老年人甲狀腺功能低下
| A+醫學百科 >> 老年人甲狀腺功能低下 |
甲狀腺功能減退癥(hypothyroidism，簡稱甲減)是指由于不同原因引起甲狀腺激素缺乏，使機體的代謝和全身各個系統功能減退，所引起的臨床綜合征。女性甲減較男性多見，且隨年齡增加，其患病率見上升。由于老年人自身免疫的改變，易患免疫性疾患等因素，因此老年甲減并非少見。功能減退始于老年期或由成人甲減過渡到老年期者均稱為老年甲減。
目錄 |
老年人甲狀腺功能低下的病因
(一)發病原因
從分類看患病因素。
1.甲狀腺性
(1)慢性甲狀腺炎。
(3)亞急性甲狀腺炎。
(4)先天性激素生成障礙。
(5)異位甲狀腺、甲狀腺缺如。
(8)妊娠、出生后一時性甲減。
(9)Graves病抗甲狀腺制劑應用過程中。
(10)抗甲狀腺物質。
2.繼發性甲狀腺功能減退
3.末梢性甲狀腺功能減退癥 甲狀腺激素不應癥;抗甲狀腺激素抗體(T3、T4受體結合障礙以及受體后缺陷)。
(二)發病機制
1.病理
(1)甲狀腺依病因不同分為：①萎縮性病變：多見于慢性淋巴細胞性甲狀腺炎等，早期腺體有大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，久之濾泡毀壞代以纖維組織，殘余濾泡上皮細胞矮小，濾泡內膠質顯著減少。放療和手術后患者的甲狀腺也明顯萎縮。繼發性甲減者亦有腺體縮小，濾泡萎縮，上皮細胞扁平，但濾泡腔充滿膠質。呆小病者除由于激素合成障礙致濾泡增生肥大外，一般均呈萎縮性改變，甚而發育不全或缺如。②甲狀腺腫：甲狀腺腫伴大小不等結節者常見于地方性甲狀腺腫者，由于缺碘所致，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎后期也可伴有結節;藥物所致者，甲狀腺常呈代償性彌漫性腫大。
(2)垂體：原發性甲減由于TH減少，反饋抑制減弱而TSH細胞增生肥大，久之腺垂體增大，或發生腺瘤，或同時伴高催乳素血癥。垂體性甲減患者的垂體萎縮，可發現腫瘤或肉芽腫等病變。
(3)其他：皮膚角化，真皮層有黏多糖沉積，PAS或甲苯胺藍染色陽性，形成黏液性水腫。內臟細胞間有同樣物質沉積，嚴重病例有漿膜腔積液。骨骼肌、平滑肌、心肌均有間質水腫，肌紋消失，肌纖維腫脹斷裂并有空泡。腦細胞萎縮、膠質化和灶性蛻變。腎小球和腎小管基底膜增厚，內皮及系膜細胞增生。胃腸黏膜萎縮以及動脈粥樣硬化等。
2.病理生理 甲狀腺激素缺乏對全身所有組織均產生影響，所以癥狀是多方面的。甲狀腺激素缺乏引起的最主要病理生理改變是在全身各組織間隙中含有大量細胞外黏液性物質，該物質是由酸性黏多糖(透明質酸、硫酸軟骨素)與蛋白質組合而成的黏蛋白。這種黏蛋白親水力極強，吸聚大量水分，沉積在各組織間隙中。表現在皮膚上，逐漸被黏蛋白及酸性黏多糖浸潤而腫脹，皮膚表面角化、萎縮、毛囊內及汗腺管有角化栓塞呈特異性的“黏液性水腫”。心肌細胞間被黏蛋白及酸性黏多糖沉著，則間質水腫、心肌張力減退、心臟松弛而擴大，呈心肌假性肥大，重者可心肌纖維斷裂，細胞壞死，心包積液。大、小腦及下丘腦亦可有水腫及退行性變。引起智力低下、癡呆、神經萎縮及體溫下降等表現。
老年人甲狀腺功能低下的癥狀
