直腸陰道瘺
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直腸陰道瘺是直腸與陰道相通，若瘺口大排糞無阻，這種瘺可以無癥狀。直腸陰道瘺大多發(fā)生于先天性肛門直腸畸形?！ ?/p>
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病因
病因
導致直腸陰道瘺的病因很多，如：①先天性畸形;②分娩傷，最為常見，包括滯產(chǎn)和產(chǎn)科手術(shù);③婦科手術(shù)損傷，經(jīng)腹或經(jīng)陰道盆腔婦科手術(shù);④炎癥性腸病;⑤藥物腐蝕或異物;⑥癌腫侵蝕或放射治療后;⑦其他穿入或閉合性損傷;如騎跨傷或強奸亦均可形成此種瘺。在諸多病因中，3度會陰撕裂、產(chǎn)科手術(shù)如會陰切開，特別是會陰直腸切開，很易發(fā)生直腸陰道瘺。對這些損傷未及時發(fā)現(xiàn)，或及時修補，或修補后發(fā)生感染，終將發(fā)生直腸陰道瘺。陰道或直腸手術(shù)，特別是靠近齒狀線者亦常發(fā)生瘺管?！ ?/p>
發(fā)病機制
直腸陰道瘺可根據(jù)其位置、大小及病因作以下的分類。
1.按瘺位置分類 直腸遠端2/3的直腸前壁是與陰道后壁相連，根據(jù)其病因，直腸陰道瘺可發(fā)生于9cm的直腸陰道隔的任何部分，一般將直腸陰道瘺分為3型。
(1)低位：瘺口位于齒隔處或其上方，在陰道開口于陰唇系帶處。也有人提出，瘺在直腸的下1/3，在陰道的下1/2，易于從會陰部修補。
(2)高位：瘺在直腸的中1/3及陰道后穹隆處，近宮頸處，需經(jīng)腹修補。中位即在低位及高位之間。
2.按瘺大小分類：直腸陰道瘺的大小約1～2cm直徑，可以分為3型：①小型：瘺口直徑<0.5cm;②中間型：0.5～2cm;③大型：>2.5cm。3度缺損包括整個陰道后壁，直至宮頸處?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
直腸陰道瘺臨床表現(xiàn)為從輕度溢糞到顯著溢糞不等。瘺口小或肛門狹窄或肛門閉鎖時則表現(xiàn)為慢性不完全性腸梗阻。在出生后數(shù)日甚至數(shù)月或2～3歲后，小兒發(fā)生排便困難，有頑固的大便秘結(jié)有時必須灌腸或用瀉劑才能排便。若瘺口很大則無梗阻癥狀但有排便位置異常、排便疼痛和糞便變形癥狀?！ ?/p>
檢查方法
1.對于瘺口的位置應以探針插入瘺口探其走行。2.或在直腸鏡下觀察。 3.必要時行瘺管造影以確定瘺口的位置。
1.陰道指診 有時可在陰道后壁觸及瘺口，
2.陰道窺器檢查 大瘺孔，可在陰道窺器暴露下看到，瘺孔較小，或可見到一處小的鮮紅的肉芽組織。
3. 亞甲藍注射試驗 在陰道內(nèi)放置紗布，經(jīng)直腸內(nèi)注入亞甲藍10ml，幾分鐘后取出紗布觀察是否藍染可確定有無陰道瘺。
4.探子探查 用子宮探子經(jīng)陰道瘺口插入，另一手指伸入肛門時，指端可觸及探子頭。
5.鋇劑灌腸造影 有直腸陰道瘺存在時，可見鋇劑流入瘺管
診斷方法
根據(jù)臨床表現(xiàn)和原有疾病癥狀一般可以診斷直腸陰道瘺，但對于瘺口的位置需準確定位以便于確定治療方案。對于瘺口的位置應以探針插入瘺口探其走行；或在直腸鏡下觀察；必要時行瘺管造影以確定瘺口的位置。在陰道內(nèi)放置紗布，直腸內(nèi)注入美藍10cm幾分鐘后取出紗布觀察是否藍染可確定有無陰道瘺。
治療措施
各種類型的先天性肛門直腸畸形者均需手術(shù)治療。但根據(jù)畸形的不同類型，瘺管的大小等可有不同的手術(shù)時間和手術(shù)方式。手術(shù)的目的是恢復有正?？刂颇芰Φ呐疟愎δ堋Ｖ蹦c陰道瘺由于成因復雜、種類繁雜、手術(shù)后感染、復發(fā)率高，再將手術(shù)難度較大，要達到一次成功，術(shù)式的選擇是極其重要的。
對于先天性肛門畸形、直腸陰道瘺者應注意：①手術(shù)方式與操作方法；②直腸末端游離是否充分；③避免嚴重感染；④充分松解直腸粘膜末端達縫合無張力。
肛門閉鎖合并低位直腸陰道舟狀窩瘺：對瘺口很小，生后即有排便困難的病例，則可在新生兒期造口。若瘺口與陰道口似相距很近則在4～5歲后再作肛門成形術(shù)。如果陰道瘺較大，糞便排出通暢不必早期手術(shù)，至3～5歲時手術(shù)較為合適。
