腹壁切口處有腫物突出
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腹壁切口處有腫物突出是切口疝主要癥狀。切口疝(incisional hernia)是指腹腔內臟器或組織自腹部切口突出的疝。
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腹壁切口處有腫物突出的原因
(一)發病原因
切口疝是手術切口深處的筋膜層裂開或未愈合所致，可視為遲發的切口裂開或表面愈合的深部切口裂開。由于切口表面的皮膚和皮下脂肪層已愈合，筋膜層裂開，在腹腔內壓力的作用下，內臟或組織向外疝出，其疝囊可能是已經愈合的腹膜，也可能是腹膜裂開后逐漸爬行所形成。切口疝的病因與發病機制與切口裂開相同。
1.全身因素
(1)年齡因素：切口疝多見于老年病人，很少發生在青壯年。老年人血清中蛋白酶與抗蛋白酶比率失衡，α1抗胰蛋白酶缺乏，組織發生退行性變等。尤其是長期吸煙者，煙堿中的氧化物、氧自由基不僅可以引起肺氣腫，而且可加速、加重全身筋膜、腱膜組織退變。退行性變組織中膠原和羥脯氨酸的含量明顯降低、氧化酶的活性低下，使脯氨酸不能羥化成羥脯氨酸，導致腹壁肌肉、腱膜和結締組織薄弱，愈合能力和抵抗腹內壓力的能力低下。此外，老年人肥胖、營養不良和腹內壓力過高等因素的綜合作用也是切口疝發病率高的重要原因和誘發因素。老年人引起腹內壓力增高的疾病很多，如慢性咳嗽、頑固性便秘、前列腺肥大和腹內巨大腫瘤等，突發性腹內壓力增高如猛烈咳嗽、屏氣用力排便等均可致使切口裂開或部分裂開，或導致切口疝的形成或加重切口疝的病情。肥胖不但影響切口的愈合，有時可造成腹內壓力增高，也是切口疝的發生因素之一。
(2)腹壁強度：腹壁薄弱的病人相對容易發生切口疝。切口裂開后二次縫合時，可發現縫合線沒有斷裂或開結，而是筋膜、腱膜被縫合線切割斷。切口裂開和切口疝發生的原因實際上是切口筋膜層不愈合或愈合延遲，縫線將筋膜、腱膜割斷所致。縫線對筋膜、腱膜的切割力就如同肛瘺的掛線療法中掛線對組織的切割力，如果不能達到邊切割邊愈合的效果，則切割完畢，而組織未愈合，即形成切口裂開或切口疝。而筋膜、腱膜過于薄弱是其容易被切割的原因。有些筋膜薄弱的切口，縫合時縫針略微用力便可將筋膜切割，這種切口若不減張縫合，在術后持續的腹內壓力下，必然切口裂開或形成切口疝。肥胖病人更易發生切口疝，也與其肌肉欠發達、筋膜薄弱有關。
(3)營養狀況：營養不良，如貧血、低蛋白血癥、維生素C缺乏等可導致切口水腫、缺氧、前膠原合成不足，使切口或筋膜不愈合而造成切口裂開或切口疝。
(4)腹內原發病：大量臨床觀察發現腹內原發病與切口的愈合及切口疝發生關系密切。尤以年邁的胃腸道惡性腫瘤發生率較多，因癌腫直接影響消化吸收，而晚期發生出血、梗阻、腹水等，對全身狀況、局部愈合能力影響更大，尤其腹水外溢可直接妨礙切口愈合。腹內化膿性疾病手術后本病的發生率亦較高，如急性闌尾炎和結腸手術后切口裂開、切口疝的發生率則較高，其原因即在于腹壁切口內有細菌繁殖，導致切口感染，影響愈合。
(5)合并癥或并發癥：糖尿病因可導致切口愈合延遲、并且切口相對容易感染而具有潛在的切口疝的可能。凝血機制障礙、呼吸衰竭、肝臟功能障礙、黃疸和尿毒癥的病人，可因其組織再生能力弱、切口愈合不良而導致切口疝。慢性阻塞性肺病或肺部感染導致的術后腹壓增高也可能是切口疝的誘因。
