脈絡膜新生血管
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脈絡膜新生血管又稱視網膜下新生血管，是來自脈絡膜毛細血管的增殖血管，通過Bruch膜的裂口而擴展，于Bruch膜與視網膜色素上皮之間、或神經視網膜與視網膜色素上皮之間、或位于視網膜色素上皮與脈絡膜之間增殖形成。
目錄 |
脈絡膜新生血管的病因
(一)發病原因
現已發現許多疾病過程都可影響視網膜色素上皮-Bruch膜-脈絡膜毛細血管，因而常伴有視網膜下新生血管。這些疾病按其性質可分為如下幾類：
1.變性疾病 老年黃斑變性、變性近視、視盤玻璃膜疣和眼底血管樣條紋等。
2.遺傳性黃斑變性 Best病、Stargardt病、黃色斑點視網膜變性、遺傳性原發性玻璃膜疣及成人型黃斑區色素上皮萎縮等。
3.炎癥性疾病 擬眼部組織細胞漿菌病綜合征、弓形蟲病、匐行性脈絡膜炎、風疹性視網膜病變、結節病、急性后極部多發性鱗狀色素上皮病變、中心性滲出性脈絡膜病變(Rieger型)、原田病和Behcet病等。
4.腫瘤 脈絡膜色素痣、脈絡膜骨瘤、脈絡膜血管瘤、脈絡膜黑色素瘤、脈絡膜轉移癌、視網膜和色素上皮錯構瘤等。
5.損傷 脈絡膜破裂、氬激光治療或視網膜冷凝損傷后的晚期并發癥等。
6.特發性 原因不明。
(二)發病機制
目前對脈絡膜新生血管的發病機制尚不明確。通常認為與視網膜色素上皮-Bruch膜-脈絡膜毛細血管復合體改變有關。黃斑部視網膜有著極高的代謝要求，需氧量多，血管分布又不同于其他部位。因此，變性、炎癥和外傷等有可能造成黃斑部外層視網膜缺血缺氧，從而產生血管生成因子刺激脈絡膜毛細血管新生，形成視網膜下新生血管。Archer用光凝造成恒河猴視網膜內層血液供應減少和Bruch膜破裂，誘發了脈絡膜新生血管形成的動物模型，并認為影響脈絡膜新生血管形成主要有兩種因素：一是Bruch膜的破裂，二是外層視網膜細胞結構或成分的改變。
脈絡膜新生血管的癥狀
視網膜下新生血管出現的早期，可無自覺癥狀。隨著其逐漸擴大、滲漏和破裂出血，可致視力減退、視物變形，出現中心或旁中心暗點。癥狀反復發作者，黃斑部受到嚴重破壞，可造成永久性視力障礙。
檢眼鏡檢查常不易發現視網膜下新生血管。在一般眼底檢查時多表現為滲出和出血。比較可靠的指征是出現視網膜下出血，因出血位于色素上皮深面而呈暗紅色、青灰色或棕灰色，邊界比較清楚。如果出血穿破色素上皮達視網膜的神經上皮下或神經上皮內即呈鮮紅顏色。少數病例，出血可穿破視網膜神經上皮而逸入玻璃體內。另一體征是類脂質滲出的出現。在新生血管區可見視網膜神經上皮脫離，它與中心性漿液性脈絡膜視網膜病變時的視網膜神經上皮脫離不同，其漿液較為混濁。病程較長的病例可出現囊樣黃斑水腫。脈絡膜新生血管遷延數月或數年，逐漸穩定下來，由灰黃色的纖維血管膜代替，以后可變成白色，最后形成一片視網膜脈絡膜萎縮區。
其確切診斷主要靠眼底熒光血管造影檢查，近年來的吲哚青綠血管造影檢查加深了對其的認識和檢出率。根據臨床表現及典型的眼底熒光血管造影和形態可以確定診斷。
脈絡膜新生血管的診斷
脈絡膜新生血管的檢查化驗
