老年人泌尿系統感染
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泌尿系統感染(senile infection in urinary system)是老年人的常見病，在老年人感染性疾病中僅次于呼吸道感染而居第2位。
目錄 |
老年人泌尿系統感染的病因
(一)發病原因
老年人UTI的主要致病菌株是大腸桿菌和變形桿菌，其次為銅綠假單胞菌和變形桿菌、克雷白桿菌、產堿桿菌等其他革蘭陰性菌。近年來人們注意到革蘭陽性球菌(如葡萄球菌、腸球菌等)導致的老年人UTI也較常見。在泌尿系統結構或功能異常的老年人中，真菌(白色念球菌為主)或L型細菌的感染明顯增加。體質衰弱或長期臥床的老年病人還可由各種非尿路致病菌或條件致病菌導致嚴重的UTI。此外，老年女性的急性尿道綜合征部分又由衣原體引起。
老年人易感UTI的確切機制尚不完全清楚，已知可能有關的因素有以下幾方面：
1.老年人泌尿道上皮細胞對細菌的黏附敏感性增加 不同作者分別在老年男性及老年女性觀察到此種現象，尤以女性最為明顯。其原因尚不明確，有人推測可能與雌激素水平的變化有關，雌激素刺激可能增加了細胞表面細菌受體的密度并增加了細胞黏附的活性。
2.老年人尿路梗阻及尿流不暢的因素明顯增加，使細菌易于生存繁殖 老年人常可因前列腺增生或膀胱頸梗阻以及尿路結石、腫瘤等原因發生尿路不全或完全梗阻，同時其發生神經源性膀胱或無力性膀胱的幾率也明顯增多，這些因素均可導致尿流不暢、膀胱內殘余尿增多、尿路上皮細胞局部抗菌力減退，從而易發感染。
3.老年人全身及局部的免疫反應能力下降 由于老化，老年人的體液免疫和細胞免疫功能均明顯減退，使其對感染及其他應激因素的反應能力下降。同時，老年腎臟及膀胱膜均處于相對缺血的狀態，骨盆肌肉松弛、習慣性便秘等可進一步加劇局部黏膜的血循環不良，老年男性前列腺分泌減少，這些都使其局部抵抗力減退。此外，老年腎的退行性變化，也是尿路黏膜防御機制下降的原因之一。
4.其他 老年人生理性渴感減退，飲水減少以及腎小管尿濃縮、稀釋功能的改變均對其易感UTI有一定影響。同時，老年人常伴有高血壓、糖尿病等全身性疾病，營養不良及長期臥床的幾率增高，又常因病濫用止痛藥、非類固醇消炎藥等，因而易招致UTI甚至導致慢性間質性腎炎或慢性腎盂腎炎。
(二)發病機制
老年人免疫功能下降，抵抗感染能力不足，這對泌尿系感染的發病起著重要作用。且老年人常伴有高血壓、腎動脈及腎小動脈硬化、糖尿病等全身性疾病，另外，老年人腎小管功能及膀胱功能隨年齡增長而降低，也影響了排尿及排便功能。這些均為老年人泌尿系感染發病率高，反復發作且難以治愈的參與因素。老年人腎小管功能降低，表現出對水、鈉轉運功能下降以及尿濃縮能力的減退。放免法測定尿β2-MG含量增高，在排除其他各種疾病引起后，可敏感地反映出老年人腎小管功能下降。健康老年人尿滲透壓為500～700mmol/L，尿、血滲透壓比和純水清除率(CH2O)較中青年降低。另外，老年人對經腎臟排泄的藥物代謝功能下降，易引起腎小管藥物中毒、化學性損傷，在此基礎上更易招致上尿路感染。下尿路隨增齡而出現功能異常，表現出排尿失常、夜間及白天的排尿次數均有增加。