很多患者缺乏典型的表現，僅憑臨床表現極易被漏診。譬如，Bahemaka在2000人群中，通過嚴密的檢查確診老年甲減46例。在這46例中，如果只靠臨床表現診斷者僅占13%，毫無甲減癥狀者占28%，以精神神經癥狀表現者占22%。Sawin報道，在2139人中有95例確診老年甲減，其中如果根據通常慣例的門診檢查，僅有1例擬診為老年減甲減，經再次深入追問病史后有24%具有甲減癥狀，可見老年甲減早期臨床表現的非特異性和詢問病史的難度。
根據臨床表現的輕重程度，從以下4個階段進行闡述，這幾個階段也可以理解為該病的連續發展過程。
1.亞臨床型階段 即初發隱匿階段，可毫無臨床表現，本階段最主要的診斷依據是TSH輕度增高。
2.臨床型甲減階段 臨床表現的輕重程度和顯與隱，取決于起病的緩與急，激素缺乏的速度及程度，且與個體對甲狀腺激素減少的反應差異性有一定關系。因此嚴重的甲狀腺激素缺乏有時臨床癥狀也可很輕微，所以臨床型甲減的診斷依據應具備不同程度的臨床表現和血清TSH增高、T4降低。臨床型甲減又可分為輕型和重型。前者癥狀輕微或不典型，僅表現乏力、嗜睡、食欲減退、周身發脹感等非特異性癥狀;而后者則呈黏液水腫樣的輕型表現。
3.黏液性水腫階段 其表現形式與病因密切相關，原發性甲減多起病隱匿，病程發展緩慢，可長達10余年之久方始出現明顯黏液水腫的癥狀。而繼發性甲減需依病因而定。比如甲亢服甲狀腺藥過量者，起因明確，癥狀較輕，治療糾正后多很快恢復。因手術或131I治療而起病者，起病并非十分隱匿，早期癥狀自第4周開始，典型癥狀常見于第8周之后。
(1)一般表現：黏液性水腫最早期的癥狀是倦怠、畏寒、言語行動遲緩、少汗、精神萎靡、胃口欠佳、體重增加、身體脹腫感、便秘等。繼之則出現全身各系統的“黏液水腫樣”典型表現：面部表現“淡漠”、“呆板”甚至“白癡”。面頰及眼瞼虛腫，下眼呈袋狀下垂，面色蒼白略顯蠟黃(血中胡蘿卜素增多所致)。鼻、唇增厚，舌大而發音不清、低啞，頭發稀疏、干燥易脫落，睫、眉毛脫落。皮膚粗糙干而厚，非可凹陷性黏液水腫，體重增加。黏液性水腫可累及多種臟器及系統。
(2)精神神經系統表現：記憶力減退，智力下降。反應遲鈍，嗜睡，精神抑郁，有時多慮而有神經質表現，嚴重者發展為猜疑型精神分裂癥。重癥者伴癡呆、幻想、木僵、昏睡或驚厥。黏蛋白沉積致小腦功能障礙時，出現共濟失調、眼球震顫等。
(3)肌肉與關節表現：肌軟弱乏力，也可有暫時性肌強直、痙攣、疼痛等，偶見重癥肌無力。嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌及手部肌肉可出現進行性肌萎縮。少數病例有肌肥大，四肢遠端發生假性肌肥大。叩擊肌肉時可引起局部腫脹(“肌腫”或“小丘”現象)。肌肉收縮后弛緩延遲，握拳后松開緩慢。腱反射的收縮期正常或延長，但弛緩期呈特征性延長，常超過350ms(正常240～320ms)，其中跟腱反射的半弛緩時間延長更為明顯，對本病有重要診斷價值。黏液性水腫患者可伴有關節病變，偶有關節腔積液。腕管中黏蛋白在神經外堆積而發生腕管綜合征，手指麻痛，感覺異常。
