臟器衰竭
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臟器衰竭—(ARF)是指由各種原因?qū)е碌呐K器功能急劇減退，從而產(chǎn)生一系列代謝產(chǎn)物的潴留，水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等表現(xiàn)的一種臨床綜合征。
目錄 |
臟器衰竭的原因
各臟器衰竭的病因是：
肝功能衰竭病因 暴發(fā)性肝衰竭：①各型病毒性肝炎。如甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。也可由兩種或兩種以上的肝炎病毒混合或重疊感染引起。②藥物。解熱鎮(zhèn)痛藥如撲熱息痛、安痛定、阿司匹林等;抗結(jié)核藥如雷米封、利福平等;其他如氟烷、甲基多巴、銻劑、砷劑、磺胺藥等。③毒物中毒。如毒蕈中毒、臭米面中毒、四氯化碳中毒等。④缺氧性肝損傷。如持續(xù)一定時間的心力衰竭、休克所致的肝瘀血、缺氧。⑤其他。如急性威爾遜氏病等。慢性肝衰竭：多發(fā)生于慢性重癥肝炎、各型肝
右心衰竭病因：1.右室心肌損害：大面積右室梗死。2.右室后負(fù)荷增高：大片肺梗死。3.右室前負(fù)荷增高：如大量快速靜脈輸血、輸液。4.硬變等疾病過程中。
腎功能衰竭病因：為腎缺血及腎中毒，引起腎前性氮質(zhì)血癥的各種因素持續(xù)作用使腎缺血、缺氧;各種腎毒性物質(zhì)如藥物、細(xì)菌的內(nèi)毒素、重金屬毒物及生物毒等作用于腎臟均可致病。此外誤型輸血及藥物可引起急性血管內(nèi)溶血，擠壓傷、燒傷及嚴(yán)重肌病，可因血紅蛋白及肌紅蛋白堵塞腎小管，而發(fā)生急性腎小管壞死和急性腎衰。急性腎衰發(fā)病機(jī)理仍不明，急性腎小管損傷學(xué)說不能圓滿解釋，近年來認(rèn)為，血管收縮活性物質(zhì)釋放紊亂引起的腎內(nèi)血流動力學(xué)改變以及細(xì)胞的鈣內(nèi)流和氧自由基在急性腎衰發(fā)病機(jī)理中均起重要作用。
臟器衰竭的診斷
各臟器衰竭的診斷是：
腎功能衰竭目前公認(rèn)ARF的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：數(shù)日至數(shù)周內(nèi)腎小球?yàn)V過功能呈進(jìn)行性急劇下降，血肌酐每日升高44-88umol/L(0.5-1.0mg/dl)。臨床上凡遇到任何一位氮質(zhì)血癥患者且進(jìn)行性加重時，在診為ARF之前，首先要排除慢性腎功能衰竭和在慢性腎功能不全基礎(chǔ)上某些誘因作用使腎功能急劇惡化的情況，對于ABF與病史不清的慢性腎功能衰竭相鑒別廣此時B型超聲檢查腎臟大小 (尤其腎皮質(zhì)厚度)及血肌酐(能反映3-4令月前血肌酐水平)化驗(yàn)將很有幫助。雙腎增大或正常，指甲肌酐正常者為急性腎衰，雙腎縮小或正常，指甲肌酐水平升高，則為慢性腎功能衰竭。此外鈣磷代謝異常，貧血程度等亦可供參考。
肝功能衰竭診斷
凡在肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)黃疸迅速加深、肝臟短時間內(nèi)縮小、神經(jīng)精神癥狀、轉(zhuǎn)氨酶升高或膽酶分離(轉(zhuǎn)氨酶正常或輕度增高而膽紅素增高明顯)等表現(xiàn)都應(yīng)考慮到本病的可能。
1、過度勞累，過度疲乏無力，甚至有極度乏力感，有行為反常，性析改變或意識改變等輕度精神癥狀;
2、嚴(yán)重嘔吐不能進(jìn)食，并出現(xiàn)呃逆現(xiàn)象，血清膽紅素超過171μmol/L，或每日以34.2μmol/L的速度上升，肝功能損害呈酶膽分離;
3、膽堿脂酶和膽固醇明顯下降，白蛋白很快減少，白、球蛋白倒置明顯;
