血卟啉病
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血卟啉病又稱血紫質(zhì)病，系由遺傳缺陷造成血紅素合成途徑中有關(guān)的酶缺乏導(dǎo)致卟啉產(chǎn)生和排泄異常所引起的代謝性疾病。
目錄 |
簡介
根據(jù)卟啉代謝紊亂的部位，分為紅細(xì)胞生成性血卟啉病、肝性血卟啉病。卟啉主要在紅骨髓和肝內(nèi)合成，由于體內(nèi)血紅素合成酶的突變，活性降低，使卟啉及卟啉前體產(chǎn)生、排泄增加，在體內(nèi)堆積。
卟啉代謝產(chǎn)物引起多器官功能受損，故臨床癥狀多樣。臨床表現(xiàn)有腹痛、神經(jīng)精神癥狀、光感性皮膚損害等。本病在中醫(yī)學(xué)中可屬“腹痛”，“心肝血虛”及 “水濕瘀毒”等范疇，治療原則為溫中理氣止痛，養(yǎng)心安神，疏肝理氣，健脾燥濕，活血化瘀，清熱解毒等，主要根據(jù)臨床不同表現(xiàn)，進行辨證論治。亦可配合針灸、推拿、藥浴等不同的對癥治療。
病因
1、急性間歇型血卟啉病較為多見，為常染色體顯性遺傳疾病，由PBG脫氨酶(尿卟啉原合成酶)缺乏所致。這種缺陷使肝內(nèi)PBG轉(zhuǎn)變成尿卟啉原Ⅲ減少，由此而發(fā)生的血紅素合成障礙引起ALA合成酶的作用加強，結(jié)果使ALA 及PBG的合成增多而自尿中排出增多。
2、中醫(yī)認(rèn)為：蓄血之病名出《傷寒論.陽明病》：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。” 蓄血病指因瘀熱互結(jié)，氣機失常所致。
發(fā)病機理
本病為常染色體顯性遺傳性疾病。在卟啉代謝合成膽紅素過程中，由于卟膽原合成酶缺乏，卟膽原不能代謝而在體內(nèi)積聚，使膽紅素合成減少，可通過反饋作用使δ-氨基酮戊酸合成酶活性增加，結(jié)果δ-氨基酮戊酸和卟膽原性在體內(nèi)產(chǎn)生增多，它們的增多可通過直接或間接機理在神經(jīng)傳遞功能中起毒性作用，進而引起本病的發(fā)作。
血卟啉病-臨床分類
1、紅細(xì)胞生成性血卟啉病
2、肝性血卟啉病，后者又分種類型即：（1）急性間歇性卟啉病（AIP）：為卟膽原（PBG）脫氨酶缺乏所致；（2）遲發(fā)性皮膚型；（3）混合型；（4）隱匿型。
血卟啉病-臨床表現(xiàn)
血卟啉病臨床表現(xiàn)為三大主癥：腹痛、精神神經(jīng)癥狀、皮損。急性間歇性卟啉病（AIP）臨床最常見。卟啉前物質(zhì)抑制γ-氨基丁酸生成及釋放，影響正常神經(jīng)遞質(zhì)的功能。AIP是卟啉前體-卟啉原脫氨酶缺乏所致。使PBG 在肝臟合成排出增加，廣泛沉積于肝、腎、脊髓、交感神經(jīng)，產(chǎn)生輕重不一、復(fù)雜、多樣的臨床表現(xiàn)。另也有學(xué)者認(rèn)為，NO為血管擴張物質(zhì)。NO合成酶是一種細(xì)胞色素P450型血紅蛋白，血卟啉病時可以出現(xiàn)血紅蛋白合成障礙。NO生成減少，血管收縮使腦組織缺血缺氧，發(fā)展為白質(zhì)脫髓鞘，局灶性腦梗死。可解釋多種顱腦神經(jīng)受損的癥狀。如抽搐、癲癇、雙枕葉梗死至皮質(zhì)盲；有少數(shù)病例出現(xiàn)頑固性低鈉血癥、水中毒，與下丘腦滲透壓中樞受損有關(guān)。顱高壓往往是卟啉病的死亡原因。聲嘶、嗆咳、吞咽困難是呼吸肌麻痹的先兆。周圍感覺運動神經(jīng)癥狀：全身痛、四肢痛、背痛、行走困難、感覺異常、四肢