Brocklehurst等發現老年人中有70%的男性和60%的女性發生夜尿增多現象，男性多有尿急感，女性常有排尿困難、失禁及壓力性尿失禁。無癥狀的老年人排尿速度也漸漸減慢。65歲以上老年人最大排尿速度>13ml/s，屬正常范圍。影響老年人排尿速度的生理基礎尚未完全清楚，但肯定是多種因素作用的結果。另外局部的結構改變，如高發的老年腎囊腫、腎結石、尿路機械性梗阻、膀胱輸尿管逆流、心血管病的心排血量下降、腦血管病的神經性膀胱等均影響了下泌尿道的排尿速度及排尿量，且易導致尿路感染。
老年人泌尿系統感染的癥狀
老年人UTI的臨床表現不典型，大部分老年UTI患者臨床表現為腎外的非特異癥狀，如發熱、下腹不適、腰骶部酸痛、食欲減退等，有些老年人僅表現為乏力、頭暈或意識恍惚。因此，僅根據臨床表現來判斷老年人有無UTI極易誤診或漏診。此外，老年人UTI多數為慢性頑固性感染，復發率及重新感染率較高。
對老年人UTI可采用的化驗手段及診斷步驟與成年人相同。但有以下幾點值得注意：
1.老年人的白細胞尿與菌尿或UTI的臨床表現不平行 部分UTI病人可無白細胞尿，另一部分病人可因前列腺病變或生殖道黏膜病變出現白細胞尿而并無UTI存在，故尿沉渣鏡檢僅可作為輔助診斷條件。
2.老年人多數表現為無癥狀菌尿，有效的細菌學檢查是確診UTI的關鍵 但尿路梗阻、尿失禁或尿頻，長期使用抗生素以及標本留取不當等常可影響細菌學檢查的結果，應注意排除。有資料報道對存在失禁的老年男性病人可采用陰莖外套管留尿的方法，簡便易行。對尿培養多次陰性但仍懷疑有上尿路感染者，采用飲水加利尿后經膀胱導尿管多次(2h內每10～15分鐘1次)留尿培養的方法，可檢出50%左右病人有來自泌尿道的細菌。對老年UTI病人強調連續多次細菌培養并于治療過程中追蹤觀察，必要時做特殊培養，可使檢出率增高。
3.特殊檢查 由于老年人常有尿路梗阻因素存在而造成UTI難治、易復發，故對老年人UTI應常規進行有關的泌尿科檢查及B型超聲檢查。
老年人泌尿系統感染的診斷
老年人泌尿系統感染的檢查化驗
1.尿液分析 尿白細胞排泄增加提示尿路炎癥，在診斷方面也具有重要意義，白細胞尿與尿路感染之間的相關性早已為人們所認識。無癥狀性菌尿癥時膿尿發生率約37%。白細胞排泄>10個/mm即屬異常。
無菌性膿尿也是腎結核、結石、鎮痛劑濫用、少數需氧菌和厭氧菌感染的表現。尿路損傷如衣原體尿道炎、腎小球腎炎和腎病等也可見無菌性膿尿。
不伴膿尿的尿路感染見于藥物和再生性障礙性貧血等引起的白細胞減少癥，腎臟集合系統遠端感染性病變(如腎皮質膿腫)，偶見于梗阻性尿路病。
白細胞尿不是尿路感染恒有的特點，連續幾次的尿標本白細胞計數變化不定。單次尿標本查不到白細胞不應視為無菌尿的證據。膿尿取決于尿液流量和尿pH值。1天之內尿細菌計數也可不同，一般來講，宜查晨尿標本。
白細胞管型是上尿路炎癥性疾病可靠的證據，但與顆粒管型一樣并非感染所特有。活動性腎盂腎炎時常見不到這些管型。做管型計數時須用新鮮尿標本。
鏡下血尿不是提示細菌感染的可靠證據。無蛋白尿不能排除尿路感染，大多數尿路感染患者尿蛋白排泄低于2.0g/24h。
