綠膿桿菌性角膜潰瘍
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【概述】
綠膿桿菌性角膜潰瘍是由綠膿桿菌所引起的暴發(fā)性角膜化膿性感染，最早由Sattler（1981）報導此病，1938年版Duke-Elder的Textbook of Ophthalmology中僅記載數(shù)例，而在1965年版Sytem of Ophthalmology中已引用約100例。國內(nèi)除范德彰等于1965年曾報導100例外，近年來北京、廣州、南京、河南等地均有不少報導。從國內(nèi)外看本病頗有增多趨勢，原因可能是由于化學療法的發(fā)展所出現(xiàn)的菌交替癥，造成革蘭氏陰性桿菌感染病增多。
【治療措施】
工作著重于保護正常角膜不受損傷，防止潰瘍的蔓延擴散，以及杜絕感染細菌來源。
從事體力勞動者，都應采取適當保持措施，預防角膜外傷。一切眼科檢查或治療用藥及器械，必須實行嚴格消毒，注意保藏，定期調(diào)換，防止污染，尤其是用于挑除異物的用具。對一切機械性、化學性或物理性角膜外傷，必須常規(guī)滴用抗綠膿桿菌藥品（常用0.5%鏈霉素）以預防感染。用于綠膿桿菌病人的棉球敷料均應專門處理或焚燒。
【病因?qū)W】
本病系綠膿桿菌直接侵入角膜引起感染所致。該菌為革蘭氏陰性小桿菌，營養(yǎng)要求不高，它廣泛存在于自然界的土壤、污水及空氣中，亦可寄生于體表乃至結(jié)膜囊內(nèi)。最適宜的繁殖溫度為30～37℃，能產(chǎn)生熒光素和綠膿素。應該引起注意的問題是綠膿桿菌可存在于很多種眼藥水中，如熒光素、的卡因、可的松、皰疹凈或阿托品等溶液，都可發(fā)生綠膿桿菌浸染情況。
綠膿桿菌具有很強的毒力，但侵襲力很弱，它必須通過破損的上皮才能侵犯角膜組織引起感染。因此，各種形式的角膜外傷、角膜炎、角膜軟化癥、頭面部腫瘤放射、化學傷以及暴露性角膜炎等因素所引起的角膜上皮不健康情況，均可成為感染的誘因。
綠膿桿菌除毒性強外，還能產(chǎn)生一種蛋白溶酶，潰瘍本身又產(chǎn)生膠原酶，蛋白溶酶和膠原酶都對角膜小板具有膠原溶解作用。膠原酶活性有賴于鈣離子的濃度，在近似血清鈣的濃度下活性較大，而淚水和房水則不斷補充鈣離子，因而膠原酶更加活躍造成角膜組織大量且迅速的溶解與壞死，以致造成早期的角膜穿孔。
【流行病學】
本病多發(fā)于夏、秋季，可能與細菌生活條件和自然界溫度有關(guān)。此外，夏、秋為農(nóng)忙季節(jié)，戶外活動較多，也增加了眼外傷的機會。性別意義不大，一般以男性較多。
年齡：各年齡組均有，我們所見病例中，最小者為1周歲，最大者為78歲。但就各家報導來看，多數(shù)為從事過去的中青年人。兒童患者，大都發(fā)生在營養(yǎng)缺乏或角膜軟化癥的基礎(chǔ)上；年老患者則可能與角膜上皮不健康，易于遭受上皮損傷有關(guān)。
職業(yè)：工人、農(nóng)民、教師、學生均有，但以工人發(fā)病最高，其中尤以機器廠、鋼鐵廠工人為最多。工程包括車工、鉗工等，因為這些工作容易發(fā)生角膜異物，尤其在夏季，大風扇吹動，角膜表面可滯留許多鐵屑。其次為農(nóng)民，在過去時常發(fā)生稻梢、棉桿觸傷或稻谷濺傷角膜等情況。至于其它職業(yè)患者也都與眼外傷有關(guān)。近來也有報導戴親水性硅膠接觸鏡后發(fā)生引病。Thomas等（1980）曾報導60例綠膿桿菌性角膜潰瘍，原有外傷史的僅13例，而其中20例無外傷史都是戴了接觸鏡后發(fā)生的（8例戴硬性接觸鏡，12例戴軟性接觸鏡）。