癱瘓等癥狀曾有報道誤診為格林巴利綜合征，病情嚴(yán)重可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，導(dǎo)致死亡。心動過速多出現(xiàn)在卟啉病并神經(jīng)精神癥狀時，是本病活動的指征。曾有學(xué)者報道本病患作肌電圖檢查，結(jié)果顯示神經(jīng)源性損害，神經(jīng)傳導(dǎo)減慢，提示為周圍神經(jīng)病變。有學(xué)者總結(jié)神經(jīng)精神病變發(fā)生率約為50%～80%。筆者總結(jié) 78例患者為神經(jīng)精神癥狀。精神癥狀更為復(fù)雜，輕者有神衰、失眠、呆滯、自語、幻覺、妄想癔癥、錯亂、多疑；定向力、計算力減退。重者煩躁不安，躁狂，甚至發(fā)生打人、追殺他人。
腹痛
腹痛是最主要和突出的癥狀，發(fā)作性的絞痛有時雖可極輕，但大多較嚴(yán)重，甚至難以忍受。疼痛部位可以是局限的，也可波及整個腹部，或放射至背部或腰部，可伴有惡心嘔吐。常有頑固性便秘。檢查時腹部大多沒有明顯壓痛，除略有脹氣外很少陽性發(fā)現(xiàn)。因此，不少病例被誤診為神經(jīng)官能癥癔癥。有的病人因有便秘、腹脹、嘔吐、低熱、白細(xì)胞增多和心率加快火罐網(wǎng)被誤診為急腹癥。
精神癥狀
神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀多種多樣，如四肢神經(jīng)痛、痛覺減退或麻木痛覺消失的較少見。可有單肢肌無力直至四肢松弛性癱瘓，在癱瘓出現(xiàn)前或同時可有肌肉劇痛，特別是小腿。腱反射常常減低或消失。腹部、肋間或膈肌無力可導(dǎo)致呼吸麻痹而危及生命。還可出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮、眼肌麻痹、面神經(jīng)癱瘓、吞咽困難和聲帶麻痹等癥狀。
不少病人在急性發(fā)作之前常有精神緊張、煩躁不安、容易激動，甚至出現(xiàn)幻覺個別病人可暫時失明，嚴(yán)重者可發(fā)生驚厥，甚至昏迷。發(fā)作時腦電圖可出現(xiàn)癲癇或類似電解質(zhì)紊亂的變化。可有低熱、出汗，血壓正常或增高也可出現(xiàn)體位性低血壓。心動過速每于發(fā)作時出現(xiàn)，特別多見于發(fā)生神經(jīng)精神癥狀時，緩解時消失，因此可作為本型活動的指征。
急性發(fā)作
急性發(fā)作的持續(xù)時間和次數(shù)有很大差異有些病人僅偶有間歇性輕微腹痛，有些初次發(fā)作就很兇險，甚至很快死亡發(fā)作間期沒有明顯的癥狀。患者的父親或母親及兄弟姊妹中有時可發(fā)現(xiàn)尿中含有過多的PBG(本病的診斷要點)，但可能從來沒有明顯的癥狀。這種情況稱為隱性卟啉病。
增強ALA合成酶作用的藥物如巴比妥酸鹽、磺胺藥、灰黃霉素、女性激素及某些避孕藥，飲酒、饑餓或低糖飲食、感染、創(chuàng)傷、精神刺激等可誘發(fā)本病或使發(fā)作期癥狀明顯加重。甲氧氯普胺、麥角類利福平也可誘發(fā)本病。女性病人的發(fā)作可與月經(jīng)、妊娠有關(guān)。
血卟啉病診斷要點
血卟啉病血卟啉病皮膚損害
1、發(fā)作性腹痛，腹部檢查無明顯壓痛；
2、神經(jīng)精神癥狀；
3、皮膚損害；
4、小便在太陽暴曬下顏色變紅；
5、尿卟膽原陽性。
血卟啉病并發(fā)癥
血卟啉病嬰兒皰疹多在嬰兒期出現(xiàn)，但也可見于成人(遲發(fā)性皮膚血卟啉病)。主要由光線引起。最易致病的光波為405nm，能穿透玻璃窗，在皮膚暴露部如額、鼻、耳、頸、手等處出現(xiàn)紅斑、繼而變?yōu)榘捳睢⑸踔翝€，于結(jié)痂后常遺留瘢痕，引起畸形和色素沉著。皮疹可能為濕疹、蕁麻疹、夏令癢疹或多形性紅斑等類型。口腔黏膜可有紅色斑點，牙呈棕紅色同時可并發(fā)眼損害如結(jié)膜炎、
角膜炎及虹膜炎等。有部分病人皮膚不僅感光過敏，炎癥后期可有萎縮、黑色素沉著及類似硬皮病或皮肌炎的現(xiàn)象。嚴(yán)重病例可因鼻、耳、手指的皮膚損害瘢痕形成。而變形病人可有特殊紫色面容，在紅細(xì)胞生成性血卟啉病和遲發(fā)性皮膚型，都可有多毛癥。肝性血卟啉病除皮膚癥狀外，可同時或在病程演進中伴有腹部或神經(jīng)精神癥狀，即所謂混合型。