(4)心血管系統表現：心輸出量減少，心動過緩，常為竇性。心濁音界擴大、心音低鈍，超聲檢查可發現心包積液，一般為高比重漿液性滲出物。同時可有胸腔或腹腔積液。久病者由于血膽固醇增高，易并發冠心病，但由于低代謝率，心肌耗氧量減少，心絞痛與心力衰竭者少見。甲減心臟病的診斷依據是甲減伴下列1項異常：①心臟大;②心律失常;③心力衰竭;④心電圖廣泛ST-T改變或1度以上房室傳導阻滯，且在甲減治療后減輕或恢復。消化系統表現。胃腸蠕動慢，胃排空障礙，胃黏膜萎縮，胃酸缺乏，半數患者抗壁細胞抗體陽性。常有厭食、腹脹、便秘，嚴重者可出現麻痹性腸梗阻或黏液水腫性巨結腸。由于胃酸缺乏或維生素B12吸收不良，可致缺鐵性貧血或惡性貧血。⑤內分泌系統表現。性欲減退，男性出現陽痿，女性常有月經過多、經期延長及不育癥。約1/3患者可有溢乳，甚至蝶鞍增大，影響視力。原發性甲減伴自身免疫性腎上腺皮質功能減退和Ⅰ型糖尿病，稱為Schmidt綜合征。⑥黏液性水腫昏迷，見于病情嚴重者。誘因為嚴重軀體疾病，中斷TH替代治療、寒冷、感染、手術和使用麻醉、鎮靜藥等。臨床表現為嗜睡，低溫(<35℃)，呼吸徐緩，心動過緩，血壓下降，低血糖、低血鈉、四肢肌肉松弛，反射減弱或消失，甚至昏迷、休克，心、腎功能不全而危及生命。
除臨床表現外，主要依靠檢測TT4、FT4、TT3、FT3、TSH以及TRH興奮試驗等確立診斷。在確診甲減基礎上，進一步按上述檢查鑒定病變部位，并盡可能作出病因診斷。
溢乳伴蝶鞍增大、高催乳素血癥者，應除外垂體瘤，尤其是催乳素瘤的可能。原發性甲減在治療后血催乳素恢復正常，而垂體瘤者無效。
老年人甲狀腺功能低下的診斷
老年人甲狀腺功能低下的檢查化驗
1.一般檢查 由于TH不足，影響紅細胞生成素合成，骨髓造血功能減低，可致輕、中度正常細胞型正常色素性貧血;由于月經量多可引起小細胞低色素性貧血;少數由于胃酸減少，缺乏維生素B12或葉酸可致巨幼細胞貧血。血糖正常或偏低，血膽固醇、三酰甘油常增高。
2.甲狀腺功能檢查
(1)血清TSH(sTSH或Utsh)升高為原發性甲減的最早表現。如血TSH升高而T4、T3正常，可能為亞臨床型甲減。采臍血、新生兒血或妊娠第22周羊水測sTSH(或uTSH)，有助于新生兒和胎兒甲減的診斷。
(3)血TT3(或FT3)下降僅見于后期或病重者。
(4)由于T4轉換為T3增多以代償甲減，血rT3明顯減低;羊水rT3下降，有助于先天性甲減的產前診斷。
(5)甲狀腺攝131I率降低。
3.病變部位檢查
(1)原發性甲減者血TSH增高，下丘腦-垂體性甲減者常降低。
(2)TRH興奮試驗，靜注TRH400μg后，血TSH不升高提示為垂體性甲減，延遲升高者為下丘腦性甲減;如血TSH基值已增高，TRH刺激后更高，提示為原發性甲減。
(3)血T3、T4增高，血TSH(基礎值或TRH興奮后)正常或增高，臨床無甲亢表現，或甲減患者使用較大劑量TH仍無明顯療效者，提示為TH不敏感性甲減。
2.病因檢查 根據病史、體征、實驗檢查和特殊檢查結果，一般可作出病因判斷。如TGAb、TPOAb增高，表明原發性甲減是由自身免疫性甲狀腺病所致。過氯酸鉀排泌碘試驗陽性有助于先天性TH合成酶缺乏的診斷。
老年人甲狀腺功能低下的鑒別診斷
早期輕型甲減多不典型，易被忽視或誤診為貧血、特發性水腫、腎病綜合征、腎小球腎炎、冠心病等。確診時還應排除低T4或T3綜合征，后者常見于伴血漿蛋白低下的慢性肝、腎疾病。如懷疑異位甲狀腺，或甲狀腺結節、頸部腫塊的性質未明時，可考慮用甲狀腺細針活檢或甲狀腺顯像技術予以鑒別。
老年人甲狀腺功能低下的并發癥
常并發黏液性水腫昏迷、冠心病、心律失常、心力衰竭。還有甲減性貧血或甲減性引起精神經異常等。
老年人甲狀腺功能低下的預防和治療方法
1.一級預防 為針對甲低危險因素和病因的預防。
