直腸與肛門狹窄

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直腸與肛門狹窄是指肛門、肛管和直腸的腔徑變細、變形或不同程度的腸梗阻，稱為肛門與直腸狹窄。因狹窄部位各異，分肛門狹窄及直腸狹窄（多見齒狀線上方2.5－5 cm或直腸壺腹部），狹窄部位常在10cm以內，與原發病變性質有關，狹窄上端擴張，狹窄處繼發糜爛。潰瘍、形成癲痕或被其他組織代替。本病一般指診可提供重要資料，但上端病變較隱蔽，應做多方檢查，才能作出正確的診斷。

直腸與肛門狹窄的原因

　病因分類

一、肛門狹窄

肛門狹窄是發生在肛門和肛管的交界處皮膚黏膜之間肛膜蛻變不全的纖維帶所致狹窄。狹窄可分為：部分狹窄和全部狹窄，且常合并畸形。

（一）按肛門形狀部位分類

1、肛門放射狀狹窄即輻射狀狹窄

2、肛門半環狀狹窄占肛門全周一半狀的狹窄。

3、環狀狹窄占肛門全周，見纖維帶，僅可用探針插人。

4、肛門膜狀閉鎖僅見肛門處凹陷，薄膜橫過，即薄層皮膚之隔。

5、肛門后天狹窄病變形狀同直腸狹窄分類。

（二）按病因分類

1、先天性肛門狹窄肛門閉鎖、狹窄，肛管狹窄、異位，先天性肛門失禁等。

2、炎癥肛門周圍膿腫、蜂窩織炎、肛門結核、放線菌病、肉芽腫性腸炎侵犯肛門、慢性潰瘍性結腸炎、淋病、血吸蟲病、慢性菌痢、阿米巴痢疾、性病性淋巴肉芽腫等。

3、損傷肛門部分傷、燙傷、燒傷、腐蝕藥、醫源性外傷、貫通傷等。

4、肛門與肛管困良、惡腫瘤致狹窄

（1）良性腫瘤：肛門、肛管良性腫瘤，瘤細胞和間質的排列與正常組織相同，常有包膜，生長緩慢，切除后不易復發，較少惡變。多見幼兒。兒童或青少年，如血管瘤、淋巴管瘤、纖維瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、乳頭狀纖維瘤、皮脂腺囊腫、皮樣囊腫、炎性纖維瘤、子宮內膜異位、畸胎瘤、錯構瘤、各種息肉病、神經纖維瘤、神經鞘瘤、神經囊腫、神經節瘤、顆粒細胞瘤等。

（2）惡性腫瘤：肛門、肛管癌占肛門直腸癌的1％－6％。發生在齒狀線及其略上方稱肛管癌；齒線下方稱肛門周圍癌。肛管癌較肛門周圍癌多見，約7：1。前者女性多見，后者男性多見。60歲以上老人多見，中青年少見，兒童。幼兒更少見。以往認為肛瘺及癲痕組織易惡性變；近年來發現慢性腸炎、克羅恩病惡變機會更多，最近連同性戀者也有癌變報告。肛門、肛管最常見的惡性腫瘤有：鱗狀細胞癌、基底細胞癌、一穴肛原癌、惡性黑色素瘤、腺癌、鼓液上皮樣癌等。少見者如：類癌、鮑溫病問（Bowen病）、肛周派杰病、惡性淋巴瘤。漿細胞瘤、淋巴樣增生、纖維肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、轉移性腫瘤、脊索瘤、疣瘤、網織細胞肉瘤、內皮瘤、彌漫性浸潤癌、梗阻癌、穿孔癌、多原發癌等。

5、痙攣由于刺激引起繼發性痙攣，如肛裂引起內括約肌痙攣；長期服瀉藥造成內括約肌痙攣等。

二、直腸狹窄

直腸狹窄是腸壁結締組織增長，使直腸腔徑縮小、變窄、引起進行性便秘用戶便困難等，多見20—40歲中年人，男女發病為1：4。多發生在齒線上方2.5－5 cm處和直腸壺腹。