2.細菌培養 尿路感染最常見的致病菌是革蘭陰性桿菌，大腸桿菌占首位(90%)，其次是肺炎桿菌和奇異變形桿菌。有意義的是在兒童也常見這些細菌，而在成年階段則很少見。有人提出前列腺分泌物可能使這些細菌的生存期縮短，這可解釋老年男性前列腺切除術后尿路感染發生率更高的現象。
許多凝固酶陰性的葡萄球菌可在膀胱繁殖，這常發生在導尿的老年患者。凝固酶陰性的葡萄球菌是尿道遠端固有菌叢的一部分，可經導尿管進入膀胱。在老年人由腐生葡萄球菌引起的尿路感染較少見。正常陰道菌群的厭氧菌偶爾也引起尿路感染，尤其在尿路結構異常時。
慢性尿路感染特別是復發性腎盂腎炎時應考慮L-型細菌的作用。L-型細菌是沒有固體細胞壁的細菌。細菌接觸到損傷其表面的物質如抗生素或抗體-補體-溶菌酶后可轉變成L-型細菌。腎髓質的高張力狀態有利于其存活。L-型細菌毒力較低，轉為正常細菌后毒力可恢復正常。有報道稱在慢性尿路感染的老年人中分離出了L-型細菌。
尿培養標本用清潔中段尿，老年女性留取標本困難時可用導尿法。恥骨上穿刺吸液在老年人不適用。標本留取后不立即培養時應置入冰箱保存。尿標本在室溫放置2h以上細菌即可增殖。
細菌培養的方法以斜面接種法操作簡單，結果可靠。對于正在用抗生素，尿中含有多種微生物，恥骨上穿刺，診斷性導尿或評價慢性前列腺炎的患者，都應使用常規方法的尿培養，自動篩選檢查的方法不太可靠。培養基的選擇宜于所有尿路致病菌生長。條件較好的實驗室可檢查慢生長的CO2依賴性細菌和厭氧菌。
影像技術(包括排泄性尿路造影和鎵掃描在內)對老年人泌尿系感染部位有所幫助。
老年人泌尿系統感染的鑒別診斷
老年人泌尿系統感染的并發癥
老年人UTI極易并發菌血癥、敗血癥及感染中毒性休克，是老年人敗血癥的主要原因(約占1/3)，應引起臨床醫師警惕。
老年人泌尿系統感染的預防和治療方法
老年人泌尿系感染應選用理想的抗生素應具備：①抗菌效果好，不易使細菌產生耐藥性;②藥物在腎組織、尿渣及血液中均有高濃度;③副作用小，對腎無損害;④口服易吸收;⑤價格便宜。
老年人泌尿系統感染的西醫治療
(一)治療
對老年人UTI的治療首先應注意治療基礎病，去除梗阻因素，鼓勵病人多飲水。充分水化可使局部細菌稀釋、沖洗黏膜，并可減輕腎髓質的高張狀態。對老年女性尿道炎患者可試行局部使用少量雌激素，對恢復下尿路的生理狀態可能有益。
一般認為，無論有無癥狀，凡是首次發現細菌尿的病人均應給予單一療程的抗生素治療，大多數研究發現，由于老年人UTI的復發率和再感染率極高，因此對無癥狀菌尿者長期維持應用抗生素是不必要，并不能使其復發率或病死率減低。有人提出，只有當早期膀胱感染、伴有進展性腎功能損害及有上尿路感染癥狀存在時，才應對老年UTI病人給予更為積極的治療。治療過程中應隨時根據尿培養及藥敏試驗調整用藥，老年UTI病人難以治愈時應注意耐藥菌株或特別病原體的存在。
目前一般認為長期菌尿對腎功能確有影響，但與死亡率及尿毒癥之間的關系沒有肯定意見。
(二)預后
關于UTI對預后的影響目前尚沒有完全一致的結論。有的認為無癥狀菌尿者的死亡率并無顯著變化，但Dontas觀察342例老年人10年生存情況時，發現開始即有菌尿的76例病人平均壽命明顯低于無感染者。
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