(1)增強人們自我保健意識改善不良習慣，注意平衡膳食，微量元素、藥物對甲狀腺均有影響。
①土壤、井水、河水含過多的鈣、鋅、氟、有機硫復合物，可致甲狀腺腫或較強的抗甲狀腺活性。有些水源被細菌污染，可能由于細菌毒素而致甲狀腺腫。
②藥物影響：保泰松、硫胺類、對氨水楊酸鈉、硫氫酸鉀、硫脲嘧啶類、四環素、秋水仙素、過氯酸鉀、硝酸鹽、碳酸均可抑制甲狀腺素合成，而致代償性甲狀腺腫大。長期用藥可影響碘的攝取和甲狀腺素的釋放而引起甲狀腺腫，如有些哮喘患者，長期應用含碘藥物致甲狀腺腫，甚至甲狀腺機能減退癥。
③食物中含致甲狀腺腫物質。如十字花科植物蘿卜、白菜、油菜、卷心菜、蕓香菜、木薯、水薯、大豆、核桃等含有某些阻抑甲狀腺合成的物質，致代償性甲狀腺腫。如大豆食物能阻抑腸道對經由膽汁排泄的甲狀腺素重吸收，使過多的甲狀腺激素從腸道排出。木薯含氰酸糖苷，食后易生成硫氰酸鹽，致阻抑甲狀腺攝取碘并阻抑腎小管對碘的重吸收，使尿碘增加。
雖然食物經研究發現有不同程度的上述作用，但臨床單純食物引起甲減沒見報道。
(2)預防各種感染因素，以防止啟動自身免疫過程及直?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html" target="_blank" class=blue>癰腥炯鬃聰僖鷓字⒉”洹?/P>
(3)參加量力而行的體育運動增強體質。
(4)若發現甲低類似情況馬上到醫院檢查。
2.二級預防 對象是甲低患者，目的是防止出現甲低的各種并發癥、及早確定診斷和合理治療，使病情穩定。
如可以防止甲狀腺機能減退性心臟病、甲狀腺機能減退性貧血、甲狀腺機能減退癥引起的精神異常。
3.三級預防 對已經出現甲亢并發癥的患者，積極治療使病情向好的方面轉化，防止心衰、昏迷等的發生。降低由嚴重并發癥所致的病死率、致殘率。
4.危險因素及干預措施 甲減分為原發性與繼發性2種，病因各異。
(1)原發性甲減約占90%以上，有人認為主要是一種自身免疫性疾病，為甲狀腺本身疾病所致。大多為獲得性甲狀腺組織被破壞的結果。病因可為：
①炎癥：由于自身免疫反應或病毒感染所致。據報道約有80%患者血中存在抗甲狀腺抗體。并常常和風濕病、白斑病及惡性貧血等免疫病并發。本病可產生甲狀腺自身免疫性萎縮或淋巴細胞性甲狀腺炎，導致甲狀腺功能降低，這是老年甲減的主要病因。淋巴細胞性甲狀腺炎為自身免疫性疾病，其發病機理可認為是由于先天免疫監視缺陷，在某一特定條件產生甲狀腺自身抗體，形成抗原抗體復合物，激活K細胞，破壞了被此免疫復合物所包裹的甲狀腺細胞。
另外，由于甲亢治療不當所致。
②甲狀腺次全切除過多。
③131I治療劑量過大。131I治療的主要后遺癥為甲減，有的是暫時性的，有的則為永久性，后者又可分為早發性甲減和晚發性甲減。協和醫院對211例隨訪10年，發生甲減者有5.2%，其中早發者2.8%，晚發者2.4%。國外報道131I治療后，甲減發生率逐年增加2%～3%，10年后可高達30%～50%，這與國外用131I劑量較大有關。
④抗甲狀腺藥物使用不合理(過量)。
⑤長期應用胺碘酮也可發生繼發性甲減，但多為暫時(可逆)性甲減。有些老人也可造成永久性甲減。少數高碘地區也可發生甲狀腺腫和甲減，據統計每天攝入碘化物超過6mg者易于發生。