(6)其他：長期應用腎上腺素皮質激素、免疫抑制劑、抗凝藥物等，可使切口愈合不良導致切口疝的發生。
2.局部因素
(1)切口因素：腰疝多發生于縱切口，而橫切口少見。Singleton統計橫切口手術3147例，發生切口疝29例(0.92%);縱切口手術6000例，131例發生切口疝(2.2%)。這是因為：①存在易發腹部切口疝的解剖基礎，即除腹直肌外，腹壁各層肌肉及筋膜、鞘膜等組織的纖維大多為橫向走行的，腹部縱行切口勢必切斷腹壁的這些組織纖維。在縫合這些組織時，受到肌肉的橫向牽引力的作用，縫線容易在纖維間滑脫，故容易發生切口開裂。②切斷了切口附近的營養血管和肋間神經，使切口周圍組織失去神經支持和血供障礙，從而降低了其強度，延緩了愈合，在腹壓增高時易由此發生切口疝。
此外，有學者認為切口的部位亦與切口疝的發生密切相關。Welsh(1966)統計500例切口疝中：下腹切口疝占76%(包括麥氏切口21%)，上腹切口疝占15%，其他9%。國內彭敬生等(2001)報告72例切口疝中，86.11%發生于前腹壁縱切口，25%發生于右下旁正中切口，23.61%發生于右上腹直肌切口。這可能與該部腹直肌后鞘不完整、承受腹內壓力相對較高而易致縫線切割有關，故較之更易形成切口疝。
(2)感染和引流因素：切口感染是切口疝發生的主要原因之一。感染后切口二期愈合，瘢痕組織多，腹壁可有不同程度的缺損，切口部位腹壁強度明顯降低。據統計，切口感染后切口疝的發生率是一期愈合切口的5～10倍。行Mc Burnry切口的闌尾炎術后切口疝幾乎均為感染所致。預防切口感染是降低切口疝發生率的重要的措施。
另外，經切口放置引流管，可使局部愈合受到影響、增加切口感染的機會、拔除引流管后局部留下薄弱點，易成為切口疝形成的因素。
(3)技術因素：術中無菌操作不嚴、操作手法粗暴致組織損傷多、止血不徹底引起血腫、縫合技術不佳均等，均可導致切口感染裂開和切口疝的發生。我們發現，低年資醫師縫合的腹壁切口發生切口裂開或切口疝者相對較多，究其原因，縫合技術是重要因素，如腹壁各層對合不嚴密，局部形成無效腔，易致切口感染或裂開;針距過疏或過密，縫合過密影響切口局部血運，進而影響愈合。縫合過疏，在切口張力相同的情況下，單針縫線承受的張力較大，容易切割筋膜。而且縫合過于稀疏時，大網膜易由線腳之間突出，不僅影響腹膜愈合，日后還可招致小腸等內臟隨之疝出;手術后切緣筋膜組織容易發生膠原分解、弱化，若進針點與出針點距筋膜緣(邊距)太近，則使抗拉力強度減弱，縫線切割筋膜的余地減小，更易切割斷筋膜。
(4)麻醉因素：施硬膜外麻醉的腹部手術，可因麻醉效果欠佳，關閉腹壁切口時需強行拉攏縫合，而易致腹膜等組織撕裂，是切口裂開或切口疝的又一原因。
(5)腹壓因素：腸梗阻、大量腹水、排尿排便困難，以及術后肺部感染或慢性阻塞性肺病導致的咳嗽，均可使腹內壓力增高，腹壁切口張力增大，致切口內層撕裂而發生切口疝。
(二)發病機制
1.病理生理 腹壁切口疝疝環一般較大，發生嵌頓和絞窄的機會甚少。早期疝囊多不完整，隨著時間的延長，腹膜可爬行而形成完整的疝囊，疝內容物一般為腸管和(或)大網膜，常因粘連而形成難復性疝。也有腹膜愈合而筋膜裂開，腹膜膨出形成疝囊者。
