醫(yī)療康復(fù)/病毒性肝炎

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病毒性肝炎是指一組由肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的全身性疾病。現(xiàn)知病毒性肝炎可分為甲型、乙型、丙型、丁型和戊型五種，可能還有己型和庚型肝炎。病毒性肝炎是世界性分布的傳染病，每年受肝炎折磨的病人數(shù)以億計，其中200多萬人發(fā)生死亡。所有肝炎病毒中以乙肝病毒的危害影響面最大，乙肝病毒的感染威力是艾滋病病毒的100倍。全球現(xiàn)有3億人攜帶乙肝病毒，我國就占了1．5億。據(jù)有關(guān)資料，我國現(xiàn)有4000萬慢性肝炎病人（主要由乙肝病毒引起，丙肝病毒也可引起），每年有數(shù)以百萬計的急性甲型肝炎病人發(fā)生，人群中HB－sAg（乙肝表面抗原）攜帶率至少占10％，丙型肝炎感染率為3％左右；戊型肝炎平均感染率約1．5％。

丁型肝炎病毒為一種有缺陷的病毒，不能單獨感染人體，常和乙型肝炎病毒重疊感染或混合感染，促使病情加重或慢性化，在吸毒者和邊疆地區(qū)發(fā)生率較高。

甲型肝炎和戊型肝炎是腸道傳染病，主要通過不潔飲食、飲水，尤其是毛蚶等貝殼類小水產(chǎn)品引起感染，有時可引起暴發(fā)流行。甲肝病后可終身免疫，也不會發(fā)展成為慢性帶病毒者，或發(fā)展成為慢性肝炎、肝硬化和肝癌。也不通過母嬰傳播（由患甲肝的母親感染她的新生兒）。但妊娠婦女感染戊型肝炎后，可明顯加重病情，病死率可高達(dá)10％～20％，必須引起足夠重視。乙型肝炎、丙型肝炎和丁型肝炎主要通過輸血，使用血制品或微量血液注射（如針刺治療）途徑引起感染。因此，對獻(xiàn)血員必須進(jìn)行嚴(yán)格體檢，檢測肝功能和肝炎病毒指標(biāo)篩選，同時嚴(yán)格掌握輸血指征，避免發(fā)生輸血后乙型肝炎和丙型肝炎。另外，乙肝病毒可以通過垂直傳播（即母嬰傳播）由母親把病毒傳給她所生的新生兒；至于丙型肝炎是否存在母嬰傳播，國內(nèi)外的意見都不一致。乙型肝炎不經(jīng)治療，經(jīng)過40～60年后可發(fā)展為肝硬化或肝癌，而丙型肝炎經(jīng)20～30年后即可發(fā)展為肝硬化或肝癌。

臨床上病毒性肝炎可分為五個型：

（1）急性肝炎：又可分為黃疸型和無黃疸型肝炎兩種，以膽紅素升高與否來區(qū)分；

（2）慢性肝炎：又分為慢性遷延性和慢性活動性肝炎兩種。慢性活動性肝炎中由乙肝病毒引起者，20％～70％可演變?yōu)楦斡不溲葑優(yōu)楦伟┑臋C(jī)會比健康人高200倍；由丙型肝炎病毒引起者20％發(fā)展為肝硬化，其中20％演變?yōu)楦伟?/p>

（3）重癥肝炎：又分為急性重癥肝炎（暴發(fā)性肝炎），亞急性重癥肝炎（亞急性肝壞死）和慢性重癥肝炎三種，病死率高達(dá)70％左右；

（4）瘀膽型肝炎：患者黃疸可持續(xù)6周以上不退，但癥狀較輕；

（5）肝硬化：又分活動性肝硬化和靜止性肝硬化。

病情較重，需醫(yī)生經(jīng)常觀察治療。

肝炎的診斷依據(jù)主要靠血清學(xué)免疫學(xué)檢測區(qū)分。

（1）甲型肝炎：急性期血清出現(xiàn)IgM型甲肝抗體（抗HAV－IgM），可以確診。

（2）乙型肝炎：凡具有以下任何一項陽性，可診斷有乙肝病毒感染：①血清HBsAg陽性；②血清（HBeAge抗原）陽性或HBVDNA　（乙肝病毒脫氧核糖核酸）陽性，DNAP（脫氧核糖核酸多聚酶）陽性；③血清抗HBc-IgM陽性（IgM型乙肝核心抗體）；④肝內(nèi)HBcAg（乙肝核心抗原）陽性或/和HBsAg陽性，或HBV－DNA陽性，凡無任何臨床癥狀及體征，肝功能正常，HBsAg陽性持續(xù)6個月以上者稱為慢性HBsAg攜帶者。采用多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）法檢測可測到血清中含量10^－6納克的HBV－DNA，靈敏性比分子雜交法檢測HBV－DNA至少提高100倍。凡HBsAg、HBeAg、抗HBc均陽性稱“大三陽”，傳染性較強(qiáng)，HBsAg、抗HBe（e抗體）、抗HBc均陽性，稱“小三陽”，說明傳染性小。

