婦產科學/產后出血
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胎兒娩出后24小時內出血量超過500ml者稱產后出血。發生在2小時內者占80%以上。分娩24小時以后大出血者為晚期產后出血。
產后出血是分娩的嚴重并發癥，在導致產婦死亡的原因中居首位。少數嚴重病例，雖搶救成功，但可出現垂體功能減退即席漢氏綜合征。
一、病因
以宮縮乏力、軟產道損傷、胎盤因素及凝血功能障礙四類常見，子宮內翻者少。
（一）產后宮縮乏力
占產后出血的70～75%。正常情況下，胎盤娩出后，子宮肌纖維收縮與縮復使宮壁上的胎盤床血竇關閉和血栓形成，出血迅速減少。如收縮、縮復功能障礙，胎盤床血竇不能關閉則可發生大出血。影響子宮收縮、縮復功能的因素有：⒈全身性因素多因分娩時宮縮乏力，產程過長造成產婦極度疲勞及全身衰竭所致。此外，產婦體弱，有全身急慢性疾病，或使用鎮靜劑過多，或產科手術時深度全身麻醉均可引起。⒉局部性因素因多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多等引起子宮肌纖維過度伸展；多次分娩而致子宮肌肉退行性變；妊高征或重度貧血致子宮肌層水腫；前置胎盤附著的子宮下段收縮不良；胎盤早剝離而子宮肌層有滲血；或因子宮肌瘤、子宮發育異常等，影響子宮的收縮、縮復。
（二）產道損傷
（三）胎盤因素
胎盤在胎兒娩出后30分鐘尚未排出者稱胎盤滯留。胎盤滯留、胎盤粘連及部分胎盤和/或胎膜殘留均可影響宮縮，造成產后出血。影響胎盤正常剝離與娩出的因素有：⒈胎兒娩出后過早或過重按摩子宮，促使胎盤娩出，干擾了子宮的正常收縮和縮復，致胎盤部分剝離，剝離面血竇開放而出血不止。⒉宮縮乏力或因膀胱充盈壓迫子宮下段，致胎盤雖已剝離而滯留于宮腔，影響子宮收縮止血。⒊宮縮劑使用不當或粗暴按摩子宮等，刺激產生痙攣性宮縮，在子宮上、下段交界處或宮頸外口形成收縮環，將剝離的胎盤嵌閉于宮腔內，妨礙正常宮縮引起出血，血塊多聚于子宮腔內，呈隱性出血。⒋由于子宮內膜慢性炎癥或人流、剖宮產等手術損傷，致蛻膜發育不全，或因胎盤附著面廣，均可造成胎盤與宮壁粘連，甚至胎盤絨毛侵入子宮肌層，形成植入性胎盤。前者不易，后者不能自宮壁剝離。完全不剝離者可不出血；但部分性粘連或植入者其余部分可剝離，剝離的胎盤影響宮縮，威脅最大。⒌由于擠壓子宮、牽拉臍帶，或胎盤發育異常，常致胎盤胎膜殘留，影響宮縮，可發生大量或持續少量的出血。
（四）凝血功能障礙
主要是產科情況如胎盤早剝、羊水栓塞、死胎等引起的凝血功能障礙，少數由原發性血液疾病如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血或重癥病毒性肝炎等引起。
（五）子宮內翻
少見，多因第三產程處理不當造成，如用力壓迫宮底或猛力牽引臍帶等（圖132、133）。
圖132 內翻子宮
圖133 子宮內翻矢狀剖面圖
二、臨床表現
產后大出血可發生在胎盤娩出之前、之后或前后兼有，且多發生在胎兒娩出后2小時內。陰道流血可為短期內大出血，亦可長時間持續少量出血。一般為顯性，但也有隱性出血者。