4、凝血酶原活動度持續(xù)下降，并伴有出血傾向，出現(xiàn)腥水癥，黃疸上升，發(fā)熱不退，兼有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。
右心衰竭診斷
(1)胃腸道癥狀：長期胃腸道淤血，可引起食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、便秘及上腹疼痛癥狀。
(2)腎臟癥狀：腎臟淤血引起腎功能減退，白天尿少，夜尿增多。可有少量蛋白尿、少數(shù)透明或顆粒管型和紅細(xì)胞。血尿素氮可升高。
(3)肝區(qū)疼痛：肝淤血腫大，肝包膜被擴(kuò)張，右上腹飽脹不適，肝區(qū)疼痛，重者可發(fā)生劇痛而誤診為急腹癥等疾病。長期肝淤血的慢性心衰，可發(fā)生心源性肝硬化。
(4)呼吸困難：單純右心衰竭時通常不存在肺淤血，氣喘沒有左心衰竭明顯。在左心衰竭基礎(chǔ)上或二尖瓣狹窄發(fā)生右心衰竭時，因肺淤血減輕，故呼吸困難較左心衰竭時減輕。
臟器衰竭的鑒別診斷
各臟器衰竭的鑒別診斷是：
肝功能衰竭鑒別：急性肝衰竭(acute hepatic failure)稱為重型肝炎。急性肝衰竭的定義是迅速發(fā)生的嚴(yán)重肝功能不全，凝血酶原活動度降低至40%以下，血清膽紅素迅速上升而ALT迅速下降(酶-疸分離)、膽堿脂酶活性顯著降低。在發(fā)病10日內(nèi)出現(xiàn)明顯肝性腦病的急性肝衰竭，稱為暴發(fā)性肝衰竭(急性重型肝炎)，在發(fā)病10日至8周出現(xiàn)明顯肝性腦病的急性肝衰竭，稱為亞暴發(fā)性肝衰竭(亞急性重型肝炎)。慢性活動性肝炎、乙肝表面抗原攜帶者或肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)類同亞急性重型肝炎臨床表現(xiàn)的病例，我國學(xué)者稱為慢性重癥肝炎。
腎功能衰竭鑒別：要與溶血尿毒綜合癥相鑒別，本癥是小兒急性腎功能衰竭常見的原因之一，是以溶血性貧血、血小板減少及急性腎功能衰竭為特征的一種綜合征。
右心衰竭鑒別
(1)呼吸困難：呼吸困難是左心衰竭較早出現(xiàn)的主要癥狀。
1)勞力性呼吸困難：呼吸困難最先僅發(fā)生在重體力活動時，休息時可自行緩解。正常人和心衰病人勞力性呼吸困難之間主要差別在于后者在正常人活動量時也會出現(xiàn)呼吸困難的加重。隨左室功能不全加重，引起呼吸困難的勞力強(qiáng)度逐步下降。
2)夜間陣發(fā)性呼吸困難：陣發(fā)性呼吸困難常在夜間發(fā)作。病人突然醒來，感到嚴(yán)重的窒息感和恐怖感，并迅速坐起，需30min或更長時間后方能緩解。通常伴有兩肺哮鳴音，稱為心源性哮喘。其發(fā)生的可能機(jī)制與臥床后間質(zhì)液體重吸收和回心血量增加、睡眠時迷走神經(jīng)張力增高，使小支氣管痙攣及臥位時膈肌抬高，肺活量減少等因素有關(guān)。
3)端坐呼吸：臥位時很快出現(xiàn)呼吸困難，常在臥位1-2min出現(xiàn)，需用枕頭抬高頭部。臥位時回心血量增加，左心衰竭使左室舒張末期壓力增高，從而肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓進(jìn)一步升高，引起間質(zhì)性肺水腫，降低肺順應(yīng)性，增加呼吸阻力而加重呼吸困難。
4)急性肺水腫：是心源性哮喘的進(jìn)一步發(fā)展。
(2)咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽是較早發(fā)生的癥狀，常發(fā)生在夜間，坐位或立位時咳嗽可減輕或停止。痰通常為漿液性，呈白色泡沫狀，有時痰內(nèi)帶血絲，如肺毛細(xì)血管壓很高，或有肺水腫時，血漿外滲進(jìn)入肺泡，可有粉紅色泡沫樣痰。