切口疝無自愈可能，對全身狀況影響較大。如不及時治療，多數病人隨著病程的增長而逐漸增大，切口周圍肌肉、腱膜、筋膜等組織則日趨薄弱，疝環增大，腹腔內臟器愈來愈多地突出在腹腔外的疝囊中，逐漸發展為巨大的切口疝，使得真正的腹腔容積漸漸減少，疝囊成為容納部分腹腔臟器的“第二腹腔”或“腹外腹”。此種情況，如不充分準備即行張力修補術，可能對呼吸循環系統產生影響，特別是有心肺合并癥的老年病人。腹內壓升高是切口疝發生的原因之一，切口疝出現后，腹內壓降低。一旦張力修補后，腹內壓升高甚至較原來更高，使膈肌上抬，導致通氣受限;同時，下腔靜脈受壓，回流受阻，甚至導致腹腔間隙綜合征和深靜脈血栓形成。
2.病理分類 臨床常見的切口疝主要有3種類型：普通切口疝、腹腔鏡術后戳孔疝和腹部暫時關閉術形成的切口疝。后者多發生于腹腔間隙綜合征的病例，如腸外瘺后切口裂開的病人，由于不能及時二期縫合，皮膚爬行覆蓋腸管切口自行愈合所致。
3.程度分型：根據疝環大小，腹壁切口疝一般可分3型：①巨型：直徑>10cm;②中型：直徑5～10cm;③小型：直徑<5cm。
腹壁切口處有腫物突出的診斷
1.癥狀 腹壁切口處有腫物突出是其主要癥狀(圖1)。站立和用力時突出或明顯，平臥時縮小或消失。疝塊較大有較多的臟器和組織突出時，可有腹部隱痛、牽拉下墜感等不適。部分病人可伴食欲減退、惡心、焦慮等。多數切口疝內容物可與腹膜外腹壁組織粘連而成為難復性疝，有時可有不完全性腸梗阻的表現。少數疝環小的病人，可發生嵌頓。
2.體檢 切口瘢痕處腫物，多數與切口相等，亦有切口疝形成小于切口區域者。疝內容可達皮下，皮下脂肪層菲薄者，可見到腸型或蠕動波。囑病人平臥，將腫物復位，用手指伸入腹壁缺損部位，再令病人屏氣可清楚地捫及疝環邊緣，了解缺損的大小和邊緣組織強度。
診斷
1.病史 切口疝病人均有近期腹部手術史，常有切口感染、裂開等情況;或病人全身狀況較差;或有術前吸煙史和慢性疾病史等。
2.臨床特點 切口出現可復性腫塊，體檢可捫及腹肌裂開所形成的疝環邊界。
3.輔助檢查 可見疝內容物影像。
腹壁切口處有腫物突出的鑒別診斷
腹壁切口處有腫物突出的鑒別診斷：
1、腹部“氣串樣”腫塊：腹部“氣串樣”腫塊是結腸癌的一個癥狀。結腸癌多見于中老年人，30～69歲占絕大多數男性多于女性。早期癥狀多不明顯，中晚期病人常見勱的癥狀有腹痛及消化道激惹癥狀，腹部腫塊，排便習慣及糞便性狀改變，貧血及慢性毒素吸收所致癥狀及腸梗阻腸穿孔等。
2、腹部可觸及巨大柔軟腫物：巨膀胱-小結腸-腸蠕動不良綜合征的患者出生時體重尚正常，以后進行性腹脹，無胎糞，腹部可觸及巨大柔軟腫物，常易患泌尿系感染。
3、下腹部包塊：下腹部包塊是指下腹部有腫塊，觸摸有硬感，可能是良性也可能是惡性瘤，多為婦科疾病癥狀或腸道、腹膜疾病。
4、右下腹可觸及柔軟臘腸樣腫塊： 盲腸肉芽腫有盲腸阿米巴肉芽腫和回盲部血吸蟲病性肉芽腫。盲腸阿米巴肉芽腫是一種溶組織阿米巴原蟲E(Entamaeba Histolytica)所致的慢性結腸炎的并發癥。回盲部血吸蟲病性肉芽腫系腸道血吸蟲病的一種晚期病變,血吸蟲卵沉積部位除結腸外主要是回腸末段。臨床癥狀為為局限性腹痛和間歇性腹瀉，右下腹可觸及柔軟臘腸樣腫塊，此外，多伴有慢性低位小腸梗阻，常持續數月后，出現急性腸梗阻癥狀。
5、腹部中線處腫塊：腹部中線處腫塊是白線疝臨床特點。兩側腹直肌鞘于腹正中線相互交織而成腹白線。腹腔內臟經腹白線脫出腹外稱為白線疝(hernia of white line)。
