非淋球菌性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎
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非淋球菌性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎是一種嚴(yán)重的疾病，病死率為5%～10%。25%～40%的患者有關(guān)節(jié)損傷與功能障礙。預(yù)后與多種因素有關(guān)，包括感染的長(zhǎng)期性、細(xì)菌的特性、累及的關(guān)節(jié)、宿主的抵御能力以及一些治療原則的應(yīng)用等。但根據(jù)美國(guó)蒙大拿州立生物醫(yī)學(xué)中心統(tǒng)計(jì)，即使得到及時(shí)有效的治療，非淋球菌性化膿性關(guān)節(jié)炎仍比淋球菌性關(guān)節(jié)炎有更高的并發(fā)癥、致殘率及致死率。
目錄 |
非淋球菌性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎的病因
(一)發(fā)病原因
成年患者中，革蘭陽(yáng)性球菌是非淋球菌性化膿性關(guān)節(jié)炎中最常見(jiàn)的致病菌，其中金黃色葡萄球菌占60%。近來(lái)革蘭陰性菌及非A型鏈球菌引起的關(guān)節(jié)炎變得越來(lái)越普遍，同時(shí)肺炎球菌更少。此外，厭氧菌的發(fā)現(xiàn)較為常見(jiàn)，可能與厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)的改進(jìn)有關(guān)。肺炎球菌性關(guān)節(jié)炎在抗生素發(fā)明前相當(dāng)常見(jiàn)，目前僅占細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎的5%。常見(jiàn)于創(chuàng)傷患者或嗜酒者。50%病人有關(guān)節(jié)外感染，如肺炎球菌或腦膜炎。多見(jiàn)于兒童。海洛因吸毒者以銅綠假單胞菌及腸桿菌屬更為多見(jiàn)，感染部位多見(jiàn)于胸鎖關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)以及椎間關(guān)節(jié)，考慮與細(xì)菌從注射部位進(jìn)入有關(guān)。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.革蘭陽(yáng)性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎
(1)金黃色葡萄球菌性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)中大部分的金黃色葡萄球菌對(duì)甲氧西林(二甲氧苯青霉素)有抵抗力。靜脈藥物注射嗜好者患有金黃色葡萄球性關(guān)節(jié)炎時(shí)，常對(duì)二甲氧苯青霉素或苯甲異惡唑青霉素有耐藥性。類(lèi)風(fēng)濕或其他慢性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)感染約80%由金黃色葡萄球菌引起。
其他一些凝固酶陰性的葡萄球菌也能引起關(guān)節(jié)感染，但較少見(jiàn)。它們對(duì)多種抗生素有耐藥性，但對(duì)萬(wàn)古霉素是敏感的。
金黃色葡萄球菌感染的關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)為漿液期短，膿性期長(zhǎng)，膿液為黃白色、稠、厚、軟骨及骨破壞較早。
(2)鏈球菌性關(guān)節(jié)炎：為另一常見(jiàn)的膿性關(guān)節(jié)炎，近來(lái)非A族鏈球菌性關(guān)節(jié)炎的報(bào)告增多，其特點(diǎn)是病情嚴(yán)重，感染很難根除。溶血性鏈球菌常在健康個(gè)體中引起關(guān)節(jié)炎，細(xì)菌常自皮膚或上呼吸道擴(kuò)散而來(lái)。鏈球菌關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)是常為單關(guān)節(jié)，只有10%～25%A族和B族鏈球菌性關(guān)節(jié)炎是多關(guān)節(jié)的。關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為漿液期較長(zhǎng)，膿性期短，膿液稀薄帶血性，關(guān)節(jié)破壞出現(xiàn)較晚。
