正常眼壓性青光眼
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目前正常眼壓性青光眼是指具有與其他青光眼相似的視盤損害、視網膜神經纖維層缺損及相應的視野損害，未用任何降眼壓藥物的情況下，24小時眼壓均不超過21mmHg，房角結構正常并完全開放，且無其他可能引起上述病變的眼部及全身疾患的青光眼。
目錄 |
正常眼壓性青光眼的病因
(一)發病原因
(二)發病機制
正常群體中眼壓的統計學顯示眼壓水平并非標準正態分布，而呈輕微左偏態，年齡大于40歲的人群中尤其如此。眼壓正常與否不再單純依據一般群體統計學正常范圍的含義，需要重視“個體耐受眼壓”。因此，對于任一患者，正常眼壓規定為不超過正常群體眼壓統計學的上限界值，具有很強的人為性。進而，同時考慮到正常范圍的跨度為10～21mmHg(上限是下限的2倍)，采用其上限衡量所有患者的眼壓正常與否，顯然是有失于偏頗的。
正常眼壓性青光眼使“眼壓升高與視神經損害間因果關系”的傳統理論受到挑戰，從而被視為血管或缺血學說的支持者，但缺血學說自身在病理生理學上對視神經的特征性損害也不能給出合理的解釋，或許血管性病變的作用僅僅在于降低了視神經對壓力性損害的抵抗能力。近年的基礎研究表明，視神經損害的病理改變實質上為視網膜節細胞凋亡。而臨床研究表明，正常眼壓性青光眼中視神經損害也是眼壓依賴性的。分析迄今的多種研究成果認為：視盤篩板的組織學差異及其發育性缺陷和退行性改變及其與眼壓間關系的失衡可能是正常眼壓性青光眼視神經損害發生的起始因素。即：篩板上下兩區域結構薄弱以致不能承受正常水平的眼壓，導致此處發生軸漿傳輸阻滯，進而引起腦源性神經營養因子剝奪，結果啟動上下弓形區內節細胞的凋亡。在眼底的解剖形態學上呈現為上下弓形區內神經纖維層缺損以及視盤上下盤沿的縮窄和視杯縱向的擴大加深，而在功能上呈現為相應部位和形態的視野缺損。
關于正常眼壓性青光眼的致病基因，2002年發現了視神經病變誘導蛋白基因(optineurin，OPTN)，基因位點為10p13。此外1998年發現的GLCIE，屬于眼壓正常的原發性開角型青光眼，基因位點為10p14～p15。
正常眼壓性青光眼的癥狀
除沒有眼壓升高外，正常眼壓性青光眼的臨床表現在各方面相似于HPG。
1.病史 正常眼壓青光眼的發病隱蔽，早期絕大多數無明顯自覺癥狀，如眼酸、眼脹、眼痛、用眼容易疲勞等，患者常常由于其他原因就診。晚期當視野嚴重缺損時，患者可主訴視力下降或視力障礙。由于這些患者眼壓正常，而且在不伴有其他眼病時，中心視力常較好，因此若不能對視盤、視杯、視網膜神經纖維層及視野進行詳細檢查及密切隨訪觀察則極易漏診。不少患者是因其他眼病就醫而進行常規眼底檢查時或例行健康體檢時被發現的。
部分NPG患者有近視性屈光不正、低血壓及其他全身性血管疾患，如：偏頭疼、糖尿病等。少數患者有血流動力學危象，如休克、心肌梗死、大出血等造成的急性低血壓史，但是也有許多患者無上述病史。NPG患者的家族史研究較困難，但仍有許多研究報告了NPG患者具有較強的家族遺傳傾向。常有同一家族多例NPG和HPG患者，提示二者間存在某種尚不明了的關系。
2.體征 參照HPG，主要集中在下列4個面：
