面容憔悴早老

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淡漠型甲亢：與一般典型甲亢癥狀相反，情緒淡漠，不易激動。特點為：

①老年女性多于男性;②發呆、嗜睡、抑郁;③消瘦、乏力、面容憔悴早老;④皮膚干燥、粗糙而少汗;⑤眼瞼水腫下垂，但明顯突眼較少見;⑥甲狀腺呈結節性或腺瘤性或囊腺瘤性變化較多;⑦肌肉萎縮、身材瘦小且多惡病質狀態;⑧心律失常者多，有心房纖顫或竇性心律不齊，一般心率為90～120次/min，伴心臟擴大，供血不足或慢性心力衰竭;⑨病情較重而表現不典型，易誤診而得不到恰當治療，可發生甲亢危象;⑩多并發貧血、胃病、高血壓、高血脂、高黏血癥及免疫功能紊亂等癥。

面容憔悴早老的原因

1.免疫因素 1956年 Adams等發現長效甲狀腺刺激素(LATS)作用與TSH作用相近，它是一種由B淋巴細胞產生的免疫球蛋白(IgG)，是一種針對甲狀腺的自身抗體，可與甲狀腺亞細胞成分結合，興奮甲狀腺濾泡上皮分泌甲狀腺激素而引起甲亢。甲亢患者中60%～90%LATS增多。此后又發現LATS-P物質，也是一種 IgG，只興奮人的甲狀腺組織，又稱為人甲狀腺刺激免疫球蛋白(HTSI)，甲亢患者90%以上為陽性。

2.遺傳因素臨床上發現家族性Graves病不少見，同卵雙胎先后患Graves病的可達30%～60%，異卵僅為3%～9%。家族史調查除患甲亢外，還可患其他種甲狀腺疾病如甲狀腺功能減低等，或家族親屬中TSI陽性，這說明Graves病有家族遺傳傾向。這種遺傳方式可能為常染色體隱性遺傳，或常染色體顯性遺傳，或為多基因遺傳。

3.其他發病原因

(1)功能亢進性結節性甲狀腺腫或腺瘤，過去認為本病多不屬于自身免疫性疾病，因血中未檢出IgG、TSI、IATS等免疫佐證。1988年國內曾報告單結節檢出血清甲狀腺球蛋白抗體和微粒體抗體，陽性率為16.9%(62/383)，多結節陽性率為54.7%(104/190)。這些結節中增生的甲狀腺組織不受TSI調節，成為自主功能亢進性或功能亢進性甲狀腺結節或腺瘤。目前甲狀腺腺瘤與癌瘤發病還認為系由于腫瘤基因所致。

(2)垂體瘤分泌TSH增加，引起垂體性甲亢，如TSH分泌瘤或肢端肥大癥所伴發的甲亢。

(3)亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎等都可伴發甲亢。

(4)外源性碘增多引起甲亢，稱為碘甲亢。如甲狀腺腫病人服碘過多，服用甲狀腺片或左甲狀腺素鈉(L-T4)過多均可引起甲亢，少數病人服用胺碘酮藥物也可致甲亢。

(5)異位內分泌腫瘤可致甲亢，如卵巢腫瘤、絨癌，消化系統腫瘤，呼吸系統腫瘤及乳腺癌等分泌類促甲狀腺激素可致臨床甲亢。

(6)Albright綜合征在臨床上表現為多發性骨纖維結構不良，皮膚色素沉著，血中AKP升高，可伴發甲亢。

(7)家族性高球蛋白血癥(TBG)可致甲亢，本病可因家族性有遺傳基因缺陷或與用藥有關。

面容憔悴早老的診斷

1.基礎代謝率(BMR)測定甲亢時增高，>15%，與甲亢病情呈平等增減。可用儀器測定或用計算法求得。計算公式：安靜時脈搏脈壓-111-BMR%。

2.血膽固醇減低 <150mg/L(3.9mmol/L)。

3.24h 肌尿酸升高 >100mg/L(760mmol/L)。血內肌酸磷酸激酶(CRK)，乳酸脫氫酶(LDH)、谷草轉氨酶(SGOT)均升高。

4.外周血細胞應>4.5×109/L，中性多核白細胞應>50%，方可用抗甲狀腺藥物。

5.甲狀腺吸131Ⅰ率增高，女性6h為9%～55%。男性為9%～50%，24h為20%～45%。3h為5%～25%。本實驗檢查受很多藥物及含碘食物的影響，故檢查前2～3周，應避免這些因素。