(3)肺炎球菌性關(guān)節(jié)炎：在抗生素發(fā)明前相當(dāng)常見(jiàn)，目前僅占細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎的5%。常見(jiàn)于創(chuàng)傷患者或嗜酒者。50%病人有關(guān)節(jié)外感染，如肺炎球菌或腦膜炎。多見(jiàn)于兒童。關(guān)節(jié)炎一般發(fā)生于肺炎第三期，特點(diǎn)為漿液期短，膿性期長(zhǎng)，膿液呈黃色，含大量纖維蛋白，軟骨破壞，關(guān)節(jié)強(qiáng)直。
2.革蘭陰性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎 本病的發(fā)病率已增至非淋球菌性關(guān)節(jié)感染的15%～20%，多見(jiàn)于新生兒、老人、受創(chuàng)傷者以及靜脈內(nèi)用藥者。
2歲以下兒童多見(jiàn)，致病菌常為銅綠假單胞菌、大腸埃希桿菌、腸桿菌、肺炎桿菌及流感嗜血桿菌。患兒通常是健康的，只是因?yàn)?個(gè)月后已失去了母體對(duì)流感嗜血桿菌的抗體，而本身還未產(chǎn)生有效水平的抗體，常伴有上呼吸道感染、中耳炎或腦膜炎。
老年人、靜脈內(nèi)用藥者及慢性病患者也多見(jiàn)。惡性腫瘤、糖尿病、鐮狀細(xì)胞貧血、結(jié)締組織疾病以及腎移植更易并發(fā)革蘭陰性的細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎。大部分感染來(lái)源于泌尿道或皮膚。常累及單關(guān)節(jié)，大腸埃希桿菌多見(jiàn)。海洛因吸毒者以銅綠假單胞菌及腸桿菌屬更為多見(jiàn)，感染部位多見(jiàn)于胸鎖關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)以及椎間關(guān)節(jié)，考慮與細(xì)菌從注射部位進(jìn)入有關(guān)。由于無(wú)明顯疼痛，骶髂關(guān)節(jié)感染的診斷較困難。髖關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)才感疼痛，并放射到臀部，骶髂關(guān)節(jié)有壓痛。大腸埃希桿菌感染的膿液稠厚、味臭，關(guān)節(jié)破壞明顯。銅綠假單胞菌感染常見(jiàn)于銅綠假單胞菌敗血癥，膿液稀薄，呈綠色或草綠色。
嗜水氣單孢菌在白血病或其他免疫抑制性疾病患者中有發(fā)現(xiàn)。金氏桿菌及摩拉克菌屬存在于正常鼻咽部，它們也可引起化膿性關(guān)節(jié)炎。臨床表現(xiàn)為無(wú)痛，細(xì)菌生長(zhǎng)緩慢，因此容易延誤診斷。常伴有皮疹，革蘭染色像淋球菌，容易誤診。這些細(xì)菌對(duì)青霉素是敏感的。
出血敗血性巴斯德菌是貓或其他動(dòng)物的正常菌種，被動(dòng)物咬傷、抓傷或免疫機(jī)制減弱的病人中可發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎。
沙門(mén)菌除了引起血源性化膿性關(guān)節(jié)炎外，還可引起骨髓炎或無(wú)菌性的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。鐮狀細(xì)胞疾病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者最易并發(fā)沙門(mén)菌性關(guān)節(jié)炎。其特點(diǎn)是無(wú)痛，滑膜液中白細(xì)胞增多不明顯。然而免疫機(jī)制低下或紅斑狼瘡患者并發(fā)沙門(mén)菌性關(guān)節(jié)炎時(shí)，可表現(xiàn)為典型的單關(guān)節(jié)急性炎癥，治療常不滿(mǎn)意，而且很難確定這些病人以前是否有腹瀉。
3.厭氧菌和多種微生物性化膿性關(guān)節(jié)炎 近來(lái)厭氧菌性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率增加的原因可能是細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)的改進(jìn)，以及增加對(duì)厭氧感染的認(rèn)識(shí)。大消化球菌、脆弱擬桿菌、各種梭形桿菌和棒狀桿菌是主要的厭氧菌。常見(jiàn)手術(shù)后傷口感染，特別在關(guān)節(jié)成形術(shù)后。也可發(fā)生在功能低下的患者。脆弱擬桿菌屬的化膿性關(guān)節(jié)炎常發(fā)生在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病人中，梭狀芽孢桿菌的化膿性關(guān)節(jié)炎大部分是細(xì)菌直接侵入，或者腹部和盆腔內(nèi)感染擴(kuò)散的結(jié)果。
