老年人腦栓塞
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腦栓塞(cerebral embolism)指腦動(dòng)脈被進(jìn)入血液循環(huán)的栓子堵塞所引起的急性腦血管疾病，占腦卒中的15%～20%。其發(fā)病年齡跨度較大，風(fēng)濕性心臟病引起者以中青年為多，冠心病及大動(dòng)脈病變引起者以老年為多。
目錄 |
老年人腦栓塞的病因
(一)發(fā)病原因
栓子的性質(zhì)、種類最常見(jiàn)的有血塊、膽固醇及纖維蛋白、炎性栓子、寄生蟲(chóng)或蟲(chóng)卵、脂肪、氣泡等。按其來(lái)源可分3類。
1.心源性
(1)房顫：可由冠心病、風(fēng)濕性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病所致，由于抗生素的廣泛應(yīng)用，風(fēng)濕熱發(fā)病率大為減少;在非風(fēng)濕性房顫的老年患者中有60.3%發(fā)生腦缺血癥狀，其中2/3是由心源性栓子造成的腦栓塞。還有報(bào)道老年甲亢患者因突然停用碘劑而病情惡化繼發(fā)房顫，導(dǎo)致腦栓塞。
(2)心臟手術(shù)：心臟手術(shù)不僅可能引起心臟贅生物或斑塊脫落形成栓子，還可能使氣泡、心臟組織中的脂肪顆粒也進(jìn)入血液循環(huán)，造成腦栓塞。這些栓塞79%發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)，大都呈多發(fā)性腦栓塞，部位以大腦后部、小腦為多見(jiàn)。
(3)感染：急性或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者心瓣膜上形成的菌性贅生物脫落后進(jìn)入血液循環(huán)可引起腦栓塞，還可并發(fā)腦膜炎、腦膿腫等感染性病變，據(jù)報(bào)道，此類老年患者出現(xiàn)栓塞和轉(zhuǎn)移性感染的發(fā)生率為51%。
(4)其他：心肌梗死或心肌病時(shí)，心內(nèi)膜變性易誘發(fā)血小板黏附而發(fā)生血栓，脫落后形成栓子;心臟黏液瘤、二尖瓣脫垂、先天性心臟病房室間隔缺損將來(lái)自靜脈的栓子壓入左心產(chǎn)生的反常栓塞等。
2.非心源性
(1)動(dòng)脈粥樣硬化：主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈等大血管粥樣硬化斑塊和附著物脫落，也是導(dǎo)致老年腦栓塞的重要原因。
(3)其他：脂肪栓子多來(lái)源于長(zhǎng)骨骨折或手術(shù)，氣體栓塞則常見(jiàn)于胸、頸部外科手術(shù)，還有腫瘤栓子、寄生蟲(chóng)及蟲(chóng)卵栓子和異物栓子等。
3.來(lái)源不明 少數(shù)病例雖經(jīng)檢查仍無(wú)法明確栓子的來(lái)源。
(二)發(fā)病機(jī)制
腦栓塞多見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，特別是大腦中動(dòng)脈。椎基底動(dòng)脈栓塞僅占腦栓塞的10%左右。栓子堵塞腦血管后不但引起供血區(qū)急性缺血，還常引起血管痙攣，使缺血范圍擴(kuò)大;當(dāng)血管痙攣減輕、栓子移向動(dòng)脈遠(yuǎn)端及側(cè)支循環(huán)建立后，缺血范圍縮小、癥狀減輕。腦栓塞引起的病理改變與腦血栓形成基本相同，但可多發(fā)，且出血性梗死更為常見(jiàn)，占30%～50%，這是因?yàn)樗ㄈ?a href="/w/%E8%A1%80%E7%AE%A1" title="血管">血管壁受損壞死，當(dāng)痙攣減輕、血流恢復(fù)后易發(fā)生滲漏性出血。炎性栓子還可引起局限性動(dòng)脈炎或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、腦膿腫。脂肪栓塞時(shí)，大腦白質(zhì)可見(jiàn)彌散性瘀斑和腦水腫。
老年人腦栓塞的癥狀
1.病史 老年性患者，常有心臟病、高血壓、動(dòng)脈硬化病史或手術(shù)、骨折史。
2.起病情況 常由靜態(tài)到動(dòng)態(tài)時(shí)起病，發(fā)病急驟，在數(shù)秒或數(shù)分鐘之內(nèi)癥狀即達(dá)高峰。
3.癥狀和體征 患者常有短暫的意識(shí)障礙，可伴有癥狀性癲癇發(fā)作，且在動(dòng)脈源性腦栓塞中更常見(jiàn)，男性多于女性，前者腦電圖異常率也較高。常有偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙、偏盲等，癥狀取決于栓塞血管所支配供血區(qū)的神經(jīng)功能。但有些微小栓塞可無(wú)臨床癥狀。此外，還常伴有基礎(chǔ)病的癥狀和體征，如胸悶、咯血、心絞痛、呼吸困難等。
1.老年患者。
2.多有心臟病，動(dòng)脈硬化病史。有栓子的來(lái)源，有身體其他部位栓塞如視網(wǎng)膜、腎、脾栓塞的證據(jù)或病史。
