肢體栓塞

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動脈栓塞系指栓子自心臟或近側動脈壁脫落，或自外界進入動脈，被血流推向遠側，阻塞動脈血流而導致肢體或內臟器官缺血以至壞死的一種病理過程。周圍動脈栓塞時，患肢出現疼痛、蒼白、遠處動脈搏動消失、厥冷、麻木和運動障礙。此病起病急驟，發病后肢體以至生命受到威脅，及早診斷和分秒必爭地施行恰當的治療至為重要。

肢體栓塞的原因

(一)發病原因

栓子的來源有心源性和非心源性2大類：

1.心源性周圍動脈急性栓塞80%～90%來源于心臟病，2/3合并房顫。常見的心臟病有風心病、冠心病、急性心肌梗死、心肌病、充血性心衰以及心臟人工瓣膜置換術后、亞急性細菌性心內膜炎和心臟腫瘤(心房黏液瘤)等。

(1)器質性心臟病中以風心病和冠心病最為常見。前者病人多較年輕，男女比例為1:2;后者以老年病人居多，男女發病率相仿。據統計，20世紀60年代以前，風心病是動脈栓塞最主要的病因;而60年代以后，則以冠心病為主，目前冠心病占70%以上，風心病則不到20%。合并房顫是周圍動脈栓塞的高危因素，周圍動脈栓塞的患者約77%合并房顫。另據統計，慢性房顫并發急性動脈栓塞每年為3%～6%，而陣發性房顫，合并動脈栓塞發生率要低很多。陳舊性心梗也是動脈栓塞的危險因素。有研究表明，無論是否合并房顫，長期的抗凝治療［主要是口服華法林和(或)阿司匹林］不但可以有效地降低腦卒中的發生率，也明顯地降低周圍動脈栓塞率。

(2)急性心肌梗死也是動脈栓塞的常見原因，多半發生在心肌梗死6周之內。心梗后并發動脈栓塞的病死率高達50%，肝素抗凝可以降低動脈栓塞的發生率。心梗后合并室壁瘤，是動脈栓塞的又一來源，約有一半的室壁瘤有附壁血栓形成，5%并發動脈栓塞。

(3)在心律失常型心臟病中，病態竇房結綜合征(SSS)約16%，完全性房室傳導阻滯約1.3%并發動脈栓塞。其他較少見的可并發動脈栓塞的心臟疾病有細菌性心內膜炎和人工心臟瓣膜置換術后等。細菌性心內膜炎(SBE)的栓子常栓塞末梢小動脈，如手掌、跖、趾動脈，除了造成動脈栓塞和組織缺血外，還使炎癥播散，是細菌性心內膜炎的嚴重并發癥，發生率為15%～35%;人工心臟瓣膜置換術后，將有25%的患者發生1次以上的動脈栓塞，而且80%栓塞在顱內，其中10%是致命的，多見于未能堅持終身抗凝治療者。左心房黏液瘤瘤體部分脫落可導致周圍動脈栓塞，但非常少見。

2.非心源性非心源性動脈栓塞較少見。主要包括動脈瘤、動脈粥樣硬化合并潰瘍或狹窄、動脈移植物、血管損傷、腫瘤及靜脈血栓形成等。

(1)動脈瘤的附壁血栓是僅次于心臟病的動脈栓塞的重要來源：合并動脈栓塞的動脈瘤有腹主動脈瘤、股動脈瘤、腘動脈瘤和鎖骨下動脈瘤，其中以腘動脈瘤(25%)、鎖骨下動脈瘤(33%)并發動脈栓塞最為多見。

(2)動脈粥樣硬化性狹窄合并血栓：常發生在主動脈或髂動脈，形成的血栓塊較大，栓塞的動脈管徑亦相應較大。動脈粥樣硬化斑塊表面潰瘍，膽固醇晶體進入血液循環，也能導致動脈栓塞，栓塞管徑為200～900μm的末梢動脈，特點是栓子小、數量多，栓塞后不僅堵塞末梢血管，而且膽固醇結晶溶入管壁后還成為炎性肉芽腫，誘發血管周圍炎，加重組織缺血。粥樣硬化膽固醇結晶栓塞，常在動脈造影或腔內治療后發生，多累及腎動脈、視網膜動脈、下肢末梢動脈等。表現為持續性高血壓、腎功能不全，以及“藍趾”癥或肢體青斑，尚無有效的治療方法，藥物溶栓可能有效。

(3)血管損傷：尤其是醫源性損傷因素有增高的趨勢。多見于侵入性檢查與治療，導管表面的血栓，甚至折斷的導絲、導管等，都能造成動脈栓塞。其他的血管外慢性損傷，如胸廓出口綜合征，以及異常的頸肋或第1胸肋對鎖骨下動脈的壓迫，常能使之產生附壁血栓，而成為上肢動脈栓塞的栓子來源。長期扶拐行走亦能挫傷腋動脈而導致附壁血栓形成。