（一）按形狀和范圍分類

1、環形狹窄直腸腔由周圍向內縮小，成為環形，狹窄部分不超過2.5cm。

2、管狀狹窄狹窄區較長在2cm以上，為管狀。

3、線狀狹窄腸腔一部分有攤痕縮緊，其他部分無異常改變。

4、鐮狀狹窄指直腸腔一小部分狹窄，呈半環形或瓣形，不波及腸腔全周。

5、全周狹窄是指狹窄面積大，累及直腸全周。

（二）按病因分類

1、先天性發育不良可致直腸狹窄

2、炎性狹窄如潰瘍性直腸炎、卡他性直腸炎、肉芽腫性直炎等常造成直腸狹窄。痢疾、淋巴肉芽腫血吸蟲感染、結核和淋病也可引起直腸狹窄。

3、損傷

（1）外傷：如槍彈傷、爆炸傷、燙傷、外傷疤后繼發感染病程長者易形成癲痕致直腸狹窄，腐蝕藥物等。

（2）醫源性外傷：術后如保留括約肌直腸切除術；直腸、乙狀結腸行結核切除吻合術；直腸良性腫瘤結扎、切除，燒灼術，放射治療損傷直腸等。

4、直腸內和直腸外的良惡性腫瘤致直腸狹窄詳見肛門狹窄。

機理

一、先天性肛門直腸畸形

胚胎發育過程中，由原腸分化為前腸、中腸、后腸，在胚胎的三周末后腸的末端膨脹，這個膨脹的部分叫泄殖腔，其與腹側的尿囊通連，在胚胎發育的五周末，位于泄殖腔與后腸間的鞍狀中胚層組織長，形成尿直腸隔，這樣將泄殖腔分為前后兩部，前面為尿生殖竇，后半部為直腸，以后隨著尿生殖隔的發育與泄殖腔膜合并形成會陰體。肛門直腸畸形大多數都是由于尿直腸隔發育異常所致，不能把尿生殖竇部與直腸肛門部完全分隔開，因而出現了各種類型的先天性肛門直腸畸形。

二、炎癥引起的肛門直腸狹窄

（一）肛門和肛管內狹窄

多呈放射形、半環形、環形癲痕、有的造成肛門畸形。瘢痕堅硬，有的有些彈性，使肛門和肛管不能完全擴大，瘢痕可累及皮膚、皮下組織和括約肌，內有大量纖維組織、多核白細胞和淋巴細胞浸潤，這種病理改變在內括約肌下緣更明顯。

（二）直腸內感染

炎癥初期直腸壁黏膜充血、水腫、淋巴回流障礙，繼而黏膜糜爛、潰瘍、壞死，如變成慢性則浸潤到直腸壁各層或腸外組織，可有纖維組織增生，腸壁增厚，進而纖維組織收縮，腸壁變硬，失去彈性，腸腔狹窄；直腸外感染是腸外淋巴管先有急性炎癥，即充血、水腫繼而侵人肌層、黏膜下層致部膜充血、水腫、淋巴回流障礙，進而黏膜糜爛，日久之后變成慢性浸潤肌層淋巴組織，直腸各層均有纖維組織增生，腸壁增厚收，縮，成為狹窄。狹窄上方有糞便壓迫腸壁擴張黏膜有潰瘍；狹窄下方膜呈灰色、增厚、變硬無收縮力，常有乳頭突起。

三、腫瘤引起狹窄

其機理為惡性腫瘤沿直腸周圍浸潤而造成的環狀狹窄與繼發性潰瘍致瘢痕收縮而成的狹窄。其中以前者為主要原因。至于良性腫瘤如多數息肉病可引起機械性的腔徑縮小。子宮肌瘤、膀航良性瘤及周圍組織良性腫瘤等，均由腸外壓迫所致狹窄。

四、外傷性狹窄

大多數發生于痔切除術或直腸脫垂修補術后，尤其是當直腸或膜去除過多后，或者是直腸腔內不同點處取下效膜多，又在切線上緣處的同一水平處最易形成狹窄。至于因放射治療，痔注射治療，異物刺激，食用腐蝕藥物，外傷等引起的狹窄，其機理均為感染或潰瘍致瘢痕攣縮而成。

直腸與肛門狹窄的診斷

一、病史

既往史在診斷上很重要，如女性患者，其夫有冶游和橫痃史，則最大可能是梅毒性淋巴肉芽腫所引起的狹窄。一般炎性狹窄，常含有鮮血和黏液的膿性便。結核、血吸蟲病、腸阿米巴病、尖銳濕疣、克羅恩病等都可以致回盲部梗阻癥狀及右下腹包塊或腹水，肛門直腸狹窄。術后、外傷、燒傷、腐蝕藥物所致傷、注射治療病史等都可出現排便困難、便次多、疼痛、出血、膿性分泌物，日久之后，潰瘍瘢痕攣縮造成肛門直腸狹窄。良性腫瘤出現慢性狹窄；而惡性腫瘤質堅硬，表面不光滑、常侵犯腸壁一部分或全部，生長快，狹窄也快，伴有惡臭膿血便。

二、體格檢查

視診肛門處常有糞便和分泌物，并常見變硬的瘢痕和淺裂口，指診檢查有時對診斷具有決定性意義，檢查時動作輕柔切忌粗暴，以免引起肛門括約肌痙攣。肛管壁全周要了解女性直腸陰道矚是否被波及，囑患者作排便動作，觀察肛門翻出情況、低位病變、肛門周圍皮膚病損。這對及時發現狹窄的部位、范圍、形狀、質地、病因等均有診斷價值。因肛門肛管小，不能通過手指，有的可摸到堅硬的纖維帶或環形狹窄。女性患者肛門或生殖器周圍有象應病和肉芽腫，常提示梅毒性淋巴肉芽腫；有的結締組織外痔、濕疣、各種瘺管常在梅毒性淋巴肉芽腫、結核、癌腫、潰瘍性結腸炎可見；如瓣狀或膜狀狹窄常為先天性者；手術后狹窄常為環狀和線狀；直腸癌沒有炎癥引起的狹窄廣泛；瓣狀或膜狀狹窄呈典型管狀。直腸狹窄后期，多有消瘦、貧血、營養不良、惡病質等表現。肝脾腫大常提示患者有血吸蟲病。腹部發現腫塊、腹水多見結核和癌癥。

　三、實驗室檢查

（一）血

血常規檢查、出血和凝血時間、血沉、血漿蛋白和乏色曼試驗。肛門直腸、結腸疾病，廣泛膿腫血沉加快；腸炎、直腸炎、憩室炎、結核、血沉也可加快。癌胚抗原（CEA）測定，是癌致直腸肛門狹窄手術效果及復發監測指標。

（二）糞常規和培養

稀糞，直腸、結腸和肛門周圍試子標本，應保持警惕37℃，在lh內檢查；正常成形糞便可在24h內檢查。有少量鮮血常由直腸、乙狀結腸及降結腸而來。盲腸出血及胃腸道上部出血排出快時亦可出現鮮血，但胃腸道上部出血常表現黑便，胃、小腸和結腸少量出血則表現糞便內隱血。

（三）糞便隱血檢查

是發現結腸直腸腫瘤和其他原因出血的簡單方法。

（四）弗銳（Fie）試驗

是檢查腹股溝淋巴肉芽腫的方法。陽性表示感染過，不能表示病在活動期，但假陽性率高。

（五）脫落細胞檢查

可鑒別良性或惡性腫瘤。并可鑒別直腸結腸癌和憩室炎。

　四、器械檢查

（一）運動傳導檢查

1、陰部和會陰部神經末梢運動潛伏期潛伏期正常值是1.9ms。肛門失禁或尿失禁二者潛伏期都增加。

2、脊髓運動潛伏期正常脊髓潛伏期，外括約肌L是5.5ms，L是4.4 ms，恥骨直腸肌活動潛伏期人4.8ms而L是3.7ms。

（二）超聲檢查

直腸內超聲照像比較準確，敏感性、特異性和預示價值都高。可確定直腸癌在腸壁浸潤深度和分期，并能發現高位腫瘤和膀胱既侵犯及前列腺侵犯轉移以及手術后局部復發，但不能清楚確定淋巴結侵犯和盆腔蔓延，區別炎癥和癌困難。可引導取活組織檢查。

