、氣短、噯氣，心煩，容易激動，多夢，頭痛，關節痛。或精神憂郁，好哭流淚、腹脹，排氣不暢，眼球脹等。
二、輔助檢查
1．體位實驗。胸膝臥位時，盆腔靜脈壓力降低，無下腹疼痛或輕微疼痛，若立刻改為臀部向后緊緊坐在足跟部，保持略高于腹部的位置，由于腹股溝屈曲較緊，髂外動脈向股動脈血流受阻，從而髂內動脈血流增多，使盆腔靜脈壓力升高而產生淤血，出現下腹疼痛回到胸膝臥位時則癥狀減輕，稱為“體位實驗陽性”。
2．盆腔靜脈造影術。在B超介導下將造影劑注射于子宮底肌層內，使子宮靜脈、卵巢靜脈及部分陰道靜脈、髂內靜脈顯影，以一定的時間連續攝片，了解盆腔血液流出盆腔的時間。
3．B超。子宮均勻增大，子宮內膜增厚，雙側卵巢有囊性感，沒有特異性。彩色多普勒發現盆腔靜脈擴張有助于診斷。
4．盆腔血流圖。采用XL-l型血流圖儀及XDH-2型心電儀。分別測定兩側盆腔血流圖形(即恥骨旁、尾骨導聯)，其圖形可分為正常及不正常圖形。此病異常波形占63.6％，與正常的盆腔血流圖形有統計學上的顯著差異。經治50％患者降至14.3%,所以可以認為這個檢查是診斷參考指標。此法操作簡單，無痛苦，可以反復隨診。
5．開腹或腹腔鏡檢查。 可見盆腔靜脈增粗、迂回、曲張或成團。腹腔鏡檢查因患者頭低臀高位，不一定能看見曲張的靜脈，但是盆腔內沒有炎性病變，仍可以與其他疾病相鑒別。
6．選擇性血管造影術。它是最可靠的診斷方法。盆腔充血的靜脈造影特征包括：卵巢靜脈最寬處直徑大于10mm(正常小于5mm)，子宮靜脈充血擴張，卵巢靜脈叢中度或重度充血，外陰和(或)大腿靜脈曲張充盈。對盆腔靜脈淤血者行卵巢靜脈栓塞治療可以有效緩解癥狀。
7．同位素盆腔血池掃描。常用放射性核素131m／n，可發現盆腔淤血局部靜脈曲張。血液淤積成“血池”，放射性核素形成濃聚區。
［治療］
此類病人多為育齡婦女，有多產、流產史，但是沒有產后或流產后感染史。自覺癥狀與客觀檢查所見不相適應。患者自述癥狀嚴重，而客觀陽性體征輕微。表現為范圍廣泛的慢性疼痛，極度的疲勞和某些神經衰弱的癥狀，并在下午、晚上或站立后、跑，跳，或突然坐下時、性交后、月經前加重。婦科檢查時僅有宮頸肥大呈紫藍色，可伴有糜爛。子宮后位，觸動宮頸及后穹隆，或把子宮復位時，即可產生盆腔、腰骶部劇痛。子宮旁附件區飽滿，壓痛明顯，而無慢性附件炎的條梭狀增厚組織，亦無腹肌緊張的反跳痛。而按慢性盆腔炎或慢性附件炎治療效果不明顯，又不妨礙妊娠，常伴有經前乳房脹痛和神經衰弱癥狀。盆腔靜脈造影可見子宮、卵巢靜脈增粗、彎曲、靜脈顯影消失時間延長或盆腔血流圖異常可輔助診斷。
對于此病的治療，我中心主要以手術治療加心理治療方法。
對于久治無效、臨床癥狀持續存在、宮頸肥大，子宮后位為特點的年輕患者，我中心手術療法將后傾的子宮維持在前傾位，以使肥大的子宮體及宮頸縮小．盆腔疼痛等癥狀大為減輕或基本消失。對于年輕、不需要生育而有嚴重的闊韌帶裂傷的重癥盆腔淤血癥患者。我們實行闊韌帶裂傷修補術。而對于年齡大于40歲或近絕經的婦女，病情嚴重的患者，我中心采用經腹子宮及附件切除術，使患者的卵巢殘端固定在側腹壁圓韌帶上，使其處在高于下腔靜脈的最佳位置，此法利于卵巢靜脈的回流。
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