3.發(fā)病急驟，病情在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰。
4.常有一過(guò)性意識(shí)障礙，可伴癥狀性癲癇或其他部位栓塞表現(xiàn)，有偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。
5.輔助檢查 ①腦脊液多正常;②24～48h后頭部CT可見(jiàn)低密度梗死區(qū)，可伴有出血灶;③心電圖、超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)心臟異常情況等。
老年人腦栓塞的診斷
老年人腦栓塞的檢查化驗(yàn)
1.腦脊液 腦脊液可正常，亦可壓力增高。出血性梗死時(shí)可見(jiàn)紅細(xì)胞;感染性栓塞白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高;脂肪栓塞則可找到脂肪球。
2.其他 血象可升高，血沉可能加快。
1.頭部CT 可確定梗死部位及范圍。一般于24～48h后可見(jiàn)低密度梗死區(qū)，如在低密度區(qū)中有高密度影提示為出血性梗死。
2.心電圖 常可發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌梗死等改變。
3.經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE) 能發(fā)現(xiàn)心房附壁血栓、大動(dòng)脈斑塊，是診斷心源性腦栓塞及預(yù)報(bào)再栓塞的很有用的技術(shù)。
4.腦血管造影(DSA) 可明確栓塞部位及發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈病變，但陰性者不能排除腦栓塞，特別是在發(fā)病2～3周后，栓子溶解、碎裂，造影可正常。
5.經(jīng)顱多普勒(TCD) 能追蹤腦血管中的微栓子，還能發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的腦栓塞。國(guó)外報(bào)道在頭頸部外科手術(shù)過(guò)程中，TCD可用來(lái)監(jiān)測(cè)血栓，它具有簡(jiǎn)單、及時(shí)、非侵入性的優(yōu)點(diǎn)。
6.單光子發(fā)射斷層掃描(SPECT) 通過(guò)測(cè)量顱內(nèi)血液的不對(duì)稱灌流來(lái)評(píng)估栓塞后腦組織的損害，以及剩余完好腦組織的功能。
老年人腦栓塞的鑒別診斷
1.腦出血 多在活動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)起病。常伴頭痛嘔吐及不同程度的意識(shí)障礙，血壓明顯增高，急診頭部CT提示顱內(nèi)高密度出血灶。
2.動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死 多在安靜狀態(tài)下起病，起病稍緩，多經(jīng)數(shù)小時(shí)到數(shù)天達(dá)到高峰。多有短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史，通常不伴意識(shí)障礙，生命體征較平穩(wěn)，起病24～48h后頭部CT顯示顱內(nèi)低密度梗死灶。
老年人腦栓塞的并發(fā)癥
可并發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓增高、導(dǎo)致昏迷抽搐，肺部感染、心力衰竭，最終發(fā)生腦疝。
老年人腦栓塞的中醫(yī)治療
中醫(yī)治療：
A.祛風(fēng)通絡(luò)，養(yǎng)血和營(yíng)：用于經(jīng)脈空虛、風(fēng)邪入中，方用大秦艽湯。
B.育陰潛陽(yáng)，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)：用于肝腎陰虛，風(fēng)陽(yáng)上擾，方選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。
C.益氣活血，化瘀通絡(luò)：用于氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻，方選補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。
D.祛風(fēng)除痰，宣竅通絡(luò)：用于風(fēng)痰阻絡(luò)，經(jīng)脈失和，方用解語(yǔ)丹加減。
E.滋陰填精，補(bǔ)腎利竅：用于腎虛精氣不能上承，方選地黃飲去肉桂、附子，加杏仁等。此外還可用丹參、川芎、紅花、地龍等中藥治療，近來(lái)報(bào)道，丹參不僅能改善微循環(huán)、抑制血小板釋放，還能緩解缺血腦組織中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽的紊亂，減輕半胱氨酸引起的神經(jīng)毒性作用。
老年人腦栓塞的西醫(yī)治療
(一)治療
1.治療腦部疾病
(1)急性期治療：
①一般治療：臥床休息，有意識(shí)障礙者應(yīng)保持氣道通暢，必要時(shí)給予輔助呼吸;防治感染、褥瘡，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡;年老體弱患者尤其要注意營(yíng)養(yǎng)支持治療，慎用降壓藥物;有癥狀性癲癇者，適當(dāng)應(yīng)用抗癲癇藥物。
②抗血小板聚集藥物：常用阿司匹林和鹽酸噻氯匹啶類。國(guó)外研究顯示缺血性腦卒中患者早期使用阿司匹林能改善預(yù)后、減少?gòu)?fù)發(fā)且不增加顱內(nèi)出血的發(fā)生率。國(guó)內(nèi)也有類似報(bào)道：服用阿司匹林患者復(fù)發(fā)率1.6%，病亡率3.3%，均明顯低于對(duì)照組，國(guó)內(nèi)推薦劑量為160mg/d。
③抗凝治療：主要有肝素和口服抗凝劑，可用來(lái)防止心內(nèi)形成新的血栓或逆行血栓。有出血傾向、潰瘍病、嚴(yán)重高血壓和肝腎疾病者忌用抗凝治療。如CT顯示為出血性梗死或腦脊液中含紅細(xì)胞或由亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎并發(fā)的腦栓塞也應(yīng)禁用抗凝治療。
④溶栓治療：常用溶栓劑包括阿替普酶(組織型纖溶酶原激活劑,t-PA)、鏈激酶和尿激酶。溶栓劑可經(jīng)靜脈或局部動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道局部動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療腦梗死的血管再通率在58%以上，臨床好轉(zhuǎn)率大于53%。靜脈用藥則分別為36%和26%。但由于溶栓治療尚處于初期研究階段，早期出血率高，危險(xiǎn)/療效比還需明確，因此溶栓治療應(yīng)極為慎重。
⑤防治腦水腫：可使用甘露醇等脫水劑。由于老年患者常同時(shí)合并高血壓、冠心病，心腎功能基礎(chǔ)差，故應(yīng)注意劑量，提倡使用小劑量甘露醇(125ml 每4～6小時(shí)1次)，嚴(yán)重時(shí)加用呋塞米交替使用。還可改用或交替使用甘果糖，同時(shí)要密切觀察心腎功能。
⑥腦保護(hù)劑：鈣通道拮抗劑如氟桂利嗪(鹽酸氟桂嗪)能解除血管痙攣，增加血流量，改善微循環(huán);胞磷膽堿具有穩(wěn)定細(xì)胞膜的作用;GIK極化液能阻斷鈉通道、減輕鈣超載的損傷作用來(lái)保護(hù)腦細(xì)胞;甘露醇還具有清除羥自由基、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化的功能，可阻止半暗帶區(qū)腦組織不可逆損傷;其他如谷氨酸拮抗劑、γ-氨酪酸(GABA)增強(qiáng)劑等尚需進(jìn)一步研究。
⑦外科治療和介入性治療：大面積栓塞內(nèi)科治療困難時(shí)可行骨瓣減壓和壞死腦組織吸出術(shù)。顱內(nèi)外血管經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)(PTA)及血管內(nèi)支架置入或與溶栓治療結(jié)合，已引起越來(lái)越多重視。
(2)恢復(fù)期：可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，還可配合針灸、理療治療、中西醫(yī)結(jié)合治療。
2.治療原發(fā)疾病 控制血壓、糾正心律失常，控制心率，防治心衰，積極治療細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等感染性疾病。某些心臟病患者在適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行外科手術(shù)治療，以根除栓子來(lái)源，防止復(fù)發(fā)。
(二)預(yù)后
急性期病死率為5%～15%，多死于嚴(yán)重腦水腫、腦疝、肺部感染及心力衰竭。國(guó)外報(bào)道老年患者住院期間再發(fā)栓塞率為6.9%，潛伏期限21.1天，再發(fā)栓塞患者病死率高達(dá)70.8%，明顯高于未再發(fā)栓塞患者。酗酒、合并高血壓、心瓣膜病，房顫或既往有腦梗死病史都是再發(fā)栓塞的高危因素。
老年人腦栓塞的護(hù)理
合理飲食，適當(dāng)鍛煉，防治各種原發(fā)疾病如冠心病、高血壓等，必要時(shí)長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林，某些頭頸部及心胸外科手術(shù)中運(yùn)用經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)等。
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