子宮平滑肌肉瘤
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子宮平滑肌肉瘤主要來源于子宮肌層的平滑肌細胞，可單獨存在或與平滑肌瘤并存，是最常見的子宮肉瘤。
理論上，子宮平滑肌肉瘤可分為原發性和繼發性兩種。但有學者認為從臨床上和病理學檢查上很難區分肉瘤是原發還是繼發，不主張將平滑肌肉瘤分為原發性和繼發性。
目錄 |
子宮平滑肌肉瘤的病因
一、發病原因
肉瘤呈彌漫性生長、與子宮壁之間無明顯界限，無包膜。
2、繼發性平滑肌肉瘤
為原已存在的平滑肌瘤惡變。
肌瘤惡變常自瘤核中心部分開始，向周圍擴展直到整個肌瘤發展為肉瘤，此時往往侵及包膜。
二、臨床分期
1、國際婦產科聯盟(FIGO)規定的子宮內膜癌之手術-病理分期法：
(1)Ⅰ期
Ⅰb期腫瘤浸潤深度≤1/2肌層。
Ⅰc期腫瘤浸潤深度>1/2肌層。
(2)Ⅱ期
Ⅱa期僅宮頸黏膜腺體受累。
Ⅱb期宮頸間質受累。
(3)Ⅲ期
Ⅲb期陰道轉移。
(4)Ⅳ期
Ⅳb期遠處轉移，包括腹腔內和(或)腹股溝淋巴結轉移
2、組織病理學分級：
G1：非鱗狀或桑葚狀實性生長類型≤5%。
G2：非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型占6%～50%。
G3：非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型>50%。
注意事項：
①重視核不典型性，若與結構分級不相符合時，分級上應將G1或G2提高一級。
②對漿液性腺癌、透明細胞腺癌和鱗狀細胞癌分級應首先考慮核的分級。
③有鱗狀成分的腺癌，應按腺體成分的核分級來定級。
子宮平滑肌肉瘤的癥狀
一、癥狀
一般無特殊癥狀，可表現為類似子宮肌瘤的癥狀。
1、陰道不規則流血：
最常見的癥狀。流血持續多天，可伴有突然陰道大量流血。
2、壓迫癥狀：
3、下腹疼痛、下墜等不適感：
肉瘤發展快，腫瘤過度膨脹或瘤內出血、壞死，或肉瘤侵犯穿透子宮壁，引起漿膜層破裂出血而發生急性腹痛。
4、腹部腫塊：
下腹部觸到腫塊，此時應考慮子宮肉瘤的可能。
5、其他癥狀：
二、轉移途徑
1、血行播散：主要轉移途徑。
2、直接浸潤：
肉瘤直接侵及肌層，甚至到達子宮的漿膜層，引起腹腔內播散和腹水。
3、淋巴結轉移：
相對較少，尤其在早期階段。
三、診斷
1、體征診斷
2、診斷指標：根據腫瘤細胞增生的密度、細胞異型性程度以及核分裂象的多少。
(1)腫瘤細胞豐富、細胞程度異型伴核分裂象在5個/10HPFs以上。
(2)中、重度異型伴核分裂象超過2個/10HPF。
(3)腫瘤細胞侵犯肌層或脈管，有病理性核分裂象。
(4)腫瘤最活躍區作核分裂象計數，以10個/HPFs為區分良惡性的標準。
①多發性肌瘤中常只有1～2個發生肉瘤變，其余仍為良性。
②惡變常由肌瘤中央開始，周邊區域仍為良性表現。
③肉眼及鏡下觀常可以見到假包膜。
④鏡下可在同一張切片或同一個腫瘤中可發現肉瘤病灶和良性肌瘤的結構。
子宮平滑肌肉瘤的診斷
子宮平滑肌肉瘤的檢查化驗
1、婦科檢查：
(1)肉瘤位于子宮黏膜下、肌層及漿膜下或闊韌帶內，肌壁間多見，漿膜下和黏膜下少見。
(2)一般呈均勻性增大，多數為單個，體積較大。比子宮肌瘤質軟，可與子宮肌瘤同時存在。
(4)子宮肉瘤生長迅速，尤其在絕經后，如原有子宮肌瘤生長突然加快，應考慮惡性的可能。
2、鏡下特征