6.血漿蛋白結合碘(PRI) 正常值為0.3～0.63pmol/L，甲亢時增高，>0.63pmol/L。

7.甲狀腺激素 T3正常值950～205μg/L，T4正常值60～14.8μg/L，樹脂攝取比值(RUR)為0.8～1.1。游離T4指數(FT4Ⅰ)為 9.6～16.3。FT3Ⅰ 6.0～11.4pmol/L，FT4為32.5±6.0pmol/L。甲亢時都增高。rT3正常值為0.2～0.8μmol/L，甲亢時也增高，而且有時變化早于T3與T4。

8.TSH 放免法測定正常值為3～10mU/L，垂體甲亢時升高，一般甲亢TSH在正常水平或減少。

9.T3抑制試驗用于鑒別甲狀腺吸131Ⅰ增高的性質。方法是先測吸131Ⅰ值，然后口服T3 60μg/d(3次/d)，6天后再測吸131Ⅰ率，將結果加以對比，也可口服甲狀腺素片60mg，3次/d，8天后再測吸131Ⅰ值，結果對比。正常人及單純甲狀腺腫者其T3抑制試驗的131Ⅰ抑制率>50%，甲亢時抑制<50%，或無抑制，惡性突眼不受抑制。注意老年甲亢與冠心病病人心律失常者不宜做此試驗，因可引起心律失常。

10.TRH(促甲狀腺激素釋放激素) 試驗甲亢時T3，T4增高，反饋抑制TRH，刺激TSH分泌，因此靜脈注射TRH 300mg后，垂體仍不分泌TSH或很少分泌TSH，甲亢病人的TSH不升高。甲低病人TSH水平升高。

11.甲狀腺抗體檢查臨床上常用有甲狀腺球蛋白抗體(TGA)，甲狀腺微粒體抗體(TMA)及其他一些抗體如抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體(SMA)、抗線粒體抗體 (AMA)、抗心肌抗體(CMA)、抗胃壁細胞抗體(PCA)等。甲狀腺刺激抗體(TSAb)或甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSI)陽性率最高的甲亢病人中>90%可出現陽性。

1.肌腱反射松弛時間常用跟腱反射，正常人跟腱反射松弛時間250～3380ms。約40%甲亢病人<240ms(用儀器測定)。可用于甲亢的輔助診斷和治療后的隨訪觀察。

2.B超檢查可發現甲狀腺腫大程度、性質，單結節或多結節。提供診斷幫助。

3.甲狀腺掃描及放射性核素電子計算機斷層顯像可了解甲狀腺腫大情況，單結節或多結節，甲狀腺代謝功能，對鑒別診斷有意義。

1.血總甲狀腺素(總T4)測定，在估計患者甲狀腺激素結合球蛋白(TBG)正常情況下，T4的增高(超過12ng/dl)提示甲亢。如懷疑 TBG可能有異常，則應測定I125-T3結合比值(正常時為0.99±0.1，甲亢時為0.74±0.12)并乘以T4數值，以糾正TBG的異常，計算出游離甲狀腺指數(FT4I)，本病患者結果增高。如正常，應爭取作進一步檢查。

2.血總T3正常值100～150mg/dl，本病時增高，幅度常大于總T4。

3.反T3(rT3)的測定，血rT3正常均值為50ng.dl，甲亢時明顯增高。

4.游離T4(FT4)和游離T3(FT3) FT4和FT3的測定結果不受前述TBG的影響，能較總T4和T3總的結果更正確地反映T4功能狀態。正常值：FT4為 10.3～25.7pmol/L，FT3為2.2～6.8pmol/L。甲亢患者結果明顯高于正常高限。

5.甲狀腺攝131I率，如攝碘率增高，3小時大于25%，或24小時大于45%(近距離法)，峰值前移可符合本病，但宜作T3抑制試驗，以區別單純性甲狀腺腫。

6.T3抑制試驗方法見前述。正常及單純甲狀腺腫時第二次I率明顯下降，達50%以上。本病及浸潤性突眼患者中，TSH對甲狀腺的刺激已為TSAb所取代，且不受 T3和T4所抑制，故在眼用T320μg每8小時一次周后，第二次I率不被抑制或小于50%。此法對老年有冠心病者不宜采用，以免引起心律紊亂或心絞痛。

7.促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗有興奮反應患者正常，如TSH接近于零，或用靈敏感度較高的免疫測量分析(immunometric asay)結果TSH低于正常，且不受TRH興奮，可提示甲亢(包括T3甲亢)。本試驗意義與T3抑制試驗相似，且可避免攝入T3影響心臟，加重癥狀等缺點，惜試劑供應尚未能普及。