臨床特征是惡臭的滑膜液，X線(xiàn)顯示關(guān)節(jié)內(nèi)有氣體。厭氧菌生長(zhǎng)緩慢，培養(yǎng)至少2周。許多厭氧菌對(duì)青霉素有抵抗力，因此常規(guī)作抗生素敏感試驗(yàn)。
其他一些微需氧的細(xì)菌有蠟樣芽孢桿菌、嗜二氧化碳細(xì)菌屬、痤瘡丙酸桿菌以及腐蝕埃肯菌等。
多種微生物的細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎占淋球性關(guān)節(jié)炎的2%～10%。幾乎50%的厭氧菌關(guān)節(jié)感染是由多種微生物引起的，常見(jiàn)厭氧、需氧菌并存，多發(fā)生在重病患者，術(shù)后傷口感染或腹內(nèi)、盆腔內(nèi)感染直接擴(kuò)散到髖關(guān)節(jié)。
非淋球菌性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎的癥狀
典型的表現(xiàn)：①突然發(fā)作關(guān)節(jié)疼痛與腫脹。②有明顯的關(guān)節(jié)內(nèi)滲出，主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限。③80%～90%的患者僅累及單個(gè)關(guān)節(jié)。若多個(gè)關(guān)節(jié)被侵犯，提示患者伴有嚴(yán)重的慢性病或慢性關(guān)節(jié)炎，如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。多關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)的致病菌是金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、G族鏈球菌以及流感嗜血桿菌。死亡率2倍于單關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎。④好發(fā)部位為膝關(guān)節(jié)，約占成年人感染關(guān)節(jié)的50%以上。兒童的髖關(guān)節(jié)感染更多見(jiàn)，特別在新生兒中。⑤低熱，寒戰(zhàn)的兒童不多見(jiàn)。
根據(jù)臨床表現(xiàn)，滑膜液的細(xì)菌培養(yǎng)及檢查，輔助檢查特點(diǎn)即可診斷。
非淋球菌性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎的診斷
非淋球菌性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎的檢查化驗(yàn)
1.滑膜液的細(xì)菌培養(yǎng)和檢查 明確診斷的最初和最重要的方法是關(guān)節(jié)穿刺、滑膜液培養(yǎng)。應(yīng)在無(wú)菌條件下，盡可能多地取出滑膜液，直接放在肉湯和固體培養(yǎng)液上，也可接種到需氧和厭氧的血培養(yǎng)瓶中。懷疑有奈瑟菌或嗜血桿菌的滑膜液應(yīng)放在巧克力瓊脂上，并在5%～10%的二氧化碳環(huán)境中孵化。髖、肩關(guān)節(jié)的造影可用來(lái)確定關(guān)節(jié)的滲出并幫助確定穿刺部位。用熒光檢查法及CT來(lái)指導(dǎo)胸鎖關(guān)節(jié)或骶髂關(guān)節(jié)等中軸關(guān)節(jié)的穿刺。必要時(shí)用關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)切開(kāi)來(lái)取得可以確診的滑膜液。但大量利多卡因不能接觸滑膜液，以免干擾細(xì)菌生長(zhǎng)。滑膜液培養(yǎng)幾乎均為陽(yáng)性。革蘭染色的陽(yáng)性率有所不同，金黃色葡萄球菌的陽(yáng)性率為75%，革蘭陰性菌的陽(yáng)性率僅50%。吖啶橙染色對(duì)革蘭陰性菌而言，比革蘭染色更好。
滑膜液中白細(xì)胞數(shù)量、分類(lèi)及葡萄糖的測(cè)定均有助于診斷。一般白細(xì)胞總數(shù)大于50×109/L，嗜中性粒細(xì)胞大于80%。早期約有30%的滑膜液白細(xì)胞總數(shù)少于50×109/L。類(lèi)風(fēng)濕或產(chǎn)生結(jié)晶的關(guān)節(jié)炎的白細(xì)胞數(shù)也常增多，需鑒別。革蘭陰性的細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎的白細(xì)胞數(shù)可低至10×109/L。