即刻作細菌涂片檢查及結(jié)膜囊細菌培養(yǎng)有助本病的診斷，但此病的診斷主要靠病史及臨床體征。凡來勢迅猛、癥狀嚴重、面積較在的角膜潰瘍，在結(jié)膜囊培養(yǎng)尚未證實之前就應及時用藥，否則會造成不可收拾的后果。
本病潛伏期很短，一般為半天至一天，半天以下及二天以上者不多。主訴眼部紅腫、疼痛、流淚、視力障礙和分泌物增加。
眼部情況：早期可見角膜出現(xiàn)浸潤，部位不定，一般發(fā)生在外傷或不健康有角膜處，浸潤約1毫米直徑大小，呈灰白色。裂隙燈下，角膜浸潤處表面稍隆起，其周圍及深部有彌漫性水腫。部分病例可有角膜內(nèi)皮及后彈力層皺褶。角膜后出現(xiàn)細小灰白及棕色沉淀物。丁道爾氏現(xiàn)象常為陽性。
發(fā)病后1～2天，浸潤處很快形成圓形、環(huán)形或半環(huán)形半透明油脂狀和輕度隆起的灰白色壞死區(qū)。壞死組織富有粘性，依附于潰瘍周圍或政治家角膜表面。前房可出現(xiàn)少量淡黃色積膿，此時患者常表現(xiàn)劇烈眼痛有視力障礙，眼瞼浮腫及睫狀充血顯著。2～3天后潰瘍迅速向中央部擴大，并向深部發(fā)展，最后成為直徑5～8毫米的壞死區(qū)，而僅在角膜的周圍邊部留有1～2毫米寬的透明邊緣區(qū)。大量灰白色粘稠的角膜壞死組織，可附著于眼瞼睫毛上，形成膿樣分泌物。壞死組織一經(jīng)脫落，角膜表面即變?yōu)槊Ａ?，色灰白，并略呈扁平狀。前房積有大量黃色膿液，甚至充滿整個前房。
隨著潰瘍的繼續(xù)發(fā)展和壞死組織的不斷脫落，變薄的角膜部分抵擋不住正常的或升高的眼內(nèi)壓，乃賂前作弧形膨出。在壞死角膜組織中央，開始顯露一小點虹膜（表示穿孔、虹膜脫出），然后逐漸增大，可達到整個角膜的一半，結(jié)果形成角膜前粘性白斑或角膜葡萄腫。
【預防】
治療上近來由于多粘菌素的應用，已能控制感染。在治療在應盡可能做到：①使?jié)儾辉贁U大。②防止?jié)儼l(fā)生穿孔。③防止虹膜睫狀炎后遺癥，主要是瞳孔后粘連的發(fā)生。應根據(jù)各階段病變的不同情況給于不同處理。
在潰瘍階段，細菌高度生長繁殖，此時壓倒一切的任務是殺滅菌或抑制其活動。當臨床疑為本病時，在細菌培養(yǎng)結(jié)果尚未證實之前，即應進行搶救處理。根據(jù)我們的經(jīng)驗，抗生素中以多粘菌素最為有效，慶大霉素或鏈霉素次之。最近曾有人報導用中藥四季青靜脈滴注治療一例；硫芐基青霉素（SB-PC）點眼對此病也有一定療效。也有人主張用國產(chǎn)慶大霉素為主同時用板層角膜移植術(shù)治療綠膿桿菌性角膜潰瘍。多粘菌素每次球結(jié)膜下注射17萬單位，慶大霉素為2萬～4萬單位，鏈霉素為0.3～0.5克，均為每天一次。一般經(jīng)過3～6次注射后，即可控制感染。最近我們采用滴高濃度抗生素于結(jié)膜囊內(nèi)的給藥途徑，效果較為滿意。首選藥物，多粘菌素5萬單位/毫升或1%磺芐西林藥水，其次慶大霉素8，000單位/毫升及5%鏈霉素。