(3)體力下降、乏力和虛弱：是幾乎都有的癥狀，最常見原因是肺淤血后發(fā)生呼吸困難，以及運(yùn)動后心排血量不能正常增加，心排血量降低導(dǎo)致組織器官灌注不足有關(guān)。老年人可出現(xiàn)意識模糊、記憶力減退、焦慮、失眠、幻覺等精神癥狀。動脈壓一般正常，但脈壓減小。
(4)泌尿系統(tǒng)癥狀：左心衰竭血流再分配時，早期可以出現(xiàn)夜尿增多。嚴(yán)重左心衰竭時心排血量重度下降，腎血流減少而出現(xiàn)少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有腎功能不全的相應(yīng)表現(xiàn)。(1)一般體征：活動后呼吸困難，重癥出現(xiàn)發(fā)紺、黃疸、顴部潮紅、脈壓減小、動脈收縮壓下降、脈快。外周血管收縮，表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、發(fā)冷及指趾發(fā)紺及竇性心動過速、心律失常等交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高伴隨征象。
(4)水腫：發(fā)生于頸靜脈充盈及肝腫大之后，是右心衰竭的典型體征。首先出現(xiàn)在足、踝、脛骨前較明顯，向上延及全身，發(fā)展緩慢。早期白天出現(xiàn)水腫，睡前水腫程度最重，睡后消失。
晚期可出現(xiàn)全身性、對稱性凹陷性水腫。當(dāng)伴有營養(yǎng)不良或肝功損害，血漿白蛋白過低時，出現(xiàn)顏面水腫，常預(yù)示預(yù)后不良。
(5)胸水和腹水：主要與體靜脈和肺靜脈壓同時升高及胸膜毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)。一般以雙側(cè)胸水多見，常以右側(cè)胸水量較多。如為單側(cè)，多見于右側(cè)。腹水多發(fā)生在病程晚期，多與心源性肝硬化有關(guān)。
(6)其他：發(fā)紺多為周圍性，或呈混合性，即中心性與周圍性發(fā)紺并存;嚴(yán)重而持久的右心衰竭可有心包積液、脈壓降低或奇脈等。
可同時存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可以左或右心衰竭的臨床表現(xiàn)為主。
(1)胃腸道癥狀：長期胃腸道淤血，可引起食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、便秘及上腹疼痛癥狀。
(2)腎臟癥狀：腎臟淤血引起腎功能減退，白天尿少，夜尿增多。可有少量蛋白尿、少數(shù)透明或顆粒管型和紅細(xì)胞。血尿素氮可升高。
(3)肝區(qū)疼痛：肝淤血腫大，肝包膜被擴(kuò)張，右上腹飽脹不適，肝區(qū)疼痛，重者可發(fā)生劇痛而誤診為急腹癥等疾病。長期肝淤血的慢性心衰，可發(fā)生心源性肝硬化。
(4)呼吸困難：單純右心衰竭時通常不存在肺淤血，氣喘沒有左心衰竭明顯。在左心衰竭基礎(chǔ)上或二尖瓣狹窄發(fā)生右心衰竭時，因肺淤血減輕，故呼吸困難較左心衰竭時減輕。
各臟器衰竭的診斷是：
腎功能衰竭目前公認(rèn)ARF的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：數(shù)日至數(shù)周內(nèi)腎小球?yàn)V過功能呈進(jìn)行性急劇下降，血肌酐每日升高44-88umol/L(0.5-1.0mg/dl)。臨床上凡遇到任何一位氮質(zhì)血癥患者且進(jìn)行性加重時，在診為ARF之前，首先要排除慢性腎功能衰竭和在慢性腎功能不全基礎(chǔ)上某些誘因作用使腎功能急劇惡化的情況，對于ABF與病史不清的慢性腎功能衰竭相鑒別廣此時B型超聲檢查腎臟大小 (尤其腎皮質(zhì)厚度)及血肌酐(能反映3-4令月前血肌酐水平)化驗(yàn)將很有幫助。雙腎增大或正常，指甲肌酐正常者為急性腎衰，雙腎縮小或正常，指甲肌酐水平升高，則為慢性腎功能衰竭。此外鈣磷代謝異常，貧血程度等亦可供參考。