禁食2～4h后，若滑膜液中葡萄糖水平低于同時(shí)測(cè)得血糖的50%，提示細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎。若葡萄糖特別低，每100ml為0-25mg，提示化膿性關(guān)節(jié)炎。
氣液相色譜法(gas liquid chromatography，GLC)可用作輔助診斷。細(xì)菌的代謝產(chǎn)物包括脂肪酸是能揮發(fā)的，它能通過(guò)GLC進(jìn)行分析。
乳酸和琥珀酸水平升高。乳酸酶和乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase，LDH)的測(cè)定有助于那些用過(guò)抗生素，滑膜液培養(yǎng)陰性患者的診斷。乳酸鹽或LDH水平低時(shí)，可以幫助排除細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎。乳酸水平的提高與滑膜液中白細(xì)胞增高，pH值降低以及葡萄糖在厭氧的條件下轉(zhuǎn)化成乳酸有關(guān)。
滑膜液中細(xì)菌抗原的鑒定是更專(zhuān)業(yè)化的診斷方法。對(duì)流免疫電泳(countercurrent immunoelectrophoresis，CIE)、膠乳粒子凝集以及協(xié)同凝集均可幫助診斷。特別是帶有包囊的抗原，如流感嗜血桿菌和肺炎球菌的診斷更有幫助。
2.血培養(yǎng) 幾乎50%的血培養(yǎng)為陽(yáng)性。有時(shí)滑膜液培養(yǎng)為陰性，而血培養(yǎng)卻為陽(yáng)性。此外關(guān)節(jié)外的感染灶也應(yīng)作革蘭染色和培養(yǎng)。例如，泌尿道感染可能引起革蘭陰性菌性關(guān)節(jié)炎。皮膚感染又常為革蘭陽(yáng)性球菌的入口。
3.外周血 67%患者白細(xì)胞增多，但無(wú)特異性。
5.C反應(yīng)蛋白(CRP)陽(yáng)性，但均無(wú)特殊的診斷意義。
X線(xiàn)檢查：早期X線(xiàn)片無(wú)明顯感染的改變。僅揭示關(guān)節(jié)內(nèi)滲出和脂肪墊移位，還可除外鄰近的骨髓炎。一周后可見(jiàn)骨質(zhì)疏松，以后關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)外形改變，這些改變?nèi)Q于細(xì)菌的毒性。關(guān)節(jié)內(nèi)氣體形成提示有大腸埃希桿菌或厭氧菌感染的可能，不易看清的關(guān)節(jié)可用關(guān)節(jié)造影、熒光鏡檢查或CT。此外放射核素的閃爍照相，對(duì)早期化膿性關(guān)節(jié)炎的診斷有所幫助。
非淋球菌性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷
應(yīng)與骨髓炎，結(jié)核性關(guān)節(jié)炎相鑒別。膠乳粒子凝集以及協(xié)同凝集，特別是帶有包囊的抗原，均可幫助鑒別如流感嗜血桿菌和肺炎球菌的診斷。
非淋球菌性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎的并發(fā)癥
革蘭陰性的細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎老年人、靜脈內(nèi)用藥者及慢性病患者。易并發(fā)惡性腫瘤、糖尿病、鐮狀細(xì)胞貧血、結(jié)締組織疾病。沙門(mén)菌性關(guān)節(jié)炎最易并發(fā)鐮狀細(xì)胞疾病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡。革蘭陰性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎2歲以下兒童易并發(fā)中耳炎或腦膜炎。
非淋球菌性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎的預(yù)防和治療方法
1.消除和減少或避免發(fā)病因素，改善生活環(huán)境空間，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，防止感染，注意飲食衛(wèi)生，合理膳食調(diào)配。
2.注意鍛煉身體，增加機(jī)體抗病能力，不要過(guò)度疲勞、過(guò)度消耗，戒煙戒酒。