對于后天性直腸陰道瘺，特別是醫(yī)源性直腸陰道瘺者應慎重選擇手術(shù)時機，切忽因患者迫切要求而立即手術(shù)。手術(shù)應等待所有炎癥消退、瘢痕軟化，在受傷或已行修補術(shù)后3個月后進行。如果瘺管大要等待6個月。同時所有炎癥一定要做適當引流?！ ?/p>
手術(shù)方法
（一） 瘺管切除分層縫合術(shù)
將瘺管切除后分層縫合，可經(jīng)陰道或直腸修補。優(yōu)點是手術(shù)簡單，操作容易。缺點是復發(fā)率高，由于縫合時有張力，分離直腸或陰道組織分離不均，因此粘膜肌肉瓣要有充足的血液供應。
1.手術(shù)方法 游離直腸盲端后側(cè)及二側(cè)然后分離直腸陰道瘺之周圍，游離瘺管結(jié)扎切斷后用細腸線間斷縫合直腸陰道隔，然后，充分游離直腸使其無張力與下端粘膜肌層縫合。術(shù)后保持創(chuàng)面清潔干燥，創(chuàng)口一期愈合。術(shù)后2周開始擴肛。擴肛不應少于6個月以防肛門狹窄。該術(shù)式適合于低位肛門閉鎖、低位直腸陰道瘺或直腸前庭瘺者。年齡越大手術(shù)成功率越高。
2.后果 后果各家報告不同。Lescher等報告術(shù)后復發(fā)率為84%，Given報告為30%。Hibband報告14例第一期愈合。雖然有人不主張手術(shù)用于高位直腸陰道瘺，但Lawson報告53例高位直腸陰道瘺，有42例成功，他建議切開直腸子宮陷凹，這就便于縫合瘺管。本手術(shù)的要點是縫合時不能有張力，縫合部位不能有缺血?！ ?/p>
（二）直腸移動瓣修補術(shù)
1902年Noble首先采用直腸移動瓣修補術(shù)治療直腸陰道瘺。近來多數(shù)學者，認為此法對修補低位直腸瘺應首選。
麻醉滿意后行俯臥位、首先探清內(nèi)外口，瘺道內(nèi)插入探針，直腸粘膜瓣采用“U”形切口，瓣長寬比不能大于2∶1，并保證足夠的血液供應。粘膜下注射1∶20000腎上腺素以減少出血。分離內(nèi)括約肌，并在中線縫合。瘺口周邊切除寬約0.3cm粘膜組織形成創(chuàng)面，然后將移動瓣下拉覆蓋內(nèi)口創(chuàng)面，用2-0或3-0腸線間斷縫合，恢復粘膜與皮膚連接的正常解剖學關(guān)系，陰道傷口不縫合，作引流用?！ ?/p>
（三）骶腹會陰手術(shù)
由于新生兒肛提肌僅距肛門1.5cm左右，故在會陰部分離直腸時極易損傷恥骨直腸環(huán)。骶尾部切口可以清楚辨別恥骨直腸環(huán)，又易游離直腸，對瘺口較高的瘺管也較容易分離剔除。手術(shù)適合于生后6個月以上的患兒。骶尾部皮膚縱切口長約3～5cm，橫形切開骶尾軟骨，暴露直腸盲端；沿直腸盲端縱形切開在腸腔內(nèi)找到瘺口，分離瘺口，將其切斷后縫合。游離直腸至能松弛地下降達肛窩皮膚平面。肛窩皮膚作X形切口，暴露外括約肌，將直腸從恥骨直腸環(huán)中間通過緩慢地牽拉至肛門，注意腸段勿扭轉(zhuǎn)，并避免手指在腸環(huán)內(nèi)強力擴張。直腸壁與肛門皮下組織用絲線縫合幾針，直腸全層與肛門皮膚用3-0腸線或絲線間斷縫合。依次關(guān)閉骶尾部傷口。
另外高位直腸閉鎖和直腸陰道瘺亦可在新生兒期做腹會陰肛門成形術(shù)，直腸陰道瘺修補術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)，但限于實際條件，手術(shù)死亡率高故不易為家長接受。
所有高位瘺的主要手術(shù)并發(fā)癥是感染和瘺管復發(fā)，再次手術(shù)難度較大。應對每個具體病例根據(jù)其病情和實際條件制定治療方案，選擇合適的手術(shù)方法。
對于后天性直腸陰道瘺者要視其病因加以治療，由炎癥引起者則積極治療腸炎后根據(jù)病情確定選用修補、腸切除和腸造口等術(shù)式。
由產(chǎn)科手術(shù)及外傷所致直腸陰道瘺者在炎癥控制的情況下行經(jīng)直腸或陰道修補術(shù)。切開并分離直腸和陰道壁的邊緣，關(guān)閉直腸壁作橫行卷入內(nèi)翻。縱行對合陰道粘膜下組織，橫行關(guān)閉陰道粘膜。
放射性直腸陰道瘺者局部修補是極其困難且常不可能做到，故應作結(jié)腸造口術(shù)。
異物或電灼等造成的直腸陰道瘺必須時先做一期結(jié)腸造口術(shù)，二期修復瘺管和腸吻合或拖出術(shù)。
目前直腸陰道瘺的手術(shù)方法很多，但要根據(jù)具體病例選擇最佳術(shù)式以最小損傷，取得最好的效果。
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