血卟啉病診斷
診斷該病的最重要的依據(jù)是尿中存在著大量ALA及PBG。剛解出的尿顏色大多正常，但若將尿置于直接日光中尿逐漸變成暗紅色，甚至變成黑色。這是 PBG在光的作用之下轉(zhuǎn)變成紅色的尿卟啉和卟膽素的結(jié)果。產(chǎn)生的尿卟啉有特殊的光譜，在紫外線照射下發(fā)出紅色熒光。如將尿液變成強酸性煮沸30min尿色迅速變成暗紅色或棕紅色。
本病比較少見，易被忽視。遇到原因不明的腹痛必須考慮急性間歇性卟啉病的可能。原因不明的神經(jīng)功能紊亂，特別是末梢神經(jīng)癥狀、局部肌無力松弛性癱瘓等，神經(jīng)精神病或精神病因服用巴比妥酸鹽而加重，或與月經(jīng)來潮同時發(fā)作，或正在服用女性激素或避孕藥時發(fā)作者都要懷疑卟啉病的可能。
血卟啉病鑒別
急腹癥
急性間歇型腹痛發(fā)作時，常被誤診為各種急腹癥甚至進行剖腹探查。但急腹癥如急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、腸梗阻、腎絞痛等有各自的臨床特征腹部有固定的壓痛及反跳痛，肌緊張等體征。尿液經(jīng)曝曬、酸化加熱后不變紅色，PBG試驗陰性。
鉛中毒
鉛中毒可引起卟啉代謝障礙且發(fā)生腹絞痛，與急性間歇型的發(fā)作相似。鉛中毒病人有明確的鉛接觸史，血、尿鉛含量均增高，雖然尿中△-ALA和糞卟啉增多，但 PBG正常。
癥狀性卟啉尿
卟啉尿是指尿中排出過多的卟啉。這些卟啉物質(zhì)并不產(chǎn)生上述各種卟啉病的癥狀。因此，卟啉尿不是卟啉病。癥狀性卟啉尿以糞卟啉為主，尿卟啉不顯著。卟啉前體不增多，尿PBG試驗陰性。多種藥物如巴比妥類、格魯米特、甲丙氨酯、利眠寧、磺胺類、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、苯妥英鈉、苯甲琥胺、丙咪嗪、麥角制劑、灰黃霉素和氯霉素；鉛砷、金、四氯化碳、酒精、磷、硒、苯等中毒；肝臟疾病、結(jié)締組織病、多種血液病，均可引起癥狀性卟啉尿。
另外糞中的糞卟啉尿卟啉也可來自食物、胃腸道出血等因此如含量在200μg/g干糞以下為正常，對診斷沒有意義。
癥狀性卟啉病
也稱獲得性卟啉病，有個別病例因患肝細(xì)胞癌而發(fā)生紅色尿和皮膚對日光敏感的癥狀，這種病人的肝癌中含有大量尿卟啉。肝癌切除后，所有卟啉病的表現(xiàn)均消失。
血卟啉病西醫(yī)治療
主要為對癥治療和預(yù)防復(fù)發(fā)。
紅細(xì)胞生成性血卟啉病
1、皮膚損害：避免陽光照射和創(chuàng)傷；外用3%二羥其丙酮（dihydroxyacetone）和0.13%散沫花素（lawsone）霜劑。穿防護衣。口服β-胡蘿眩素60-180mg/d，或核黃素20-40mg/d，或每隔日口服阿的平50mg。
2、溶血性貧血：嚴(yán)重和長期溶血有脾切除指證，可能有良效且可降低對光敏感性。消膽胺4g 3次/d，餐前服用同時加用抗氧化劑維生素E，對防止肝病的進展有效。
肝性血卟啉病
1、避免誘因：如過勞、精神刺激和饑鋨、感染等。
2、宜高糖飲食、禁酒，急性發(fā)作時，靜脈滴注10%葡萄糖液100-150ml/h，或25%葡萄糖液40-60ml/h，連續(xù)24h，配合高糖飲食能使癥狀迅速緩解。糖耐量減低者可并用胰島素治療。
3、激素：少數(shù)急性發(fā)作與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系病例，應(yīng)用雄激素、雌激素或口服女性避孕藥有良效，但可出現(xiàn)持續(xù)性高血壓，其機制不明。有體位性低血壓的病人用強的松10-20mg，3次/d獲良效。