（三）直腸鏡檢查

可見黏膜顏色、充血、水腫、有無糜爛、潰瘍、息肉、腫瘤、狹窄及異物。在齒狀線附近可檢查內痔、肛乳頭、肛竇及肛瘺內口。

（四）乙狀結腸鏡檢查

是一種簡單易開展的方法，70％以上直腸和結腸癌可用此鏡直接看到；在常規乙狀結腸鏡發現腺瘤及其他病變高達39%，腺瘤中15%有惡性改變。并可經過乙狀結腸鏡治療直腸結腸內的疾病，提高診斷準確率。

（五）纖維結腸鏡檢查

可直接檢查直腸、各部結腸、盲腸、回盲瓣和回腸末段。亦可做活組織檢查，癌細胞檢查。息肉切除和燒灼，有利早期診斷結腸疾病。

（六）以線檢查

胸部X線檢查確定有無肺結核和腫瘤轉移，腹部確定有無結腸狹窄和梗阻。鋇灌腸檢查可見大腸，特別是直腸肛門狹窄及粘膜排列形狀，有無破壞、息肉和腫瘤。

（七）CT掃描檢查

是檢查肛管、直腸癌靈敏方法。可發現骶前、盆側壁、盆腔器官和淋巴結的癌侵犯。確定癌的大小，腸壁內、直腸周圍脂肪，子宮和肌肉擴展。術前和術后掃描可幫助制定手術、放療的治療方案。

（八）MRI檢查

可做直腸癌手術前檢查和手術后復發檢查，測定放射治療后殘留癌的范圍。另外尚可診斷直腸和肛門狹窄及其病變程度。

直腸與肛門狹窄的鑒別診斷

直腸狹窄：直腸損傷或發炎后，腸壁有結締組織增生，使直腸腔縮小變窄稱為直腸狹窄。指檢時發現肛門括約肌松弛，向上可摸出狹窄，直腸壁變硬，無彈性，有時狹窄口大或呈鐮狀;可將手指伸至狹窄上方，區別其為環狀或管狀，炎性或癌腫性，但不可用力過猛，以免引起疼痛、流血或撕裂腸壁。通過窺鏡檢查，可見狹窄下方粘膜變厚，狹窄為鐮狀或環狀，狹窄部有糞便或膿性分泌物溢出。同時還需酌情做鋇劑或碘油灌腸 X線檢查，確定直腸狹窄部位和厚度，并且還要檢查細菌、阿米巴和血吸蟲，以明確病因。最好做活組織檢查，排出癌腫，確定診斷。

肛門或肛管窄小屬于先天性肛門直腸狹窄的臨床表現。其狹窄的部位多見于肛管或肛門口，范圍短，呈環形，又稱肛門膜狀狹窄。

肛管狹窄是指由于各種原因導致肛管變得狹窄.從而引起排便困難，大便變細，便時或便后肛門疼痛等一系列臨床癥狀的疾病。

肛門直腸痛疼是肛腸疾病發生的最常見的癥狀，由于解剖和生理學的關系，肛腸疾病的痛疼多發生于下腹部、會陰部，肛緣及直腸下段。一般癥狀較輕，少有體重下降，貧血、低蛋白血癥等。

肛門直腸畸形是較常見的消化道畸形，其種類繁多病理復雜，不僅肛門直腸本身發育缺陷，肛門周圍肌肉—恥骨直腸肌、肛門外括約肌和內括約肌均有不同程度的改變，神經系統改變也是該畸形的重要改變之一，另外該畸形伴發其他器官畸形的發生率很高，有些病例為多發性畸形或嚴重危及病兒生命的畸形。