平滑肌細胞增生活躍，出現出血、壞死，排列紊亂，呈魚肉狀，旋渦狀排列消失。
(2)細胞異型性：
細胞大小形態不一致，核異型性明顯，染色質多、深染、分布不均。
分類：根據細胞形態分為梭形細胞型、圓形細胞型、巨細胞型及混合型。
低度惡性：核分裂象≥5個/10HPFs(高倍鏡視野)。
高度惡性：核分裂象≥10個/10 HPFs。
(4)壞死：
以凝固性壞死為主。
特征：壞死灶與周圍組織的轉變突然，其間無肉芽組織或透明變性的結締組織為中間帶。
機制： 腫瘤組織出現新生血管，主要為內皮細胞，缺乏平滑肌，血流阻力下降，在多普勒超聲上表現出高舒張血流和低阻抗。
子宮肌瘤周圍和(或)中央區僅有66%可見血管形成，血管的平均阻抗指數為0.54+/-0.08。
4、診斷性刮宮
子宮平滑肌肉瘤病灶多位于肌壁間，診刮很難刮出肉瘤組織。
診刮為陰性，不能排除診斷肉瘤的可能。
子宮平滑肌肉瘤的鑒別診斷
1、上皮樣平滑肌腫瘤(epithelioid smooth muscletumor)
又稱平滑肌母細胞瘤(leiomyoblastoma)或透明細胞平滑肌腫瘤(clear cell smooth muscle tumor)。
特點：
(1)無編織狀結構，界限不清。
(2)瘤細胞多為多角形或圓形，彌漫成片或排列成巢、索或叢狀，瘤細胞胞漿透明，核圓或卵圓，核形較規則，核分裂較少，一般少于3個/HPFs。
2、黏液樣平滑肌肉瘤(myxoid leiomyosarcoma)
特點：
切面呈膠樣，缺乏平滑肌瘤形態，鏡下形態良好，細胞少，間質黏液性變，核分裂少。呈浸潤生長，幾乎全是惡性。
特點：
(1)呈多發性、良性增生。
除子宮外可同時在腹膜、大網膜、腸系膜、腸管、卵巢及盆腔各器官的表面有多發的大小不等的結節，圓形，腹膜呈結節狀或片狀增厚。
(2)顯微鏡檢查：
結節為梭形平滑肌細胞組成，肌束交織呈漩渦狀排列，瘤細胞大小一致，無非典型改變。
無巨細胞形成，無核分裂象或偶見，無血管受侵犯現象，組織學上呈良性。
(3)黑人、妊娠、產后和口服避孕藥者易發生。 (4)約1/5患者的肌瘤結節附近伴有子宮內膜異位。
(5)妊娠后或卵巢切除后肌瘤能完全或部分消失，說明此病為激素依賴性。
4、靜脈內平滑肌瘤病(intravenous leiomyomatosis)
多發年齡：42～45歲
特點：
(1)子宮較大，肌層增厚，有多發結節狀橡皮樣腫物。
(2)肌瘤呈蚯蚓樣，主要生長在靜脈內，常沿子宮靜脈延伸至子宮外靜脈，部分可達下腔靜脈、右心、肺，造成死亡。
(4)鏡下血管內肌瘤表面被覆內皮細胞，位于血管腔內或附著于血管壁。形態為一般的良性平滑肌瘤或上皮樣平滑肌瘤。
5、良性轉移性平滑肌瘤(benign metastasizing leiomyoma)
較罕見，伴有多發性平滑肌瘤。
可轉移至肺、腹膜后、縱隔淋巴結、骨和軟組織等。
最常轉移到肺：肺內有一個或數個平滑肌瘤結節，界限清楚，可有囊性變。
6、惡性潛能未定型平滑肌瘤(smooth muscle tumors uncertain malignant potential，STUMP)
診斷標準：
(1)核分裂象較少，且有不正常核分裂象和腫瘤細胞凝固性壞死。
(2)核分裂象≥15個/HPF，但無細胞密集和異型性。
(3)細胞輕中-度異型性，核分裂象5～10個/10HPFs，無細胞凝固性壞死。
子宮平滑肌肉瘤的并發癥
2、繼發感染。