8.TSAb或TSI 本病患者陽性率約80%～90%，經治療病情緩解后TSAb的活性明顯下降或轉正常，有利于隨訪療效和鑒定治療后復發可能。臨床上也常以此估計抗甲狀腺藥物停服合適時間。

9.抗甲狀腺球蛋白抗體(TGA)和抗甲狀腺微粒體抗體(MCA) 在本病中TGA和MCA均可陽性，但其滴度遠不如橋本甲狀腺炎高。

面容憔悴早老的鑒別診斷

鑒別診斷時須考慮：①單純性甲狀腺腫。除甲狀腺腫大外，并無上述癥狀和體征。雖然有時131I攝取率增高，T3抑制試驗大多顯示可抑制性。血清 T3，rT3均正常。②神經官能癥。③自主性高功能性甲狀腺結節，掃描時放射性集中于結節處：經TSH刺激后重復掃描，可見結節放射性增高。④其他。結核病和風濕病常有低熱、多汗心動過速等，以腹瀉為主要表現者常易被誤診為慢性結腸炎。老年甲亢的表現多不典型，常有淡漠、厭食、明顯消瘦，容易被誤診為癌癥。單側浸潤性突眼癥需與眶內和顱低腫瘤鑒別。甲亢伴有肌病者，需與家族性周期麻痹和重癥肌無力鑒別。

典型的甲亢有高代謝癥狀，甲狀腺腫大，眼球突出等癥狀，診斷并不困難，但有約20%的甲亢病人臨床表現不典型，多見于老年，年齡較大的病人，有慢性疾病的病人或是甲亢早期和輕癥甲亢病人，癥狀和體征不典型，往往無眼球突出，甲狀腺腫大不明顯，特別是有一些病人甲亢癥狀隱匿，而以某種癥狀較為突出，容易誤診為另一系統疾病，常見的不典型表現有以下幾點：

1.心血管型以心血管癥狀為突出癥狀，心動過速，心律失常，心絞痛或心力衰竭。

多見于婦女或年齡較大的病人及毒性結節性甲亢病人，臨床上往往診斷為冠心病，高血壓性心臟病、心律失常等病。此型甲亢病人，心血管癥狀用抗甲狀腺藥物治療才能緩解，單純用心血管藥物治療效果不佳。

2.神經型以神經精神癥狀為突出表現，病人神經過敏，注意力不集中，情緒急躁、坐立不安、失眠，幻覺，多見于女性，易誤診為神經官能癥或更年期綜合征。

3.胃腸型常以腹瀉為突出癥狀大便1天數次甚至數十次水樣腹瀉。無膿血便，常誤診為腸炎，慢性結腸炎。有部分病人以腹痛為主要癥狀，呈彌漫性或局限性腹痛，可類似膽絞痛、腎絞痛、潰瘍病，胰腺炎，闌尾炎，往往診斷為急腹癥而收體外科治療。偶爾少數病人以劇烈嘔吐為主要癥狀，甚至呈頑固性嘔吐而誤診為胃腸炎。本型多見于中、青年人。

4.肌肉型以肌無力、體力減退和周期麻痹為突出表現，往往無突眼，無甲狀腺腫等甲亢體征和癥狀，或癥狀出現較晚，多見于中年男性，多在病人飽餐后及攝入大量糖類食品發生。

5.惡病質型以消瘦為突出癥狀，體重迅速下降，肌肉萎縮，皮下脂肪減少或消失，甚至出現惡病質，往往誤診為惡性腫瘤，多見于老年病人。

6.低熱型約半數甲亢病人有低熱，體溫一般<38℃，部分病人長期以低熱為主要癥狀，伴有消瘦、心悸等癥狀，易誤診為風濕熱、傷寒、結核病、惡急性細菌性心內膜炎等，主要見于青年人。本型低熱的特點，體溫升高與心率加快不呈正比，心率快更顯著，應用解熱藥抗生素治療無效，而抗甲狀腺藥治療效果明顯。

7.肝病型以黃疸、上腹脹痛、肝大，轉氨酶升高，白細胞減少為主要癥狀，往往誤診為肝病。

除上述不典型癥狀外，還有一些不典型體征，如甲亢性肢端病，男性乳房發育癥，白癜風，指甲與甲床分離癥(Plummer甲)，局部常色素沉著，高糖血癥，多飲多尿，肝掌，高鈣血癥等。這些都需要有進一步認識，以免誤診。

一般甲亢還需要與單純性甲狀腺腫(地方性甲狀腺腫)、急性甲狀腺炎、惡急性甲狀腺炎、橋本病、甲狀腺瘤、甲狀腺癌、自主神經功能紊亂等癥鑒別，見表1。