（3）丙型肝炎：凡血清抗HCV（丙肝抗體）陽性，提示丙肝病毒感染，但其在病后出現(xiàn)較晚，不能區(qū)分丙肝病毒的現(xiàn)今或過去感染；用PCR法檢測HCVRNA　（丙肝病毒核糖核酸）陽性，出現(xiàn)早，并能表明丙肝病毒正在感染。

（4）丁型肝炎：檢測血清抗HDIgM（丁肝病毒IgM抗體）陽性，表明丁肝急性感染；抗HD（丁肝抗體）陽性提示慢性丁肝感染，血或肝內(nèi)HDAg（丁肝抗原）陽性表明丁肝存在，HDV－RNA（丁肝病毒核糖核酸）陽性，提示丁肝病毒感染和復(fù)制（即生長繁殖）。

（5）戊型肝炎：如抗HEV－IgM（戊肝病毒IgM抗體）陽性，表明現(xiàn)正感染，抗HEV－IgG（戊肝病毒IgG）陽性，則表明過去曾經(jīng)感染。

關(guān)于肝炎病人的病休問題應(yīng)根據(jù)不同的臨床類型、病原、病期和病情等綜合考慮。切忌過多強(qiáng)調(diào)休息，以免使病人產(chǎn)生不必要的思想負(fù)擔(dān)，對疾病康復(fù)不利。一般主張“適當(dāng)休息，動靜結(jié)合”的方法，在急性肝炎的急性期，只要發(fā)熱、乏力、納差和肝痛存在，就應(yīng)臥床休息，至癥狀明顯改善后逐步增加活動；有黃疸者，任何勞動都不適宜，等黃疸消退后才允許起床活動。對活動量與活動時間的掌握，以活動后無乏力或雖有輕度乏力，但休息后即消失為度。通常，急性期休息得越好，疾病恢復(fù)也越快。至恢復(fù)期，則宜“動靜結(jié)合，靜中有動”，允許病人適當(dāng)活動，從每天起床活動1～2小時，漸增至3～4小時直至5～6小時不等，有利于神情愉快，促進(jìn)大腦和胃腸功能恢復(fù)，四肢關(guān)節(jié)肌肉得到鍛煉，防止肌肉萎縮，保持適當(dāng)體力，并能防止因過多增加營養(yǎng)而可能導(dǎo)致的過度肥胖，脂肪代謝障礙甚至形成脂肪肝。甲型和戊型肝炎，隔離期滿，癥狀消失，肝脾腫大回縮或穩(wěn)定不變，肝功能正常可以出院。再經(jīng)2～3個月全休鞏固，如肝功能正常，自覺良好，可試行半天工作1～2個月，如病情穩(wěn)定，可恢復(fù)全日工作。但病后一年內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動，以防肝炎復(fù)發(fā)。

乙型、丙型及丁型肝炎易有慢性化傾向，應(yīng)長期隨訪，了解轉(zhuǎn)歸。

慢性肝炎活動期休息與急性肝炎急性期相同，除黃疸型外，不需絕對臥床。如慢性遷延性肝炎轉(zhuǎn)氨酶長期或反復(fù)不正常者，可采取靜養(yǎng)為主；輔以輕度體育活動或適當(dāng)家務(wù)活動，有助于防止發(fā)生脂肪肝。對慢性活動性肝炎應(yīng)予較長時間休息，直至連續(xù)2～3次以上肝功能恢復(fù)或基本正常，全身情況明顯好轉(zhuǎn)，癥狀消失，肝脾腫大回縮或穩(wěn)定不變后再逐步由半天工作增至力所能及的全日輕工作，這段時間短者3～6個月，長者1～2年，甚至更久。慢性肝炎靜止期，仍應(yīng)根據(jù)“動靜結(jié)合、動靜適度”的原則，注意適當(dāng)休息。在保證每天有10～12小時睡眠與休息的前提下，可加一些輕便活動，避免過勞，至癥狀消失，肝功能正常3個月以后再恢復(fù)原有工作。對只有麝香草酚濁度試驗異常或轉(zhuǎn)氨酶輕度升高的病人，如無明顯癥狀，不過份強(qiáng)調(diào)休息。有時適當(dāng)活動對肝功能恢復(fù)反有好處。對γ－球蛋白或免疫球蛋白等升高的患者仍應(yīng)給予適度休息，定期復(fù)查。對乙型和丙型慢性肝炎康復(fù)后仍需長期隨訪復(fù)查（每3～6個月）。對HBsAg慢性攜帶者（無癥狀體征，肝功能正常者）并不需要休息，可與正常人一樣參加工作、學(xué)習(xí)與生活。只要定期復(fù)查即可。但不能參加獻(xiàn)血，不能從事飲食服務(wù)行業(yè)和幼托機(jī)構(gòu)工作。可以結(jié)婚，但不宜在HBeAg陽性時懷孕。

病毒性肝炎的預(yù)防，現(xiàn)在已有甲肝疫苗和乙肝疫苗供使用。免疫球蛋白和高效價乙肝免疫球蛋白可以用來預(yù)防意外接觸乙肝病人血液之用。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后洗手；不吃不潔飲食、飲水，可以預(yù)防甲肝和戊肝感染。對獻(xiàn)血員篩選，嚴(yán)格掌握輸血指征，不用可能污染的注射器與針刺針等可以預(yù)防乙肝與丙肝的感染。

（巫善明）