⑦許多含單價陰離子(如SCW-、CLO4-、NO3-)的鹽類和含SCN-前體的食物均可抑制甲狀腺攝碘，引起甲狀腺腫和甲減。
⑨其他，如甲狀腺內廣泛轉移癌等。
(2)繼發性甲減：由于垂體或下丘腦疾病致TSH不足而發生繼發性甲減。常因腫瘤、手術、放療或產后垂體缺血性壞死所致。垂體前葉被廣泛破壞者，常有復合性垂體激素分泌減少表現;個別原因不明者可表現為特發單一性TSH分泌不足。下丘腦TRH分泌不足可使TSH及TH相繼減少而致甲減，可由下丘腦腫瘤、肉芽腫、慢性炎癥或放療等引起。
5.干預措施 保持良好健康體質、正常免疫狀態，預防細菌、病毒等感染;慎重應用含碘藥物及補充碘劑;針對甲亢治療掌握要恰當，如手術131I治療用藥;及時發現和治療垂體及下丘腦疾病。與遺傳有關者有待基因修復治療。
6.社區干預 通過專業人員的深入工作指導預防缺碘和合理補碘。當含碘藥物必須使用時要特別注意對甲狀腺功能的影響，針對一些感染因素，進行有效預防措施;及時在社區發現和治療甲減病人，防止嚴重并發癥的出現。
老年人甲狀腺功能低下的西醫治療
(一)治療
1.常規治療
(1)對癥治療：有貧血者可補充鐵劑、維生素B12、葉酸等，胃酸低者應補充稀鹽酸。
(2)替代治療：不論何種甲減，均需用TH替代，永久性者則需終身服用。
①種類和用法：對常規替代治療者，幾乎僅考慮用左甲狀腺素(L-T4)口服。左甲狀腺素(L-T4)的半衰期7天，吸收緩慢、較完全，每天晨間服藥1次可維持較穩定的血濃度。一般初始劑量為25～50μg/d，每2～3個月增加12.5μg/d。長期維持用量每天1.4～1.6μg/kg標準體重(75～150μg/d)。如無左甲狀腺素(L-T4)，亦可用甲狀腺粉(干甲狀腺)口服，此藥價廉易得，但制劑中的TH含量不穩定，T3/T4比值較高，加上甲狀腺球蛋白水解后釋放的以及在外周組織轉換的T3，常導致高T3血癥。初始用量15～30mg/d，視需要每數周增加10～20mg/d，長期維持用量60～180mg/d。此外，尚有L-三碘甲狀腺原氨酸(L-T3)和L-T3，左甲狀腺素(L-T4)混合片劑等，但均不適合于甲減的常規替代治療。
②注意事項：替代治療的目標是用最小劑量糾正甲減而不產生明顯副作用。臨床上要特別注意以下幾點：
A.除繼發性甲減和罕見的TSH受體缺陷伴甲減外，評價替代治療效果的最佳指標是血TSH(常在治療后2～3個月恢復正常)，理想的效果是血TSH恒定在正常范圍(0.5～5.0mU/L)內，長期替代者宜每6～12個月檢測1次。血T3、T4僅作參考。
B.替代用量受甲減病情及其合并癥、患者的年齡、性別、生理需要量、生活環境及勞動強度等多種因素的影響，因此必須強調基礎替代用量的個體化。在替代治療中，遇有應激、腹瀉、吸收不良、使用某些藥物如糖皮質激素、利福平、卡馬西平(卡巴咪嗪)、氫氧化鋁、苯妥英鈉等時，應適當增加用量。外周型TH不敏感綜合征者常需大劑量，而老年人或合并冠心病者的用量宜小。
C.替代必須從小劑量開始，視病情需要每2～3個月增加劑量1次，直至達到最佳效果。
D.接受長期替代治療者要注意監測體重、心功能等，防止因TH過量引起的骨質疏松、假性腦瘤或冠心病惡化等的發生。
2.擇優方案
(1)左甲狀腺素(L-T4)最佳劑量：使TSH降至正常。