臨床表現主要為陰道流血、失血性休克、繼發性貧血，有的失血過多，休克時間長，還可并發DIC。癥狀的輕重視失血量、速度及原來體質和貧血與否而不同。短期內大出血，可迅速出現休克。如有隱性或緩慢的出血，由于代償功能存在，脈搏、血壓及一般狀況變化不明顯，當失血到一定程度時，才出現休克，這樣易被忽視而造成嚴重后果。此外，如產婦原已貧血或體質虛弱，即使出血不多，亦可發生休克，且不易糾正。因此，對每個產婦必須作全面仔細的觀察和分析，以免延誤搶救時機。
三、診斷
（一）胎盤因素出血 胎盤娩出前有較多的出血，徒手取出胎盤后，出血停止者為胎盤滯留出血。如檢查取出的胎盤胎膜有缺損或有副胎盤存在的可能，且陰道仍流血者為胎盤殘留出血。如胎盤需徒手剝離或刮宮后才能取出者為胎盤粘連。如徒手無法剝離取出者應考慮為植入性胎盤，確診須行病檢。重
（二）宮縮乏力性出血 胎盤排出后，陰道仍有陣發暗紅色血液流出，檢查發現宮體軟，輪廓不清，有的因宮腔積血而增大，宮底升高，按摩和擠壓宮底時，可有大量血液和血塊流出。
（三）軟產道損傷性出血 宮腔排空后，宮縮良好，陰道仍有鮮紅血液持續流出，檢查產道可發現損傷。
（四）凝血功能障礙性出血 宮縮良好，產道無損傷或修補，但流血持續不斷，且血液經久不凝，無血塊。相應的病史和化驗能提供診斷依據。
（五）子宮內翻性出血 子宮內翻，宮頸收縮使靜脈回流受阻，造成嚴重失血，創傷與低血容量使產婦很快進入深度休克。檢查陰道口或陰道內可發現梨形包塊，而腹部捫不到宮底，但可捫及子宮翻出的凹陷，B超有助于診斷。
四、預防
（一）加強婦女保健，凡有血液或其它疾病不宜妊娠者，勸其避孕或實行人工流產。
（二）加強產前檢查，對有產后出血、滯產、難產史以及有貧血、產前出血、妊高征、胎兒較大、雙胎或羊水過多等情況時，均應積極做好防治產后出血的準備工作。
（三）進入第一產程后，密切觀察產程，預防產程延長，注意待產婦的休息、進食與排尿，必要時適當應用鎮靜劑、輸液及導尿。鈣劑能增強宮縮及參與凝血過程，當宮口近開全時，靜注10%葡萄糖酸鈣10ml，可減少產后出血。肌注維生素B1100mg、維生素C500mg、維生素K110mg，對預防產后出血亦有一定的作用。
（四）第二產程要注意保護會陰，勿讓胎兒娩出過速，以免子宮突然排空，來不及收縮和易致產道裂傷、出血。手術助產時切忌操作粗暴，以免損傷軟產道，須作會陰切開。
對已有宮縮乏力或有產后出血史者，待胎兒前肩娩出后（臀位則胎頭娩出后），自靜脈注射麥角新鹼0.2mg，有顯著促胎盤剝離及減少出血的作用。但注射過遲則可使已剝離的胎盤嵌閉于宮腔，須待宮縮緩解后才能娩出，反而延誤時機。如有高血壓和心臟病者，可肌注催產素，繼以催產素加于葡萄糖液中靜脈點滴。
（五）正確處理第三產程，胎盤未剝離前不要過分揉擠子宮或用力牽拉臍帶。可由近胎盤臍帶斷端的臍靜脈注射催產素10-20U，或生理鹽水200-300ml，前者能通過胎盤直接作用于子宮，強有力的宮縮可使胎盤及早剝離娩出；后者可使胎盤絨毛膨脹，從而促使胎盤剝離，二者均可縮短第三產程，顯著減少產后出血。胎盤娩出后應仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，有無副胎盤、有無產道損傷，發現問題及時清宮或修補。認真測量出血量，以免對失血量估計不足。
（六）產后在產房觀察2小時。產后24小時之內，應囑產婦注意出血情況，可間斷按摩子宮，及時排尿，以免膀胱膨脹影響宮縮。
五、處理
（一）止血
1．宮縮乏力性出血
⑴刺激子宮收縮
腹部按摩子宮是最簡單有效的促使子宮收縮以減少出血的方法。出血停止后，還須間歇性均勻節律的按摩，以防子宮再度松弛出血。必要時可置一手于陰道前穹窿，頂住子宮前壁，另有一手在腹部按壓子宮后壁，同時進行按摩（圖134）。
⑵應用宮縮劑
麥角新堿0.2～0.4mg靜脈推注及催產素10～30U加入5%葡萄糖液中滴注。亦可經腹壁直接注入子宮體部肌層，或經陰道注于子宮頸部。前列腺素對子宮平滑肌亦有較高選擇性促進收縮作用，可用PGF2a0.5～1mg，經腹直接注入子宮肌壁。
⑶壓迫腹主動脈
出血不止時，可經腹壁向脊柱方向壓迫腹主動脈（圖135），亦可經子宮后壁壓迫腹主動脈。當子宮肌肉缺氧時，可誘發宮縮減少出血。獲得暫時效果，為采取其它措施爭得時間。
圖134 雙手壓迫按摩子宮
圖135 壓迫腹主動脈止血
⑷宮腔填塞
以上治療無效時，為保留子宮或為減少術前失血，可行宮腔填塞。方法：重新消毒外陰后，一手經腹固定子宮底，另一手中、食指或用環鉗夾持2cm寬的無菌長紗布條，自宮底及兩側角向宮腔填塞，要塞緊填滿，不留空隙，以達到壓迫止血的目的（圖136、137）。紗條亦有刺激子宮收縮作用。如出血停止，紗條可于24～48小時后取出。填塞后需用抗生素預防感染，取出前應注射宮縮劑。
圖136 用環鉗行宮腔填塞
圖137 用手填塞宮腔
⑸選擇性血管栓塞
局麻下經皮從股動脈插管造影，顯示髂內動脈后，注射一種能被吸收的栓塞劑，使髂內動脈栓塞從而達到止血目的。操作稍費時。
妊娠時90%的子宮血流經過子宮動脈，結扎雙側上行支及髂內動脈，出血多被控制。
以上措施均可保留子宮，保留生育機能。
⑺子宮切除
是控制產科出血最有效的手段。各種止血措施無明顯效果，出血未能控制，在輸血、抗休克的同時，即行子宮次全或全子宮切除術。
2．胎盤滯留或胎盤胎膜殘留所致的出血
胎兒娩出后超過30分鐘，雖經一般處理胎盤仍未剝離，或伴大出血者，應盡快徒手剝離胎盤。方法為：重新消毒外陰，換手套，一手沿臍帶經陰道入宮腔，觸到胎盤邊緣后，用手指慢慢將其自宮壁剝離，另一手在腹壁上固定宮底配合操作（圖138），胎盤完全剝離后，握于手中隨宮縮緩慢取出。胎盤自然娩出或人工剝離后，檢查胎盤胎膜有殘留者，可用大刮匙輕輕搔刮清除之。
如遇產后數日胎盤不下而求治者，此時宮頸內口多已緊縮，可肌注阿托品0.5～1mg或皮下注射1:1000腎上腺素1ml，如宮口仍緊，可行全麻下胎盤剝除術。
植入性胎盤不宜強行徒手剝離。出血多者，即行全子宮或次全子宮切除術。
3．軟產道損傷所致出血（詳見軟產道損傷章節）
4．凝血功能障礙所致出血（詳見羊水栓塞章節）
5．子宮內翻
在全麻下試行經陰道子宮內翻復位術（圖139）。用手伸進陰道，將內翻之宮體置于術者掌中，用力往前上方推出盆腔，如胎盤尚未剝離，則剝離取出，成功后給予宮縮劑，并用紗布條填塞宮腔，以免再度翻出。
圖138 手取胎盤示意圖
圖139 內翻子宮復位示意圖
（二）防治休克
發生產后出血時，應在止血的同時，酌情輸液、輸血，注意保溫，給予適量鎮靜劑等，以防休克發生。出現休克后就按失血性休克搶救。輸血量及速度應根據休克的程度及失血量而定輸血前可用平衡鹽、低分子右旋糖酐、葡萄糖及生理鹽水以暫時維持血容量。
（三）預防感染
由于失血多，機體抵抗力下降，加之多有經陰道宮腔操作等，產婦易發生產褥感染，應積極防治。
（四）糾正貧血
參考
 分娩并發子宮破裂 | 羊水栓塞  |
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