肝功能衰竭診斷
凡在肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)黃疸迅速加深、肝臟短時間內(nèi)縮小、神經(jīng)精神癥狀、轉(zhuǎn)氨酶升高或膽酶分離(轉(zhuǎn)氨酶正常或輕度增高而膽紅素增高明顯)等表現(xiàn)都應(yīng)考慮到本病的可能。
1、過度勞累，過度疲乏無力，甚至有極度乏力感，有行為反常，性析改變或意識改變等輕度精神癥狀;
2、嚴(yán)重嘔吐不能進(jìn)食，并出現(xiàn)呃逆現(xiàn)象，血清膽紅素超過171μmol/L，或每日以34.2μmol/L的速度上升，肝功能損害呈酶膽分離;
3、膽堿脂酶和膽固醇明顯下降，白蛋白很快減少，白、球蛋白倒置明顯;
4、凝血酶原活動度持續(xù)下降，并伴有出血傾向，出現(xiàn)腥水癥，黃疸上升，發(fā)熱不退，兼有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。
右心衰竭診斷
(1)胃腸道癥狀：長期胃腸道淤血，可引起食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、便秘及上腹疼痛癥狀。
(2)腎臟癥狀：腎臟淤血引起腎功能減退，白天尿少，夜尿增多。可有少量蛋白尿、少數(shù)透明或顆粒管型和紅細(xì)胞。血尿素氮可升高。
(3)肝區(qū)疼痛：肝淤血腫大，肝包膜被擴(kuò)張，右上腹飽脹不適，肝區(qū)疼痛，重者可發(fā)生劇痛而誤診為急腹癥等疾病。長期肝淤血的慢性心衰，可發(fā)生心源性肝硬化。
(4)呼吸困難：單純右心衰竭時通常不存在肺淤血，氣喘沒有左心衰竭明顯。在左心衰竭基礎(chǔ)上或二尖瓣狹窄發(fā)生右心衰竭時，因肺淤血減輕，故呼吸困難較左心衰竭時減輕。
臟器衰竭的治療和預(yù)防方法
各臟器衰竭的預(yù)防是：
肝功能衰竭預(yù)防
肝衰竭要及早發(fā)現(xiàn)、及早治療有再恢復(fù)的可能，但相當(dāng)數(shù)量的病人預(yù)后不良。病人應(yīng)絕對臥床，避免并去除誘發(fā)肝昏迷的誘因，預(yù)防和控制感染，及時救治出血，加強(qiáng)對癥治療。有條件者應(yīng)考慮肝臟移植手術(shù)。
右心衰竭預(yù)防
1、避免誘因：感染是誘發(fā)心衰的常見原因，所以慢性心衰患者無論何種感染，均需早期應(yīng)用足量的抗生素。有些體弱患者感染時癥狀不典型，體溫不一定很高，僅表現(xiàn)為食欲不佳、倦怠等，應(yīng)密切觀察病情變化，預(yù)防心衰發(fā)生。
2、合理飲食：飲食在心功能不全的康復(fù)中占重要地位，其原則為低鈉、低熱量、清淡易消化，足量維生素、碳水化合物、無機(jī)鹽，適量脂肪，禁煙、酒。還應(yīng)少食多餐，因飽餐可誘發(fā)或加重心衰。
3、合理用藥：應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，切忌自作主張更改或停用藥物，以免發(fā)生嚴(yán)重后果。并應(yīng)熟悉常用藥物的毒副作用，這樣有利于不良反應(yīng)的早發(fā)現(xiàn)、早就醫(yī)、早處理。
4、合理休息：休息是減輕心臟負(fù)擔(dān)的重要方法，可使機(jī)體耗氧明顯減少，急性期和重癥心衰時應(yīng)臥床休息，待心功能好轉(zhuǎn)后應(yīng)下床做一些散步、氣功、太極拳等活動，但要掌握活動量，當(dāng)出現(xiàn)脈搏>110次/min，或比休息時加快20次/min，有心慌、氣急、心絞痛發(fā)作或異搏感時，應(yīng)停止活動并休息。