(4)腫瘤：多見于原發或轉移性肺癌，預后極差。

(5)靜脈血栓：較少見，也稱“反常性動脈栓塞(paradoxical embolus)”，是靜脈血栓脫落經未閉的卵圓孔或室間隔缺損進入動脈系統。多伴有肺栓塞和肺動脈高壓。

肢體栓塞的診斷

動脈栓塞的肢體常具有特征性的所謂“5P”征：疼痛、麻木、無脈、蒼白和運動障礙。

(一)疼痛：大多數病人的主要癥狀是劇烈疼痛，部分病人可僅感酸痛，個別病人可無疼痛感覺。

(二)麻木、運動障礙：患肢遠端呈襪套型感覺喪失區，由周圍神經缺血所引起。其近端有感覺減退區，感覺減退平面低于栓塞部位。

(三)蒼白、厥冷：由于組織缺血，皮膚乳頭層下靜脈叢血流排空，皮膚呈蠟樣蒼白。若血管內尚積聚少量血液,在蒼白皮膚間可出現散在青紫斑塊。肢體周徑縮小，淺表靜脈萎癟。皮下出現細藍色線條，皮膚厥冷，肢體遠端尤為明顯，皮溫可降低3～5℃。

(四)動脈搏消失或減弱：栓塞部位的動脈有壓痛，栓塞以下后動脈搏動消失或減弱。

凡突然發生肢體疼痛伴急性動脈缺血表現，相應動脈搏動消失者，診斷大致成立。

急性動脈栓塞在沒有側支循環代償的情況下,將導致急性肢體缺血征象：無脈(Pulselessness)、疼痛(Pain)、蒼白 (Pallor)、感覺異常蒼白 (Paresthesia)和運動障礙(Paralysis)，即“5P”征。上述現象的出現及其程度與缺血程度有關。

1.動脈搏動減弱或消失發生在栓塞動脈節段的遠端動脈。有時由于血流的沖擊，栓塞遠側動脈可能觸及傳導性搏動。如栓塞不完全，可觸及減弱的遠端動脈搏動。此外動脈栓塞還將引起受累動脈的壓痛，一般發生在肢體缺血改變的近端。

利用超聲多普勒聽診器或血流記錄儀，不能聞及正常的動脈音，或無動脈波形出現，是更可靠的檢查方法。

2.疼痛動脈栓塞后，大多數病人有急驟發生的肢體劇烈疼痛。疼痛部位始于栓塞處，以后逐漸延及栓塞的遠端肢體。疼痛部位可移位，當脫落的栓子騎跨在腹主動脈分叉處，表現為劇烈的腹痛;如栓子被血流沖至股動脈時，即轉變為股部疼痛。患肢有觸痛，肢體的主動或被動活動均可致痛，因而處于制動狀態。

3.蒼白、皮膚溫度降低由于栓塞動脈遠端供血障礙，皮膚呈蠟樣蒼白。如果皮下靜脈叢尚有少量血液，則在蒼白的皮膚底色上有大小不一的青紫斑。因血流量減少，致使淺靜脈癟陷。

皮膚溫度改變與動脈栓塞的部位有關，當腹主動脈分叉段栓塞時，臀部及雙側下肢皮溫降低;髂動脈栓塞時，同側大腿皮溫下降，而股總動脈栓塞者于大腿中部以下皮溫降低;腘動脈栓塞，小腿中段及其遠側皮溫降低。鎖骨下動脈、腋動脈栓塞，癥狀涉及整個上肢;肱動脈栓塞，癥狀涉及前臂;尺橈動脈或脛前、后動脈單支的栓塞，因有豐富的側支循環，癥狀局限且較輕。

皮膚溫度改變可有下列幾種檢測方法：①檢查者用食中指中節背側接觸患肢，自近端向遠端移動，可以覺察到患肢皮膚溫度降低的平面所在。②用同法對比雙側肢體同一平面的皮溫，可以查出患肢皮溫低于非栓塞側肢體。③利用皮膚測溫計對比測定雙側肢體，可以測出皮溫降低的程度和平面。

4.感覺和運動障礙當周圍神經已有缺血性損害時，肢體遠端可出現皮膚感覺缺失區，其近端有感覺減退區和皮膚感覺敏感區。栓塞時間長，已有周圍神經損害及肌組織的缺血壞死時，可引起指、趾運動障礙，手、足下垂等癥狀。

檢查者用手觸摸患肢皮膚，或用針刺的簡單方法即可測出患肢皮膚感覺障礙。被動活動患肢的指或趾，可以明確有無深感覺喪失。

5.組織壞死一旦動脈栓塞病程較長，終將發生不可逆的組織缺血壞死。除了末端動脈栓塞造成指或趾的干性壞死外，主干動脈阻塞時組織壞死范圍廣泛，肢體冰冷，色澤暗紫，并呈網狀青紫;皮膚出現水泡，內含血性滲出液;組織增厚、發硬。此時，已有明顯的全身癥狀：神靡，高熱，寒戰，心率加快，甚至血壓降低等毒血癥狀。

1.定性診斷患者突然發生嚴重的肢體缺血征象，相應動脈搏動消失，即有“5P”征者，伴有器質性心臟病、動脈硬化，特別是伴有心房纖顫，近期發生心肌梗死或腹主動脈瘤的病員，可明確診斷。

2.定位診斷栓子阻塞的位置可通過：①最初疼痛的位置;②正常脈搏消失的平面，皮溫皮色等改變的平面;③非創傷性檢查(如多普勒超聲等);④肢體循環紊亂的范圍;⑤栓子易于停留于動脈分叉處等特點來確定(表1)。

3.程度診斷根據臨床體征和檢查結果，可將急性動脈栓塞分為3類：

(1)輕度缺血：此類患者有嚴重的間歇性跛行，靜息痛較輕，從發病到就診往往有幾天時間，體征除患肢蒼白、皮溫下降外，無運動和感覺障礙。動脈閉塞遠端尚無繼發血栓或范圍較小，側支循環豐富。此類患者可有較充裕的時間做相應的檢查和手術前準備，可根據具體病情，考慮采取抗凝溶栓保守治療。

(2)中度缺血：臨床患者大部分屬此類。靜息痛明顯但能忍受，有輕度的感覺障礙，如對輕觸覺敏感性下降，但無運動障礙，需積極地進行手術前準備，及時手術取栓。

(3)嚴重缺血：患肢的感覺和運動功能喪失，腓腸肌僵硬，皮膚有紫斑或水泡等，常需截肢以挽救生命。有些學者指出，嚴重缺血的患者如行動脈取栓重建術，病死率高達50%～75%。如果患者全身情況允許，無腎功能不全，僅有肢體感覺和運動功能障礙但無肌肉僵硬、骨筋膜室綜合征和皮膚紫斑等時，Fogarty導管取栓術對大部分患者還是安全、有效的，但術后多數常會遺留患肢麻木、足下垂等神經損傷的后遺癥。

肢體栓塞的鑒別診斷

1.急性動脈血栓形成多數為動脈粥樣硬化基礎上繼發血栓形成，造成急性動脈缺血。鑒別診斷要點為：①起病不如動脈栓塞急驟，肢體蒼白、發冷的平面較為模糊。②既往有慢性動脈缺血的病史，如間歇性跛行及由動脈供血不足引起的營養障礙性改變。③動脈造影可見廣泛的粥樣硬化、動脈管壁不光滑、不規則扭曲、節段性狹窄或閉塞、已有較多的側支形成等表現，與動脈阻塞同時存在(表2)。

2.急性髂-股靜脈血栓形成嚴重的急性髂-股靜脈血栓形成如股青腫時，肢體極度腫脹對動脈的壓迫和強烈的動脈痙攣，可以造成動脈供血障礙及遠端動脈搏動消失。但全下肢明顯腫脹，淺靜脈代償性擴張，皮膚溫度正常或略升高等臨床表現，是深靜脈血栓形成的特征，可與動脈栓塞相區別。多普勒聽診能清晰聞及動脈搏動聲，踝/肱指數通常>0.5。

3.心臟排血量降低急性心肌梗死、充血性心衰、敗血癥、脫水以及嚴重創傷等，都可使心臟排血量急劇減少，血管升壓素分泌增加，全身血管收縮，四肢血管灌注銳減，肢體冰冷，甚至出現皮膚花斑、動脈搏動微弱或消失。但除心臟本身疾病的表現外，肢體厥冷等應同時累及四肢，在抗休克、血容量恢復、心臟原發疾病得到有效控制后，肢體動脈低灌注狀況也隨之緩解。

4.夾層動脈瘤較少見。主動脈夾層動脈瘤累及一側或雙側髂動脈，可導致下肢動脈急性缺血。通常夾層動脈瘤的癥狀較突出，患者有高血壓、劇烈的背部或胸部疼痛等癥狀。

5.腘動脈或股動脈瘤急性血栓形成動脈瘤腔內血栓形成導致管腔閉塞，在相應的解剖部位可捫及搏動性腫塊，雙功彩超可證實有動脈瘤及腔內血栓形成。

6.股青腫是下肢深靜脈急性血栓形成的一個特殊而又嚴重的類型。肢體極度腫脹、青紫、淺靜脈擴張、足背和脛后動脈搏動不能捫及。但肢體仍然是溫暖的。

7.動脈內膜分離

動脈內膜分離引起腔內假性竇道壓迫動脈腔可伴有遠端動脈栓塞性阻塞。但這些病人常有胸背痛，長期高血壓病史，聽診有雜音，胸片有縱隔增寬等有助于診斷。

此外，周圍動脈瘤血栓形成，腘動脈受壓綜合征(popliteal entrapment syndrome)以及麥角堿中毒(ergotintoxication)都可能產生間歇性跛行，嚴重缺血癥狀需加注意鑒別。