用藥方法：開始四小時內(nèi)，每5～10分鐘給藥一次，以后改為每半小時一次。潰瘍開始愈合可改為每小時一次。自用藥開始，一般可在1～2天內(nèi)達到控制感染。10～15天潰瘍可以愈合，效果可與球結(jié)膜下注射相比擬。用5～10%鏈霉素藥水亦有一定療效。但全身靜脈滴注與肌肉注射對該病無明顯效果。在此階段，瞳孔必須用阿托品分擴大。通過治療，如疼痛及刺激癥狀減輕，分泌物減少，角膜潰瘍局限化，表面壞死組織脫落，潰瘍面變?yōu)榍鍧?，以?a href="/w/%E5%89%8D%E6%88%BF%E7%A7%AF%E8%84%93" title="前房積膿">前房積膿減少等，則說明潰瘍已經(jīng)基本得到控制。此時細菌培養(yǎng)可轉(zhuǎn)為陰性。
從細菌培養(yǎng)陰性，潰瘍局限化起，至潰瘍面上皮完全愈合為止，為炎癥的修補恢復階段。治療方針防止綠膿桿菌感染復發(fā)或其它菌屬的繼發(fā)感染，以及促進潰瘍面的愈合過程。除繼續(xù)滴用上述藥物（但次數(shù)可以減少）外，還應加用15～30%磺胺醋酰鈉藥水多次，結(jié)膜囊內(nèi)涂適當?shù)难鬯幐啵植窟M行熱敷及擴瞳，口服各種維生素等。
自潰瘍表面愈合時起，直到完全變?yōu)?a href="/w/%E7%98%A2%E7%97%95" title="瘢痕">瘢痕為止，為基質(zhì)復原階段。此期用藥目的為促進基質(zhì)剩余浸潤及水腫的吸收，減少瘢痕形成，局部可加用皮質(zhì)激素治療。
對于潰瘍長期人愈合、前房大理積肥膿或潰瘍已成穿孔、眼部劇烈疼痛、視力完全喪失的病例，也應盡可能繼續(xù)采用姑息療法，切不可貿(mào)然行眼球摘除內(nèi)容挖出術(shù)。因為根據(jù)病理報告，炎癥有時僅局限在眼球前半部，而互玻璃體和視網(wǎng)膜等組織可仍完整無恙。我們認識只有在全眼球炎或角膜潰瘍穿孔面積達40%以上，估計最后必然形成葡萄腫情況下，才考慮摘除眼球等毀壞性手術(shù)。近幾年來我們對于大的潰瘍穿孔，為兔于摘除眼球或造成角膜葡萄腫，也曾試行角膜穿透移植以挽救眼球，術(shù)后有的病人不但保留了眼球，而且還保存光感的視力。
【預后】
本病是最兇猛的角膜潰瘍之一，預后差。但如能早期作出診斷，并及時采取有效治療，則視力影響亦可不大顯著。我院曾系統(tǒng)地觀察本病100例以上，其中能早期就診而明確診斷者，經(jīng)過采用前述治療方法，潰瘍愈合后留下瘢痕，直徑一般不超過1～2毫米，且多局限于淺層基質(zhì)。位置不在瞳孔區(qū)者，一般影響視力不顯著。即使瘢痕位于角膜中央的部分病例，其視力亦可在0.5以上。但晚期就診或治療不及時的病例，則常形成較大的斑翳或白斑。直徑常達3～8毫米左右，瘢痕致密，涉及角膜全層，組織變薄，約為正常角膜厚度的1/3～3/4不等，表面扁平，有時尚伴有新生血管，明顯影響視力。白斑直徑在8毫米以上，或伴有前粘連者，其視力可隆至光感或手動，有時尚可發(fā)生繼續(xù)發(fā)性青光眼，預后更差。如就診時，潰瘍已經(jīng)穿孔，并伴有虹膜大片脫出，或繼發(fā)眼內(nèi)感染，則須行眼球摘除或眼內(nèi)容挖出術(shù)。
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