5、心理護(hù)理：慢性心衰患者常年臥床，易產(chǎn)生“累贅”感，對生活信心不足，同時又懼怕死亡。因此，家屬應(yīng)多關(guān)心體貼，生活上給予必要的幫助，使患者保持良好的情緒。患者自己也應(yīng)保持平和的心態(tài)，各種活動要量力而行，既不逞強(qiáng)，也不過分依賴別人。對自己的疾病不能忽視，也不要過分關(guān)注，因?yàn)檫^分緊張往往更易誘發(fā)急性心衰。
6、皮膚護(hù)理：慢性心衰患者常被迫采取右側(cè)臥位，所以應(yīng)加強(qiáng)右側(cè)骨隆突處皮膚的護(hù)理，預(yù)防褥瘡。可為患者定時按摩、翻身，護(hù)理動作應(yīng)輕柔，防止皮膚擦傷。對水腫嚴(yán)重者的皮膚更應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)。
7、自我監(jiān)測：心衰患者應(yīng)學(xué)會自我監(jiān)測，以便對出現(xiàn)的各種癥狀和所用藥物的毒副作用及時發(fā)現(xiàn)，如出現(xiàn)氣短、乏力、夜間憋醒、咳嗽加重、泡沫狀痰、倦怠、嗜睡、煩躁等，可能為心衰的不典型表現(xiàn)，應(yīng)及時就醫(yī)。
8、定期復(fù)查：應(yīng)定期抽血復(fù)查地高辛濃度和血鉀、鈉、鎂及尿素氮、肌酐等。并定期復(fù)查心電圖，心功能測定可每3個月檢查1次。檢查體重及水。
急性腎功能衰竭的預(yù)防主要是積極防治原發(fā)病，避免和祛除誘發(fā)因素是預(yù)防之根本。因此，要注意以下三點(diǎn)：
一、調(diào)養(yǎng)五臟：平素起居、飲食有節(jié)，講究衛(wèi)生，避免外邪侵襲，尤其在傳染病流行的季節(jié)和地區(qū)更應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防措施;不過食辛辣炙皇厚味，以免滋生濕熱;調(diào)暢情志，保持精神愉快，使氣血暢達(dá)而避免產(chǎn)生氣滯血瘀;加強(qiáng)體育鍛煉，提高機(jī)體防御能力。
二、防止中毒：有關(guān)資料表明，20%一50%的急性腎功能衰竭是由藥物引起，還有部分因接觸有害物質(zhì)所致。因此，應(yīng)盡量避免使用和接觸對腎臟有毒害的藥物或毒物。若屬意外服用或接觸應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和及早治療。
三、防治及時：一旦有誘發(fā)急性腎功能衰竭的原發(fā)病發(fā)生，應(yīng)及早治療，注意擴(kuò)充血容量，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，恢復(fù)循環(huán)功能。若發(fā)現(xiàn)本病將要發(fā)生，應(yīng)早期采取措施，補(bǔ)充血容量，增加心排血量，恢復(fù)腎灌流量及腎小球?yàn)V過率，排除腎小管內(nèi)梗阻物，防治感染，防止DIC、腎缺血引起的腎實(shí)質(zhì)的損害。同時盡早應(yīng)用活血化瘀藥物，對預(yù)防本病發(fā)生有積極作用。
參看
- 膿毒性休克
- 難治性心力衰竭
- 舒張性心力衰竭
- 急性右側(cè)心力衰竭
- 急性左側(cè)心力衰竭
- 充血性心力衰竭
- 暴發(fā)性肝衰竭
- 老年人慢性腎功能衰竭
- 老年人急性腎功能衰竭
- 老年人心力衰竭
- 老年人多器官功能衰竭
- 藥物性呼吸衰竭
- 多系統(tǒng)器官功能衰竭
- 腹部癥狀
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