(1)眼壓：正常眼壓性青光眼的眼壓雖然處于正常范圍，但具體水平不一。臨床上不同患者中眼壓水平既有接近正常范圍上界者，也有接近下界者，平均處于16mmHg附近，恰是正常群體眼壓范圍的均值。國外文獻報道大多數患者的眼壓接近上界。從生理學上看，眼壓是否正常，除絕對值外，還體現在晝夜曲線的波動幅度和雙眼對稱性等方面，但迄今主要著重其最高值。關于眼壓峰值，多數認為出現于夜間，原因在于睡眠狀態的體位致使鞏膜上靜脈壓升高。至于后2項指標，從有限的臨床資料上看，患者晝夜眼壓的分布雙眼對稱，波動形態呈單峰式曲線，最高值與最低值相差約4mmHg。正常眼壓性青光眼中眼壓的各種表現與一般人群正常眼壓的生理狀態完全一致，在疾病過程中保持正常和穩定。
(2)眼底改變：眼底改變作為結構性改變，包括視盤改變和RNFL改變2個面。正常眼壓性青光眼相對于HPG，眼底改變有無異同，各家研究結果不一。正常眼壓性青光眼中視盤損害更多地表現為盤沿縮窄和切跡以及旁視盤脈絡膜視網膜萎縮(PPCA)和盤沿出血。從臨床上看，盤沿出血在正常眼壓性青光眼視盤損害中相對常見、有時是最早可見的一個體征，可以反復出現，多見于視盤的顳下或顳上盤沿區域，呈條片或火焰狀，騎跨于盤緣上，出血及其反復提示視神經組織損害的發生或進展。某些研究根據視盤表現將正常眼壓性青光眼分為2種情況：
①老年硬化型：主要見于伴有血管疾病的老年患者，盤沿呈蒼白淺斜坡狀。
②局灶缺血型：盤沿有局灶性深切跡、位于上極或下極。
(3)視野損害：視野損害屬于功能性損害，正常眼壓性青光眼與HPG間視野損害在部位和形態上有無不同，迄今也無一致意見。正常眼壓性青光眼相對于HPG，早期視野缺損多呈局灶性，程度更致密、邊界更陡峭、部位更靠近甚至侵入中心固視區。
(4)虹膜角膜角：對于正常眼壓性青光眼，虹膜角膜角無疑是開放的。從房水循環的病理生理學上分析，如果虹膜角膜角關閉作為原因預先存在，則不可能還有作為結果的“眼壓正?！薄⒁夂缒そ悄そ情_放在解剖上存在既可以“寬”，也可以“窄”的2種情況。
具有后天獲得性的類似于POAG的視盤改變、視網膜神經纖維層損害及視野損害，治療前24h眼壓測量均≤21mmHg(2.79kPa)，房角開放，排除了造成視神經損害、視野缺損和暫時性眼壓降低的其他眼部或全身原因即可確立診斷。
美國、日本等8國的NPG診斷標準：①Goldmann壓平眼壓計測量24h眼壓≤22mmHg，無眼壓超過24mmHg的記錄;②房角鏡檢查雙房角呈寬角;③停用一切降眼壓或全身藥物1個月后，至少兩次24h眼壓測定，眼壓峰值≤22mmHg，各次平均值<20mmHg，且下午5∶00至早上7∶00至少有4次測量;④典型的青光眼性視盤改變;⑤典型的青光眼性視野缺損;⑥無引起視盤和視野改變的其他眼病;⑦X線、CT、MRI等顯示顱內和眶內無異常;⑧排除神經系統疾病、無低血壓癥。
英國Moorfields眼科醫院青光眼組的診斷標準如下：①未經治療的24h平均眼壓≤21mmHg，且無1次眼壓>24mmHg;②房角開放;③無造成青光眼性視神經病變的繼發性原因，如既往外傷性眼壓升高、長期應用皮質激素、葡萄膜炎等病史;④有典型視盤損害(青光眼杯形成及盤沿缺失);⑤與青光眼性視杯相一致的視野缺損;⑥青光眼性損害呈進行性。
正常眼壓性青光眼的診斷
正常眼壓性青光眼的檢查化驗
免疫學異常：NPG患者的免疫相關疾病發生率較高，如：甲狀腺功能低下、關節炎或雷諾病等。有人發現NPG患者異常補體因子較高。但也有一些學者的研究未能證實自家免疫性疾病與青光眼有關。
1.眼底熒光血管造影 眼底熒光血管造影(FFA)顯示大部分NPG患者都有視杯的充盈缺損，并且多呈節段性弱熒光，說明存在視盤缺血。階段性熒光充盈缺損的部位常出現相應的盤沿切跡及視網膜神經纖維層缺損的部位，且視盤的充盈缺損出現在視野損害之前。
2.眼血流檢查 早期有學者報告NPG患者的眼動脈壓、眼動脈舒張壓低于可疑青光眼患者。也有報道說NPG的舒張期灌注壓可能偏低。后來認為NPG患者的眼動脈壓和灌注壓與正常人并無明顯差別，且灌注壓易受血壓影響，而根據眼動脈搏動振幅和動脈血流測出的睫狀脈絡膜血管的阻力更能反映血液供應的情況。有研究表明NPG患者的眼脈搏振幅低于正常眼，其睫狀脈絡膜血管網阻力高于正常人2～3倍，由于阻力增加而使血流減少。也有學者報告NPG患者的眼脈搏振幅與正常人沒有不同。目前關于NPG患者的眼血流情況尚無較一致的意見，各家報道結果也不很一致。但多數研究認為NPG患者的眼血流量可能較正常人減少。
3.激發試驗 NPG患者的激發試驗有皮質激素升壓試驗和飲水試驗及冷刺激激發視野檢查。冷刺激激發試驗為比較患者正常情況下的視野與一只手或腳放入4℃冷水中10min后的視野，平均缺損下降10%為陽性。約25%的NPG患者有陽性反應。因為此試驗可檢測血管的緊張性，因此可能有助于判別NPG患者使用血管擴張藥是否有效。
4.其他眼部特點 NPG患者的近視特別是高度近視的患病率高于正常人及原發性開角型青光眼患者，且眼球后段較正常人大。較長的眼軸易使眼球壁硬度偏低，且傾向于有較大的杯盤比值，對青光眼損害的易感性也較大。高度近視患者由于眼球擴大，視盤被不規則地牽拉、延伸，導致視盤形態異常，擴大并發生傾斜。牽拉作用降低了篩板對眼壓損傷的耐受閾值，使介于或接近生理值的眼壓足以引發視盤及視網膜神經纖維損害。
5.全身情況
(1)血壓：NPG患者的視神經損害是否與血壓異常有關，目前尚無定論。NPG患者中低血壓特別是低舒張壓或正常血壓的人較其他類型的青光眼患者多見。NPG患者中有急性低血壓病史或血流動力學危象的發生率比NPG對照組高。
(2)血管疾患：人們普遍認為NPG與血管疾患有關。NPG患者的心腦血管疾病發生率明顯高于正常人。頸動脈疾患(狹窄或鈣化)與NPG關系密切，通過測量頸動脈與眼動脈血流證實眼血流下降與視神經損害有關。但兩者間的關系尚未十分明了。
(3)血液流變學：有研究表明NPG患者的全血黏稠度、血漿黏度及血細胞比容高于正常人。凝血及纖溶系統異常的發生率也較高，血液呈高凝狀態。
正常眼壓性青光眼的鑒別診斷
1.原發性開角型青光眼 原發性開角型青光眼存在下列情況時易誤診為NPG。晝夜眼壓波動較大，由于未測24h眼壓而未發現眼壓高峰;有些患者有偶爾的眼壓升高，而單次的日曲線檢查未能測得;近視眼的POAG患者由于鞏膜硬度低而用Schi?tz眼壓計測量眼壓偏低;服用β受體阻滯藥或強心苷類藥物使眼壓降低。因此應強調應在停用一切有可疑降眼壓的局部或全身用藥的情況下，反復進行眼壓測量及日曲線檢查，并盡可能用壓平眼壓計測量眼壓，證實眼壓確實在正常范圍內方可診斷NPG。
2.其他類型的青光眼 如慢性閉角型青光眼的早期、青光眼睫狀體炎綜合征、激素性青光眼、色素播散綜合征、眼外傷及葡萄膜炎引起的青光眼均有可能存在一過性眼壓升高，造成青光眼性視神經及視盤損害，而后眼壓又恢復正常，易誤診為NPG，需要詳細詢問病史，進行仔細的眼部檢查，包括房角檢查加以鑒別。如以色素播散綜合征為例，典型的色素播散綜合征年輕患者的角膜內皮可見色素性Krukenberg紡錘和小梁網濃密色素，眼壓升高，易與NPG區別。但有些老年的色素性青光眼患者由于停止釋放色素，小梁網功能及眼壓恢復正常，角膜及小梁色素減少，但視盤及視野損害仍然存在，易誤診為NPG。需通過詳細詢問病史，仔細檢查及隨訪觀察加以鑒別。
有學者提出“耗竭型青光眼(burned-out glaucoma)”的概念，并認為是NPG鑒別診斷的重要考慮因素。這種青光眼通常只見于老年人，有青光眼性視盤損害和視野缺損，眼壓正常，房水流暢系數很低。這些患者以前曾有過眼壓升高，但后期由于睫狀體萎縮和低分泌表現為眼壓正常。但臨床上POAG患者后期不治療眼壓保持正常的病例并不多見，因而有學者對這種青光眼的存在持懷疑態度。但無論如何在NPG的診斷中，追問患者既往的高眼壓史是非常重要的。
3.缺血性視神經病變 本病多發生視盤萎縮或部分萎縮，一般不發生凹陷增大，但也有一些患者在視神經急性缺血性損害之后也出現了類似于青光眼性的視杯擴大，尤其是巨細胞動脈炎的患者較多見。需要與NPG患者相鑒別。但缺血性視神經病變的患者有以下特點：①起病較急，呈急性或亞急性經過，常有視力突然下降的病史，可伴有頭疼或眼疼等不適。②視盤萎縮以受累區域顏色蒼白為著，蒼白范圍明顯大于凹陷范圍。③視野缺損常累及固視點，表現為不以水平中線或垂直中線為界限的與生理盲點相連的弧型缺損，呈水平半盲或象限盲。④FFA早期表現為小血管擴張，異常熒光滲漏，使視盤邊界呈模糊的強熒光。到晚期可表現為遲緩充盈及弱熒光。⑤常伴有巨細胞動脈炎、梅毒型動脈炎、膠原病及糖尿病、高血壓動脈硬化等。因此，仔細詢問病史并結合眼底檢查及熒光血管造影，必要時動態觀察其視盤變化多可除外。
4.視交叉和視神經壓迫性病變 視神經和視交叉的壓迫性病變引起的視盤萎縮一般不同于青光眼性視杯擴大，但也有少數非青光眼性視神經萎縮患者的視杯很大，容易誤診為NPG。在非選擇性視神經萎縮患者中有6%的人被誤診為青光眼。有些顱內病變還可造成與青光眼相似的視野缺損。因此，在診斷NPG患者時應排除顱內壓迫性病變的可能。
5.近視 近視眼尤其是高度近視眼的視盤凹陷常常比一般人大，容易誤認為青光眼性視盤凹陷，并且部分患者因脈絡膜視網膜變性萎縮可有視野缺損而更易誤診。同時有些高度近視的患者由于視盤有斜度，視杯呈斜坡狀，因此合并青光眼有視杯擴大時不易辨認而易漏診。應仔細檢查視盤凹陷的形態及視網膜脈絡膜萎縮的部位并與視野缺損對照比較，評估視野缺損的診斷價值，必要時可做FFA協助診斷。因近視眼的視盤凹陷不會有NPG患者的視盤絕對性充盈缺損，若一時無法除外，可密切隨診觀察視盤和視野的動態變化，一般近視眼的視盤凹陷不會進行性擴大。
6.其他 一些其他全身疾患或情況也易誤診為NPG，如視神經束膜炎、蛛網膜炎、非特異性巨細胞動脈炎、頸動脈鈣化斑壓迫神經及酒精中毒引起的視盤萎縮和凹陷增大均需注意排除。
7.空蝶鞍綜合征 是由于鞍隔不完全或缺損而引起的蛛網膜伸入蝶鞍，垂體解剖性缺陷的一類疾病。表現為內分泌紊亂、頭疼及視野缺損。X線可見蝶鞍擴大。部分患者的眼底改變及視野缺損與青光眼患者相似。因眼壓正常，常易誤診為NPG。本病眼底視野損害不進展，無須治療?？山沊線、CT和MRI等檢查確診。
正常眼壓性青光眼的并發癥
正常眼壓性青光眼的西醫治療
(一)治療
1.降低眼壓 青光眼治療的根本目的在于阻止病變進展以保護視功能，治療手段從理論上包括眼壓降低和視神經保護兩條途徑。目前，“視神經保護”還處于概念階段，某些藥物盡管聲稱具有“視神經保護”的作用，但尚無隨機對照臨床資料的證實，所以在臨床上，降低眼壓依然是迄今青光眼治療的基本目標。而所謂“目標眼壓”(靶眼壓、耐受眼壓、個體眼壓)正是將降低眼壓與保護視神經結合在一起的一個概念，具體是指通過治療獲得一個穩定的眼壓范圍的上界水平，在此上限水平以下的眼壓范圍內，視神經損害的進展能夠最大程度地延緩甚至停止。正常眼壓性青光眼對此也不例外。
正常眼壓性青光眼患者相對于HPG，需要的目標眼壓更低，因此降壓難度更大，但大多數作者主張給予治療，借助藥物、激光或手術以進一步降低眼壓。眼壓降低幅度應達到其基線水平的至少30%，對于嚴重的晚期患者，應爭取降低的眼壓靠近10mmHg甚至更低。治療措施的選擇以及降壓幅度的要求取決于目標眼壓。目標眼壓因不同患者而不同，即使同一患者，也因不同病程而不同。但實際上，目前還沒有準確預測和具體測量的可行方法。確定目標眼壓一般應考慮下列幾個因素：視神經損害的程度、眼壓高度、損害進展的速率、其他危險因素(近視眼、糖尿病、家族史、高血壓、低血壓、偏頭痛、周圍血管性疾病如雷諾病、缺血性血管疾病等)、患者預期壽命(或預期視力年數)。目標眼壓也不是一經確定即一成不變的，其是否足夠和有效應通過視神經損害的現狀與以前(包括基線)資料的隨訪比較做定期評估。
正常眼壓性青光眼不予治療的自然病程對不同患者是不同的，有些病情進展不可阻止，而另外有些卻為相對良性的過程。如果某一患者視神經損害程度較輕、眼壓曲線中峰值位于正常范圍平均值以下而且波動幅度較小、沒有相關的危險因素、尤其隨訪中視神經損害進展速率較慢、患者年齡較大，同時考慮到藥物的有效性、安全性、可耐受性、費用和對患者生活質量的可能影響等問題，可暫予觀察而不予治療。否則應采取積極措施，治療以藥物為首選。目前，局部降眼壓藥已多達六大類，即β受體阻滯藥、前列腺素類衍生藥、腎上腺素能激動藥、碳酸酐酶抑制藥、縮瞳藥和復方制劑，每一大類又包括多個不同的品種：
(1)β受體阻滯藥：分為非選擇性β受體阻滯藥和選擇性β1受體阻滯藥兩種。前者的降壓幅度為20%～35%(4～6mmHg)，后者為15%～25%(3～4mmHg)。需要注意的是各種β受體阻滯藥對深色虹膜的患眼降壓效果較差，此外對夜間降壓的維持效果也較差。
(2)前列腺素類衍生藥：共有4種，現在常用的一種是拉坦前列素(適利達)，降壓幅度高達35%以上，尤其是對深色虹膜的患眼降壓效果較好，此外對夜間降壓的維持效果也較好。值得提及的是貝美前列素(Bimatoprost，Lumigan)降壓機制兼及小梁網和葡萄膜-鞏膜2條通路，降壓作用優于拉坦前列素。
(3)腎上腺素能激動藥：包括非選擇性和選擇性激動藥2種，國內幾年以前曾有非選擇性的地匹福林(腎上腺素前體藥)和相對選擇性的α2激動藥——對氨基可樂定，目前臨床上使用的是高度選擇性的α2激動藥——溴莫尼定(阿法根)，降壓幅度為20%～27%。
(4)局部碳酸酐酶抑制藥：共有多佐胺和布林佐胺2種，現在國內應用的是布林佐胺(派立明)，降壓幅度為19%～23%。
(5)縮瞳藥：也有多種，目前臨床上常用的是不同濃度的毛果蕓香堿，降壓幅度可達20%～30%。
(6)復方制劑：目前已有噻嗎洛爾/多佐胺、噻嗎洛爾/拉坦前列素、毛果蕓香堿/噻嗎洛爾。該劑型藥物不僅具有相互加強的療效，而且可以提高患者的順應性。
正常眼壓性青光眼由于眼壓本已“正?！保瑢笛蹓核幍姆磻^差，以致不少臨床醫生認為藥物治療對阻止病情進展沒有多大幫助，現在尚不清楚其原因在于過去使用的藥物在效果上不如現在、或疾病本身即是如此。正常眼壓性青光眼協作研究(The Collaborative Normal Tension Glaucoma Study)的結果清楚表明降低眼壓至少對部分患者是有益的。但單獨局部使用一種藥物通常不足以達到滿意的降壓效果，此時應依據藥理作用機制加用其他藥物，或采取激光以至手術。
氬激光小梁成形術的效果尚不肯定或效果有限，但對于不愿意接受手術或對手術有高危因素的患者，不妨一試。而近年進入臨床應用的選擇性激光小梁成形術(SLT)尚未見有治療正常眼壓性青光眼的文獻報道。
濾過性手術在正常眼壓性青光眼患者中需要達到很大的降壓幅度，而手術指征也僅限于視野和眼底損害不斷進展的病例，許多臨床醫生認為眼壓應降到正常低界甚至亞正常的水平(6～10mmHg)，最好的辦法是采用全厚鞏膜穿透的濾過手術或聯合5-FU或MMC等輔助藥物帶有保護性鞏膜瓣的小梁切除術(guarded trabeculectomy)，似可獲得更低的術后眼壓，但并發癥的發生率亦隨之增加，因此應慎重權衡利弊。
2.其他輔助治療 對于正常眼壓性青光眼尤其中晚期患者，在眼壓降到可以接受的水平的情況下，應注意相關危險因素的內科治療，同時考慮給予營養神經和改善血流的藥物。
鈣通道阻滯藥(尼莫地平等)可以改善視神經的功能和血流，已有研究表明全身鈣通道阻滯藥治療后患者對比敏感度改善或視野損害進展得到緩解。但也有研究未能證實上述作用，況且全身應用鈣通道阻滯藥對患者血壓有副作用，且發生率較高。有鑒于此，鈣通道阻滯藥應留待雖經局部藥物和手術但患者病情依然惡化的時候再予使用。另外選擇性β1阻滯藥——貝特舒不僅對降低眼壓有一定作用，而且能夠改善視神經血流，進而保護視野，相對于全身鈣通道阻滯藥治療有更大的安全性，必要時可以選用。
(二)預后
積極控制眼底，療效及預后佳。
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