6、腹壁外側包塊 ，有固定壓痛：腹壁外側包塊 ，有固定壓痛是半月線疝的臨床主要體征。腹直肌鞘的前、后層在腹直肌外側緣處愈合，形成半月狀、凸向外側的弧形腱性結構，即半月線(圖1，2)。腹膜或腹腔內臟器經腹直肌外側緣半月線突出，稱為半月線疝(spigelian hernia)，也稱側腹壁疝。Spige(1617)首先描述了半月線的解剖學，故又有spigelian疝之稱。
1.癥狀 腹壁切口處有腫物突出是其主要癥狀(圖1)。站立和用力時突出或明顯，平臥時縮小或消失。疝塊較大有較多的臟器和組織突出時，可有腹部隱痛、牽拉下墜感等不適。部分病人可伴食欲減退、惡心、焦慮等。多數切口疝內容物可與腹膜外腹壁組織粘連而成為難復性疝，有時可有不完全性腸梗阻的表現。少數疝環小的病人，可發生嵌頓。
2.體檢 切口瘢痕處腫物，多數與切口相等，亦有切口疝形成小于切口區域者。疝內容可達皮下，皮下脂肪層菲薄者，可見到腸型或蠕動波。囑病人平臥，將腫物復位，用手指伸入腹壁缺損部位，再令病人屏氣可清楚地捫及疝環邊緣，了解缺損的大小和邊緣組織強度。
診斷
1.病史 切口疝病人均有近期腹部手術史，常有切口感染、裂開等情況;或病人全身狀況較差;或有術前吸煙史和慢性疾病史等。
2.臨床特點 切口出現可復性腫塊，體檢可捫及腹肌裂開所形成的疝環邊界。
3.輔助檢查 可見疝內容物影像。
腹壁切口處有腫物突出的治療和預防方法
1.精心設計切口 為避免切口疝的發生，臨床醫生應根據治療目的，精心設計切口，盡量少用經腹直肌和腹直肌旁切口，代之以橫形切口，正中切口和旁正中切口。
2.改善愈合能力 加強病人的營養支持，糾正貧血和低蛋白血癥，補充維生素C、K等，改善病人一般狀況，提高愈合能力。
3.積極治療合并癥或并發癥 對糖尿病、凝血機制障礙、呼吸功能障礙、肝臟功能障礙、腎臟功能障礙等影響組織愈合的合并癥或并發癥，應積極治療。擇期手術須待上述情況得到糾正或控制，再實施手術。
4.積極處理引起腹壓增高的因素 術前要積極治療肺部感染、慢性阻塞性肺病、大量腹水、便秘或排尿困難等使腹內壓力增高的疾病，預防并處理手術后出現腹脹、嘔吐、呃逆、咳嗽、打噴嚏等引起腹內壓力增高的因素，同時使用腹帶。
5.防止切口感染 手術前積極治療病人皮膚、鼻咽部、胃腸道的感染灶。術區剃毛可能損傷皮膚或引起微小的皮膚創口，應采用剪毛或脫毛的方法代替剃毛，并盡可能縮短備皮至手術的時間。
6.手術中嚴格外科手術原則
(1)嚴格執行無菌操作技術，正確處治化膿性病灶和腹腔臟器絞窄壞死等病灶，防止污染切口。
(2)避免電刀功率過大致使切口脂肪液化而影響切口愈合。
(3)切忌動作粗暴，防止組織損傷過多，影響切口愈合。
(5)正確對合組織層次，防止形成無效腔;縫線不宜過細，縫合勿過疏或過密，結扎切忌過松;縫合筋膜時，進針點與出針點不宜距切緣太近;此外，連續縫合對局部組織有絞窄作用，且一處斷裂即導致全線變松，故盡量選擇間斷縫合。
(6)估計切口可能發生感染者，需作二期縫合。
(7)避免切口留置引流物，需要留置引流時，應行戳口穿出。
(8)手術應在良好的麻醉狀態下實施，腹膜縫合時切忌強行拉攏，以免致腹膜撕裂太甚。
(9)必要時采用減張縫合。
7.合理應用抗生素。
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