1.眼底熒光血管造影術 是檢出脈絡膜新生血管最有價值的方法。熒光血管造影的早期即脈絡膜期，可辨認脈絡膜新生血管的形態，多呈花邊狀或單車輪狀圖形，或呈扇形向周邊擴展。靜脈期熒光素從新生血管壁向外滲漏，形成局限性強熒光區。晚期，熒光素從新生血管膜的邊緣緩慢擴散，進入視網膜神經上皮脫離區。
2.吲哚青綠血管造影(ICGA) 在脈絡膜新生血管膜成像上有明顯的優越性。被血液、混濁液體阻擋的脈絡膜新生血管或FFA上的隱匿性新生血管膜常可在ICGA中發現。
3.光學相干斷層成像術(OCT) 進行脈絡膜新生血管檢查時可直觀地顯示視網膜的組織結構和新生血管等變化，為其深入研究提供了新的檢查方法。
脈絡膜新生血管的西醫治療
(一)治療
1.藥物治療 目前尚無治療視網膜下新生血管的特效藥物。吲哚美辛類藥物對抑制視網膜下新生血管的生長可能有一定效果。針對引起炎癥的各種病因，合理使用抗生素，配合皮質激素的應用，可減輕或消退炎癥反應。各種維生素類藥物可支持視網膜代謝。
2.光凝治療 光凝是治療視網膜下新生血管的有效方法，作用在于封閉新生血管。光凝治療適應于活動性的位于中心凹外的視網膜下新生血管。氬激光光凝最常用100μm大小的光斑、400～500mw和0.2s的曝光時間。對所有病例都要作連續的光凝，覆蓋整個視網膜下新生血管膜，光凝斑呈白色。在對此膜做凝固治療前，先用50μm、75mw和0.05s或0.1s在中心凹與血管膜的邊緣之間作一條凝固線，作為治療時激光凝固不能超過的界限。一般在光凝后2周通過熒光血管造影檢查患眼，看是否有漿液性或出血性剝離和滲漏。若有殘余的滲漏或新生血管復發，需重復光凝治療。最后1次治療經觀察1個月，若黃斑部扁平且無漏出，患者每天自用Amsler格檢查視力，無復發癥狀者兩個月后復診。若癥狀復發，或用裂隙燈接觸鏡檢查證實病變區有液體存在者，須重復作眼底熒光血管造影，吲哚青綠血管造影及OCT復查，有指征時再做治療。
氬激光光凝治療距中心凹300μm之內的視網膜下新生血管膜，視力往往恢復不良，這是由于光凝對中心凹和旁中心凹感光細胞損害，與氬激光能量被視網膜神經上皮內的黃色素吸收有關。氪紅、氪黃和氬綠光能量最適用于距中心凹300μm以內病變的光凝治療。
有報告用氬激光光凝黃斑區軟性玻璃疣，能減少脈絡膜新生血管的生成，而對有CNV的對側眼做激光治療，有增加CNV發生的危險。
3.光動力療法(PDT)治療 單次和重復PDT治療可以部分或完全封閉老年黃斑變性(AMD)的脈絡膜新生血管。多次PDT治療可以封閉CNV，降低AMD引起視力下降的危險性。PDT治療不影響病灶周圍的正常視網膜和脈絡膜組織，對視力無損害。
4.手術治療 在玻璃體手術中，在視網膜前膜和后膜剝離與視網膜切開等技術操作的基礎上，對適合手術治療的病例成功地進行了視網膜下新生血管膜切除手術，取得了肯定的效果。此外，黃斑轉位術用于治療中心凹下脈絡膜新生血管膜已取得了令人鼓舞的結果。
5.其他 經瞳孔透熱療法(TTT)、光子和質子放射治療方法均有報告。
(二)預后
中心凹300μm以外區域進行的激光封閉，視力恢復可望良好。
脈絡膜新生血管的護理
注重原發病的治療。
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