3、遠處轉移。
4、復發。
子宮平滑肌肉瘤的預防和治療方法
1、定期體檢，及早發現、治療。
2、做好隨訪。
子宮平滑肌肉瘤的中醫治療
西藥治療為要。
子宮平滑肌肉瘤的西醫治療
一、手術治療
1、適應證：主要適應Ⅰ、Ⅱ期患者，無嚴重內科疾患。
2、目的：了解腫瘤侵及范圍、期別、病理性質，切除腫瘤，并確定下一步治療方案。
3、術中探查：規留取腹腔沖洗液送細胞病理學檢查，之后仔細探查盆腔與腹腔臟器以及盆腹腔淋巴結有無腫大。
4、注意事項：
發現肌纖維無漩渦狀結構排列，而為均質性、質脆、紅黃相間結構時，應立即行冷凍病理檢查。
5、手術范圍：
若宮頸受侵，則按宮頸癌的手術范圍。
二、放射治療
目的：控制盆腔復發，從而減少遠處轉移，提高生存。
方法：
主要以盆腔照射為主。
宮頸受累：加用腔內放療。
已失去手術可能的病例：體外與腔內全量放射治療。
三、化療
作用：減少轉移，改進預后，提高生存率。
常用藥物：多柔比星(阿霉素)和異環磷酰胺、達卡巴嗪(氮烯咪胺)、順鉑等。
1、單用
多柔比星(阿霉素)：
延長了局部復發時間、無遠處轉移時間和無復發時間，但沒有改善總生存率。
是子宮肉瘤的首選藥物之一。
2、聯合化療
有效化療方案舉例：
ADM：20mg/㎡，靜脈沖入第1～3天。
達卡巴嗪(DTIC)：250mg/㎡，靜脈滴注第1～5天。
3～4周重復。
子宮平滑肌肉瘤的護理
預后
平滑肌肉瘤5年生存率多數較好，范圍在20%～63%(平均47%)。
影響預后的因素：
1.病變范圍
(1)Ⅰ期5年生存，明顯高于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。
病變局限于子宮(即Ⅰ、Ⅱ期)，其復發率和生存率無差別。
腫瘤超出子宮侵及盆腔臟器(Ⅲ期)和上腹或遠處轉移(Ⅳ期)時，5年生存率降低。
中胚葉混合瘤深肌層受復發率100%，而局限于內膜層者無復發。
腫瘤浸潤內1/3肌層5年生存75%，中1/3肌層5年生存50%。
2.病理表現
3.治療方法
手術是治療子宮肉瘤最好方法。
手術后輔助放療可明顯減少盆腔復發率，對預防復發和轉移、提高生存有一定作用。
4.其他
較年輕的病人似比絕經后的病人好。
繼發性子宮肉瘤的預后比原發性者好。
子宮平滑肌肉瘤吃什么好？
一、食療方
1、銀耳藕粉湯
銀耳25克、藕粉10克、冰糖適量，將銀耳泡發后加適量冰糖燉爛，入藕粉沖服。
2、二鮮湯
鮮藕120克切片、鮮茅根120克切碎，用水煮汁當茶飲。
適應癥：月經量多，血熱淤阻型。
3、消瘤蛋
雞蛋2個、中藥壁虎5只、莪術9克，加水400克共煮，待蛋熟后剝皮再煮，棄藥食蛋，每晚服1次。
適應癥：氣滯血淤型。
二、飲食
1、宜吃薊菜、甜瓜、牛蒡菜、菱、薜荔果、薏米、烏梅、牡蠣、甲魚、海馬。
2、白帶多：宜吃烏賊、淡菜、蟶子、文蛤、牡蠣、龜、羊胰、雀、海蜇、豇豆、白果、胡桃、蓮子、芡實、芹菜。
3、腰痛：宜吃蓮子、核桃肉、薏米、韭菜、梅子、栗子、芋艿、甲魚、海蜇、蜂乳、鱟、梭子蟹。
4、水腫：宜吃鱘魚、石莼、赤豆、玉蜀黍、鯉魚、鯪魚、泥鰍、蛤、胰魚、鴨肉、萵苣、椰子漿。
5、出血：宜吃魚翅、黑木耳、海參、鮫魚、蘑菇、香菇、淡菜、蠶豆。
6、忌發物，如公雞等。
7、忌煙、酒及辛辣刺激性食物。
8、忌肥膩、油煎、霉變、腌制食物。
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