3.早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，堅(jiān)持治療。
非淋球菌性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎的西醫(yī)治療
(一)治療
1.一般療法，包括休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液。給予大量維生素B1、B6以及維生素C。
2.抗生素對(duì)急、慢性病例均重要。四環(huán)素族療效較好，如多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)，2次/d，每次mg，療程共4周。利福平或第三代頭孢菌素療效也較好。此外提倡與氨基糖苷類(lèi)抗生素結(jié)合治療，如慶大霉素、阿米卡星(丁胺卡那)、鏈霉素和甲氧芐啶(甲氧芐氨嘧啶)。脊柱炎患者宜延長(zhǎng)療程。慢性的、對(duì)抗生素有抵抗力的布氏桿菌性關(guān)節(jié)炎，需聯(lián)合應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑，如左旋咪唑(左旋四咪唑)等，以增強(qiáng)免疫功能。
(二)預(yù)后
非淋球菌性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎是一種嚴(yán)重的疾病。病死率為5%～10%，25%～40%的患者有關(guān)節(jié)損傷與功能障礙。預(yù)后與多種因素有關(guān)，包括感染的長(zhǎng)期性、細(xì)菌的特性、累及的關(guān)節(jié)、宿主的抵御能力以及一些治療原則的應(yīng)用等。
非淋球菌性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎吃什么好？
非淋球菌性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎食療方(以下資料僅供參考，詳細(xì)需咨詢(xún)醫(yī)生)
1. 川烏粥：川烏2克，姜汁10滴，粳米30克，蜂蜜適量。將川烏研末，粳米洗凈，痛放入鍋里，加適量水，沸后加入川烏，用文火煮2~3小時(shí)，待米熟爛后加入姜汁和蜂蜜，攪勻，再煮1~2小時(shí)，沸即可。佐餐食用，隨量服食。
2. 木瓜10g，薏苡仁30，梗米30g。木瓜與薏米、梗米一起放入鍋內(nèi)，加冷水適量、武火煲沸后文火燉薏苡仁酥爛即可食用。喜糖食者可加入白糖1匙，宜每日或間日食用。
3. 牛藤桂心散：山茱萸100克，懷牛膝100克，桂心60克。將以上原料洗凈，曬干或晾千，共研成細(xì)末，備用。每日1次，每次3克，以黃酒送服。
4.牛膝酒糟：牛膝500克，糯米1000克，甜酒曲適量。先將牛膝洗凈，同放入沙鍋中，加適量水煮2～3次，取部分藥汁浸糯米，另一部分藥汁于糯米煮熟后，拌和甜酒曲，于溫暖處發(fā)酵為酒槽。每日1次，每次取酒槽30克煮食。
5.川芎茶：川芎3克，茶葉6克，共研細(xì)末，和勻，開(kāi)水沖泡，代茶頻飲。每日1次，常服。
7.金銀菊花茶：茶葉5克研末，金銀花5克，菊花6克，開(kāi)水沖泡，每日多次飲用。
8.玄參麥冬茶：玄參8克，麥冬8克，與茶葉少許和勻，開(kāi)水泡10分鐘后，飲用。
9.芪參茶：黃芪5克，西洋參5克，切成薄片，與茶葉混勻后，開(kāi)水沖泡10分鐘，即可飲用。1天1劑，可飲6--8次。
非淋球菌性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎吃什么對(duì)身體好?
1、 少量多餐：飲食習(xí)慣應(yīng)少量多餐，避免大餐或吃太多，或著刻意跳過(guò)一餐不進(jìn)食;
2、 飲食要清淡易消化，平時(shí)飲食應(yīng)該選擇一些容易消化的食物，如軟米飯、蘿卜、菠菜、南瓜、豆腐、雞蛋、白魚(yú)肉、瘦肉等;烹飪方式宜清炒、清蒸。
3、 可多新鮮蔬菜和水果，如山楂、西紅柿、白菜、蘋(píng)果等;
4、多吃五谷類(lèi)食物，如薏米、扁豆、大麥、玉米、芡實(shí)、小米。
非淋球菌性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎最好別吃什么食物?
1、 不要忌口和偏食;
2、 應(yīng)少食甜食，如牛奶、羊奶等奶類(lèi)和花生、巧克力、小米、干酪、奶糖等食物;
3、 少食肥肉、高動(dòng)物脂肪和高膽固醇食物;
4、 少飲酒和咖啡、茶等飲料;
5、 盡量減少抽煙量。
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