4、對癥治療：氯丙嗪可減輕腹痛緩解神經(jīng)精神癥狀，12.5-25mg 3次/d。甲派氯丙嗪療效更好，5-10mg 3-4次/d。嚴(yán)重腹痛及四肢腰背疼痛者可用阿司匹林和丙氧基苯。
5、血紅蛋白：是搶救危重急性血卟啉病的有效手段。劑量為每次-6mg/kg體重，24h內(nèi)不大于6mg/kg體重。用生理鹽水稀釋后靜脈注射，速度不大于40mg/min，6-10min注畢；也可加入500ml生理鹽水中靜脈注射一次，第2次注射至少間隔12小時，療程3-5d。
6、靜脈放血：遲發(fā)性皮膚型血卟啉病靜脈放血有療效。每2-3周放血一次，每次-500ml，總量常需2000-4000ml。尿卟啉排出顯著減少或血紅蛋白降至11g%時停止放血。可使癥狀消失6-9個月，生化改善12－24個月。個體差異較大。
7、氯喹：間斷試用劑量，每次口服 125mg，每周2次，尿卟啉排出降至低于100μg/d時停用。療程可達數(shù)月至數(shù)年。對遲發(fā)性皮膚型病人可獲完全緩解．治療中應(yīng)密切觀察肝功（SGPT）情況。
8、糾正水、電解質(zhì)紊亂：對抗利尿激素釋放過多者，應(yīng)限制水分?jǐn)z入，并加用去甲基金霉素，每次-400mg 3次/d，5-10d為一療程。如因出汗和胃腸道損失過量的鈉和進水量不足者，則需補充鹽類和水分。急性發(fā)作時偶見低鎂血癥性抽搐，應(yīng)予補充鎂鹽。
血卟啉病中醫(yī)治療
辨證論治
1．濕熱壅盛證：腹痛脹滿；惡心欲嘔，口膩納呆，渴不欲飲，身熱不揚，煩躁如狂，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。清熱祛濕。
2．腸道瘀滯證：腹部刺痛或脹痛、拒按，部位不定，腹脹食少，惡心嘔吐，身現(xiàn)斑疹，舌暗或有瘀點，脈弦澀。活血化瘀、行氣寬腸。
3．寒滯腸道證：脘腹劇痛，惡心嘔吐，腹脹腸鳴，腹瀉或便秘，惡寒肢冷，面色蒼白，苔白，脈沉弦有力。散寒溫腸。
4．大腸熱結(jié)證：腹痛拒按，發(fā)熱口渴，煩躁如狂，大便秘結(jié)或稀水旁流，小便黃，舌紅，苔黃，脈沉數(shù)。苦寒攻下。
用藥
處方：靈脂6克（炒）當(dāng)歸9克 川芎6克 桃仁9克（研泥）丹皮6克 赤芍6克 烏藥6克 玄胡索3克 甘草9克 香附4.5克 紅花9克 枳殼4.5克
功能主治：活血祛瘀，行氣止痛。治膈下瘀阻氣滯，形成痞塊，痛處不移，臥則腹墜；腎瀉久瀉。現(xiàn)用于慢性活動性肝炎、血卟啉病、糖尿病、宮外孕、不孕癥等屬血瘀氣滯者。
用法用量：水煎服。病輕者少服，病重者多服，病去藥止。
摘錄：《醫(yī)林改錯》卷上
血卟啉病預(yù)后
如能早期診斷、注意防治，預(yù)后不一定很差。長期反復(fù)發(fā)作者，預(yù)后欠佳。有神經(jīng)癥狀者預(yù)后不良，病人常在一次急性發(fā)作中死于上升性癱瘓或呼吸麻痹病，死率為15%～20%。死亡病例大多是30歲以前的青年。早期發(fā)現(xiàn)病人注意避免各種誘發(fā)因素。發(fā)作期間注意支持療法和護理特別對呼吸麻痹病人進行呼吸監(jiān)護，合理應(yīng)用血紅素?fù)尵戎委煟?a href="/w/%E7%97%85%E6%AD%BB%E7%8E%87" title="病死率">病死率可大為降低。隨著年齡的增長本病傾向于減輕，預(yù)后較好。
血卟啉病預(yù)防
1.避免誘因不宜服用各種引起癥狀性卟啉尿的藥物。避免過度疲勞、精神刺激和饑餓、飲酒、感染等各種誘因可減少本病發(fā)作。
2.飲食糖有抑制ALA合成酶的作用，因此高糖攝入對防止和治療多數(shù)病例的發(fā)作相當(dāng)有效。急性發(fā)作時10%～25%葡萄糖或果糖以10～15g/h 的速度，靜脈滴注24h配合高糖飲食能使癥狀迅速緩解。
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