T4維持劑量：T4維持甲功正常的合適劑量的估計劑量，業已較過去減少，由過去幾十年內每天200～300μgT4，減到目前每天75～150μg L-T4，原因如下：①過去靠癥狀、體征估計，現在據TSH正常這個客觀指標評估。②正常人每天T4產量是80～100μg/d。③T4從腸道的吸收率為75%～85%，主要在小腸吸收。因此平均每天劑量為100～125mg/d，可達到最佳替代指標。④實踐顯示使甲減病人TSH恢復正常所需T4劑量為110～130μg/d，或每天1.6～1.8μg/kg。這個110～130μg/d的經驗與理論預測的100～125μg/d非常接近。⑤隨老年化，T4產量和甲減的T4替代劑量明顯降低。因此>60歲者所需劑量變小，平均每天T4劑量為90～100μg。
(2)個體化T4替代量：上述最佳T4替代量是總的指導原則，不是對每一個人的確切劑量。具體病人的需要量，少到50μg/d，多到250μg/d。個體化T4替代量，應據血清TSH恢復正常和癥狀減輕。T4劑量不足者，血TSH繼續升高，可能還有某些甲減癥狀。T4劑量過大者，則血TSH水平低于正常(須選擇敏感TSH測定法來發現TSH降低)，可能出現甲狀腺毒癥癥狀，而老年患者可發生心房纖顫、充血性心衰、心絞痛，可發生骨密度降低。
某些甲減患者，尤其輕度甲減者，對療效期望值過高。盡管T4劑量已使TSH水平正常，但他們仍訴說疲乏、無精神、便秘，仍要求更大劑量T4或自作主張地服用大劑量T4。應予耐心解釋。只能遵照TSH正常來決定T4替代量。
(3)非口服給T4：因胃腸病或胃腸手術不能口服T4者，由于T4半壽期正常人為6天，甲減者8～11天，停藥幾天不會改變代謝狀態，若口服治療必須中斷更長時間，須注射T4來維持正常甲狀腺功能。考慮到口服T4的吸收率為75%～85%，注射用藥須比口服劑量減少15%～25%。T4的半壽期為6～7天，而T3為1天。T4斷藥數天者，體內T4缺乏不至于引起臨床表現。人體產生T4和T3的速率，T4為80μg/d，T3為33μg/d。因此，扣除腸道吸收不充分，甲減嚴重者每天可供老年人左甲狀腺素(L-T4 )100～150μg和(或)L-T3每天50μg。體內T4的100%甲狀腺合成與分泌。體內T3則僅20%由甲狀腺分泌，80%由骨骼肌等外圍組織T4轉化為T3。T3的代謝活性是T4的3倍多。
3.康復治療 康復是為了恢復病人的全部生存權利采取的多種措施。并且，康復措施貫穿在整個醫療活動的始終。需要病人和醫生的雙向努力。調動病人及其家屬堅持治療的積極性。
(1)限制促進甲狀腺素排出的食物攝入，如豆制品，并限制膳食脂肪。
(2)量力而行的活動。
(3)良好的心態和周圍氛圍。
(5)或神經肌肉電刺激法解決便秘等。
(6)合理的藥物使用及定期監測管理。
(二)預后
黏液性水腫昏迷是甲減危象表現，易發生在老年病人中，病死率可達50%以上。
老年人甲狀腺功能低下的護理
(1)醫院護理：
①監督按時用藥，甲低患者記憶不佳如果不能按時按量服用甲狀腺粉(片)會嚴重影響療效。
②加強生活護理。
③指導恢復功能練習。
(2)社區護理：
①定期由專業人員上門檢查，并指導合理飲食調養用藥，進行預防感染注射。
②督促定期對甲功及其他項目的復查。
③發現病情的變化，及時把病情惡化或合并其他疾病的病人在需要住院治療時及時送到醫院。
參看
| 關于“老年人甲狀腺功能低下”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |