老年人酒精性心臟病
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早在1884年，Bollinger在尸檢中發(fā)現(xiàn)長期大量飲用啤酒者心臟明顯擴(kuò)大，稱其為慕尼黑啤酒心臟。20世紀(jì)以來，大量臨床和動物試驗(yàn)證明，長期過度飲酒可以引起以心臟排血量降低為特征的心肌病。1985年以來，許多學(xué)者又提倡采用酒精性心臟病(alcoholic heart disease)作為病名。因?yàn)樗牟∫蛑饕蔷凭?，并在戒酒后心臟收縮功能可以明顯改善，而且其病變也不僅限于心肌。
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老年人酒精性心臟病的病因
(一)發(fā)病原因
1.酒精及其代謝物質(zhì)的毒性 酒精(乙醇)及其代謝產(chǎn)物乙醛的毒性，無疑是本病最為重要的因素。最近澳大利亞的研究表明，社會酒類消費(fèi)量降低后，本病發(fā)生率和病死率均降低。但是，有些研究也表明飲酒量和嗜酒持續(xù)時間與患者左室功能不全之間僅存在微弱相關(guān);酒類所含酒精濃度與心肌受損程度之間亦非簡單的線性相關(guān)。
2.繼發(fā)性營養(yǎng)缺乏與鈷的作用 既往文獻(xiàn)中常述及長期過量飲酒者，往往具有攝取食物減少的不良習(xí)慣，以致蛋白質(zhì)和維生素缺乏。酒精代謝過程中，更增加了維生素的消耗，尤其是B族維生素，以致人們認(rèn)為繼發(fā)性營養(yǎng)缺乏也是病因之一?，F(xiàn)已了解許多患者并不存在營養(yǎng)缺乏，而且補(bǔ)充蛋白質(zhì)和B族維生素的治療，效果也很有限。既往還認(rèn)為啤酒中所含泡沫增強(qiáng)劑鈷的毒性作用也是本病病因。但自1970年以后，啤酒生產(chǎn)通常不采用鈷作為添加劑。
3.個體耐受性的差異 飲酒者個體對于酒精耐受性的差異，在本病發(fā)病中的作用，是非常值得重視的一個問題。研究表明，飲酒者血中酒精含量，既能反映個體飲酒量，更加反映個體對于酒精耐受性的差異。有的國家法律規(guī)定血中酒精含量超過100mg%，禁止駕駛機(jī)動車。但有些飲酒者血中酒精含量達(dá)到50mg%，即出現(xiàn)運(yùn)動、感覺和認(rèn)知功能障礙。
本病病因可能具有多種因素，酒精無疑是其中最為重要的因素。個體對于酒精耐受性的差異，甚至遺傳因素，可能也參與了本病的發(fā)生。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.發(fā)病機(jī)制 由于酒精在本病病因中，具有最為重要的地位。故有關(guān)其在發(fā)病機(jī)制中的作用研究也較多見，現(xiàn)將其主要觀點(diǎn)介紹如下。
(1)酒精直接損害心肌細(xì)胞膜，以致其膜屏障保護(hù)作用消失，賴以維持正常膜電位的鉀、鈉離子平衡受到破壞，導(dǎo)致細(xì)胞間信息傳遞混亂。
(2)長期飲酒，引起細(xì)胞膜上的電壓依賴性鈣通道數(shù)量減少和活性降低，以致鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)減少，心肌收縮力下降。
(3)長期飲酒改變了肌球蛋白(myosin)和肌鈣蛋白(troponin)的結(jié)構(gòu)，以致改變了收縮蛋白間的越橋循環(huán)(cross-bridge cycling)，也改變了肌鈣蛋白C復(fù)合物對于鈣的敏感性，致使心肌收縮力降低。
(4)酒精引起的細(xì)胞器損傷，與脂質(zhì)過氧化作用對細(xì)胞器的損傷極為相似。故推測脂質(zhì)過氧化作用與本病發(fā)生有關(guān)。但給予充分的抗氧化劑維生素E，卻并不能防止酒精對于心肌的損害作用，故對此尚需作進(jìn)一步研究。
2.病理變化
(1) 大體病理：大體觀察心臟外觀呈灰白色，心腔擴(kuò)大，左室增厚、心肌松軟，重量增加。偶爾可見心內(nèi)膜纖維性增厚，約60%患者并發(fā)附壁血栓。
(2)光學(xué)顯微鏡檢查：可見心肌細(xì)胞肥大，胞核變小，數(shù)目減少，部分心肌細(xì)胞橫紋消失，細(xì)胞間隙和血管周圍纖維增生。
(3)電子顯微鏡檢查：可見心肌細(xì)胞受損，線粒體、肌漿網(wǎng)腫脹、空泡化，肌纖維內(nèi)含有大量脂類。值得指出的是不論肉眼或顯微鏡觀察，本病與擴(kuò)張型心肌病，均無特殊差別。
老年人酒精性心臟病的癥狀
1.飲酒史 迄今研究表明，飲酒量和嗜酒持續(xù)時間與本病發(fā)生的關(guān)系，尚不夠明確。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為每天飲酒所含酒精量超過142g，持續(xù)5年以上可以發(fā)病。也有學(xué)者主張以每天飲酒所含酒精量超過60g作為診斷前提，還有學(xué)者認(rèn)為長期超量飲酒持續(xù)時間，應(yīng)在10年以上。常用酒類酒精含量(g%)及可能致病酒精量的酒量。
2.發(fā)病特點(diǎn) 在歐美國家，本病多見于40～55歲的男性，但老年人也較多見。國內(nèi)尚未見到關(guān)于老年患者的專門研究。本病患者在長期超量飲酒過程中常無癥狀。但若進(jìn)行心電圖或超聲心動圖檢查，則往往可能發(fā)現(xiàn)潛在異常?；颊咭坏┌l(fā)生心力衰竭，則病情進(jìn)展迅速。
3.典型表現(xiàn) 本病可以分為經(jīng)典型、類缺血型和心律失常型。但以經(jīng)典型最為多見。
經(jīng)典型發(fā)病初期。由于心排血量降低，僅表現(xiàn)為無特殊原因的疲勞、氣急、心悸、運(yùn)動時咳嗽、運(yùn)動耐量減退、夜尿多;繼而出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。體征主要是竇性心動過速、舒張壓輕度升高、脈壓減小、頸靜脈怒張、心界擴(kuò)大、心音減弱、雙側(cè)心底部非噴射性喀喇音、舒張期奔馬律、二尖瓣和三尖瓣區(qū)收縮早、中期吹風(fēng)樣雜音、肝腫大和外周水腫。類缺血型則有非典型性胸痛或心絞痛，心電圖ST-T改變;晚期也可出現(xiàn)病理性Q波。心律失常型則以心律失常為主要表現(xiàn)，可以呈現(xiàn)各種類型心律失常，尤以房顫、房早、房速、室速多見。
各型均可有過量攝取酒精的一般體征，如酒精性多血質(zhì)容貌、皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎、肝臟異常等。
1.前提條件 具有長期超量飲酒史，且每天飲酒所含酒精量和嗜酒持續(xù)時間達(dá)到或超過上述飲酒史中條件者。
2.必備條件 在飲酒數(shù)年后，出現(xiàn)心律失常、心功能降低、心臟擴(kuò)大的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)。
3.確診條件 經(jīng)過斷絕飲酒和積極治療后，上述必備條件完全消失或明顯減輕。
老年人酒精性心臟病的診斷
老年人酒精性心臟病的檢查化驗(yàn)
化驗(yàn)檢查：酒精不僅損害心肌細(xì)胞。同時也損害肝臟等器官。研究表明大量飲酒后12～24h，血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)均升高，且在停止飲酒后持續(xù)2～3周。但也有些患者上述指標(biāo)完全正常。此外，由于嗜酒者可能并存營養(yǎng)缺乏，尤其是維生素B族包括B12缺乏。故平均紅細(xì)胞體積(MCV)增大。嗜酒者組織細(xì)胞破壞增多、嘌呤降解增加，尿酸也常升高。上述各項(xiàng)變化雖無特異性，但對本病診斷，具有輔助意義。
1.心電圖 心電圖改變可以是本病臨床前期的惟一表現(xiàn)，主要異常有：①左心室肥厚;②雙側(cè)心房肥厚;③ST-T異常、QT間期延長;④起源性和傳導(dǎo)性心律失常，尤以房顫多見;⑤晚期可見QRS波波幅降低和輕度異常Q波。
2.超聲心動圖 早期無癥狀患者可見一定程度的心室肥厚或擴(kuò)張。Askanas等曾報道85例男性無心臟癥狀的酒精中毒者，45%有室間隔和左室肥厚與心臟重量增加。但射血分?jǐn)?shù)、室壁運(yùn)動和左室周邊縮短率等心功能指標(biāo)，均無異常。晚期則有左室舒張和收縮末期內(nèi)徑增加，室間隔和左室后壁厚度比率增大，左右房室擴(kuò)張，室壁順應(yīng)性降低，各項(xiàng)心功能指標(biāo)降低，左室射血分?jǐn)?shù)常<0.40，房室附壁血栓形成等。
3.胸部X線像 早期可出現(xiàn)不同程度的心臟增大，但心臟活動正常。隨著心臟進(jìn)一步擴(kuò)大，則見心臟活動減弱，肺充血。晚期可出現(xiàn)肺水腫和胸腔積液。
老年人酒精性心臟病的鑒別診斷
老年人診斷本病應(yīng)該盡可能與下述心臟病鑒別，如果不能完全排除，則應(yīng)考慮兩種或兩種以上心臟病并存。
1.冠心病 本病與酒精性心臟病早期，均可表現(xiàn)為心律失常，晚期又均可有心臟擴(kuò)大。兩者均能發(fā)生心絞痛、心電圖ST-T改變及異常Q波。故對老年患者進(jìn)行鑒別，有時十分困難。但本病具有下述特點(diǎn)，可與酒精性心臟病鑒別：①有特殊發(fā)病危險因素和動脈硬化表現(xiàn);②早期心電圖缺血表現(xiàn)具有區(qū)域性;③超聲心動圖室壁活動可呈節(jié)段性活動異常，必要時可行雙嘧達(dá)莫或多巴酚丁胺誘發(fā)試驗(yàn);④冠脈造影?？梢娞禺愋愿淖?。
2.擴(kuò)張性心肌病 本病與酒精性心臟病鑒別最為困難。如上所述，兩者心內(nèi)膜心肌活檢亦無特征性差別。文獻(xiàn)指出下述兩點(diǎn)，具有參考價值：①酒精性心臟病治療前心電圖顯示左心室肥厚合并雙側(cè)心房肥大多見，本病少見;②酒精性心臟病治療后心臟改變尤其是心功能可能完全或部分恢復(fù)，本病則恢復(fù)較差。
3.高血壓性心臟病 本病具有下述特點(diǎn)，可與酒精性心臟病鑒別：①具有長期收縮壓或舒張壓明顯升高病史;②超聲心動圖顯示左室向心性肥厚，左室心肌重量增加;③高血壓突然加重或并發(fā)冠心病者，可以發(fā)生心力衰竭和心室擴(kuò)張，降壓治療能夠迅速糾正心力衰竭;④給予不增強(qiáng)交感神經(jīng)張力或腎素活性的降壓藥如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，鈣通道阻滯藥長期治療，可使肥厚心肌逆轉(zhuǎn)。
4.瓣膜性心臟病 本病老年患者的病因主要為退行性心臟瓣膜病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病和先天性二葉型主動脈瓣。根據(jù)病史、瓣膜雜音特點(diǎn)、超聲心動圖瓣膜改變特征和經(jīng)過治療心功能改善后雜音增強(qiáng)等與酒精性心臟病較易鑒別。
5.肺心病 本病具有下述特點(diǎn)，可與酒精性心臟病鑒別：①常有慢性胸肺疾患和肺氣腫病史;②臨床常有右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn);③胸部X線檢查可見肺動脈高壓表現(xiàn)：④腳氣病性心臟病 本病也可發(fā)生于長期超量飲酒者中，心臟表現(xiàn)與酒精性心臟病頗為相似，但本病在給予大量維生素B1治療后，病情能夠迅速好轉(zhuǎn)和逐漸治愈。
老年人酒精性心臟病的并發(fā)癥
老年人酒精性心臟病的預(yù)防和治療方法
喝酒要適量。對于年輕便已經(jīng)嗜酒的，要盡可能戒酒或是減少飲用次數(shù)或是每次的飲用量。多吃富含維生素B的肝臟，肉類，奶類等。
老年人酒精性心臟病的西醫(yī)治療
(一)治療
臥床休息 可以減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧量，有利于心力衰竭癥狀的緩解。臥床時間往往需要3～6個月。但長期臥床亦復(fù)增加心臟附壁血栓和周圍血管血栓形成的危險。
糾治心力衰竭 急性心力衰竭的處理，與擴(kuò)張性心肌病相仿。對于慢性心力衰竭患者，仍然主張采用洋地黃制劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑聯(lián)合治療。但應(yīng)注意防止洋地黃中毒。最近研究認(rèn)為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑依那普利(Enalapril)能夠自動轉(zhuǎn)化為依那普利拉(Enalaprilat)發(fā)揮作用，降低心力衰竭的病死率。
抗凝治療 本病患者心臟常有附壁血栓形成，而合并心力衰竭患者又需長期臥床。故應(yīng)用抗凝劑華法林或阿司匹林，具有重要意義。但長期飲酒會影響肝臟凝血因子的合成和血栓素A2的生成，易發(fā)生出血，尤其是70歲以上的老年人，值得注意防止。
改善心肌代謝 本病患者存在心肌能量供應(yīng)不足和代謝障礙。故有必要補(bǔ)充和改善能量代謝。目前臨床中應(yīng)用較多的三磷腺苷(ATP)制劑、輔酶A、二磷酸果糖和口服泛癸利酮(輔酶Q10)等均可采用，但短期用藥難以出現(xiàn)明顯效果。
酒精戒斷綜合征處置 突然戒斷飲酒后，患者可能出現(xiàn)血壓升高，心跳呼吸加快、體溫上升、肌肉震顫、激動、腹瀉、惡心、嘔吐、幻覺、譫妄等一系列癥狀。對此應(yīng)予重癥監(jiān)護(hù)。輕者給予對癥處理如地西泮(安定)、氯氮卓(利眠寧)等口服。重者應(yīng)予抗焦慮藥或抗癲癇藥治療，如勞拉西泮0.5mg，口服，3次/d;苯巴比妥(魯米那)0.1g，肌注;密切注意維持水和電解質(zhì)平衡。
加強(qiáng)營養(yǎng) 對于合并營養(yǎng)不良者，應(yīng)該給予高蛋白和富含維生素B族的食物。在開始治療階段可給予：①維生素B1 50mg，3次/d，口服;②維生素B12 100μg，1次/d，肌注，直至平均紅細(xì)胞體積恢復(fù)正常;③門冬氨酸鉀鎂注射液10～20ml，10倍量液體稀釋后，緩慢靜滴，1次/d。
(二)預(yù)后
本病預(yù)后取決于戒酒和治療的早晚。對于發(fā)生了心律失常，但心功能尚無明顯降低的患者，若能完全戒酒，并予積極治療，大多數(shù)預(yù)后良好，甚至心臟已經(jīng)明顯擴(kuò)大者，亦能恢復(fù)正常。但若已經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀，仍然繼續(xù)飲酒，則病情常呈進(jìn)行性發(fā)展，平均預(yù)期壽命少于3年。在酗酒而且吸煙患者中常有猝死發(fā)生，原因可能為并發(fā)惡性室性心律失常。
老年人酒精性心臟病的護(hù)理
酒精性心臟病在歐美國家頗為常見，但在亞洲國家中比較少見。對于本病若能早期診斷，戒絕飲酒，積極治療，預(yù)后良好。反之，則預(yù)后惡劣。專門研究老年人本病的文獻(xiàn)報告，國內(nèi)外罕見，有待于老年醫(yī)學(xué)研究者，給予重視。
老年人酒精性心臟病吃什么好？
1.絕對戒酒 通過說服教育和強(qiáng)制措施，使患者完全斷絕飲酒是本病治療的首要原則。戒酒如能成功，多數(shù)患者心功能可望獲得改善，早期患者可以完全恢復(fù)正常。但若一旦恢復(fù)飲酒，則心功能不全勢必復(fù)發(fā)，而且程度更為嚴(yán)重，治療效果亦往往不及首次治療。
2.對于合并營養(yǎng)不良者，應(yīng)該給予高蛋白和富含維生素B族的食物。
富含維生素B1的食物包括：酵母、米糠、全麥、燕麥、花生、豬肉、大多數(shù)種類的蔬菜、麥麩、牛奶。
富含維生素B2的食物：牛奶、動物肝臟與腎臟、釀造酵母、奶酪、綠葉蔬菜、魚、蛋類。
富含維生素B6的食物：小麥麩、麥芽、動物肝臟與腎臟、大豆、美國甜瓜(cantaloupe)、甘藍(lán)菜、廢糖蜜(從原料中提煉砂 糖時所乘的糖蜜)、糙米、蛋、燕麥、花生、胡桃。
維生素B12缺乏者常是老人和酗酒者。富含維生素B12的食物：動物肝臟、牛肉、豬肉、蛋、牛奶、奶酪等
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