阿米巴原蟲病
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阿米巴病(amebiasis)，由溶組織內(nèi)阿米巴（Entamoeba histolytica）引起的全身性寄生蟲病。阿米巴 (ameba)一詞來自希臘文amoibē，意為變形，故曾譯為變形蟲，當(dāng)其胞漿伸出形成偽足以移動或攝取營養(yǎng)時即改變其外形。本蟲最多侵犯結(jié)腸而引起阿米巴痢疾，也常侵犯肝臟和肺臟引起阿米巴肝膿腫或肺膿腫，有時也可侵入腦部或皮膚引起阿米巴腦膿腫或皮膚阿米巴病。本病呈世界性分布，熱帶及亞熱帶地區(qū)的發(fā)展中國家尤為多見，溫帶、寒帶也可見到。中國的農(nóng)村和衛(wèi)生條件差的地方也有發(fā)生。通過被阿米巴包囊污染的水或食物傳播。慢性病人和帶囊者是主要傳染源。蠅和蟑螂可攜帶包囊傳播本病。本蟲也可寄生于豬、狗、鼠及猴體內(nèi)，但由這些動物傳播給人的機會極少。腸道阿米巴病的診斷主要依據(jù)糞便中找到溶組織內(nèi)阿米巴，腸外阿米巴病則主要依據(jù)臨床征象、血清免疫診斷方法及影像檢查。甲硝噠唑（滅滴靈）或氯喹治療有效。
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病原學(xué)
溶組織內(nèi)阿米巴是一種單細(xì)胞原蟲，侵入人體組織并使其溶解和破壞，故得名。在分類學(xué)上屬肉足鞭毛門，肉足亞門，根足超綱，葉足綱，裸阿米巴亞綱，阿米巴目，管足亞目，內(nèi)阿米巴科，內(nèi)阿米巴屬。其生活史包括滋養(yǎng)體、包囊前期和包囊 3期。滋養(yǎng)體大小不等，病人膿血便或病灶中的滋養(yǎng)體較大，稱為大滋養(yǎng)體，直徑達(dá)20～30┢m；胞漿分內(nèi)外兩層，活動時胞漿外質(zhì)向前流動形成偽足，內(nèi)質(zhì)呈顆粒狀，常含被吞噬的紅細(xì)胞，這是與非致病性阿米巴鑒別的重要特點。核位于蟲體中央，經(jīng)鐵蘇木素染色后才可清晰地見到，正中有一核仁。無癥狀帶蟲者糞便中的滋養(yǎng)體較小，稱為小滋養(yǎng)體，直徑僅 7～20┢m，平均13┢m，胞漿內(nèi)不含紅細(xì)胞而有食物泡，能形成包囊。一般認(rèn)為，寄生抵抗力的降低、腸道的細(xì)菌感染以及局部損傷等因素均可促使小滋養(yǎng)體侵襲組織，吞噬紅細(xì)胞，并轉(zhuǎn)變?yōu)榇笞甜B(yǎng)體而致病。局部腸粘膜壞死、潰破，形成潰瘍。其中的大滋養(yǎng)體隨血液、粘液落入腸腔，再隨糞便排出體外而死亡；亦可在腸腔內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾∽甜B(yǎng)體。在橫結(jié)腸以下，糞便中水分大部吸收，糞便較為成形，小滋養(yǎng)體可攝取的營養(yǎng)減少，于是小滋養(yǎng)體排出體內(nèi)未消化食物，體積縮小而變成球形，即包囊前期。包囊前期為包囊的過渡型，然后分泌囊壁而形成包囊，并隨糞便排出體外。包囊呈圓球形，直徑 5～20┢m，具有一層幾丁質(zhì)囊壁，因此能耐受惡劣環(huán)境和溫度變化。成熟而具感染性的 4核包囊隨污染的水或食物被人吞食后，在消化液作用下于小腸下端蟲體脫囊而出，并分裂成4個小滋養(yǎng)體，而重復(fù)上述的生活循環(huán)。
大腸的厭氧環(huán)境和酸堿度最適宜阿米巴的繁殖，所以其病變原發(fā)部位多在盲腸及鄰近的升結(jié)腸。侵入腸粘膜下層及肌層的阿米巴可侵入靜脈，并隨門靜脈血流入肝，致阿米巴肝膿腫，也再繼發(fā)肺膿腫，還可隨血流播散全身各處，引起腦膿腫或脾、腎、尿道、心包等處的阿米巴病，但甚少見。肝膿腫可穿破胸腔或腹腔。直腸病變可蔓延至肛門周圍，引起皮膚阿米巴病，也可蔓延至陰道及子宮頸。
阿米巴痢疾
常見的腸道傳染病，夏秋兩季較多見。溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體侵入結(jié)腸壁后，借其分泌的多種蛋白水解酶破壞組織。由于腸壁組織的溶解和破壞，形成了典型的口小底寬的燒瓶樣潰瘍。病變好發(fā)于盲腸和升結(jié)腸，其次為乙狀結(jié)腸和直腸。起病緩慢，一般不發(fā)熱，有時也可發(fā)熱至38℃左右，出現(xiàn)高熱常提示有并發(fā)癥存在。主要癥狀有全身不適、乏力、食欲不振、惡心、消化不良、腸痛及腹瀉等。大便每天5～6次，一般不超過10次，為粘液膿血便，以血為主，呈暗紅色或紫紅色糊狀便，具有特殊的腥臭味，故一般稱為“赤痢”。若治療不徹底，則可遷延不愈，或轉(zhuǎn)為慢性而在抵抗力降低時急性發(fā)作，或類似潰瘍性結(jié)腸炎；這些病人的糞便中不易找到阿米巴滋養(yǎng)體。
診斷主要依據(jù)在糞便中找到溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體，一般在糞便帶血液的部分較易找到，天氣寒冷時要注意對標(biāo)本保溫。檢查時需與寄生人體的非致病性阿米巴如結(jié)腸內(nèi)阿米巴和哈氏內(nèi)阿米巴相鑒別。血清免疫學(xué)試驗在阿米巴痢疾時陽性率偏低，最近有人用單克隆抗體和免抗血清作間接酶聯(lián)免疫吸附試驗，檢測患者糞便中的阿米巴抗原，這對早期或輕型病例有一定的價值。本病需與細(xì)菌性痢疾、直腸息肉（兒童病例）和直腸癌（中老年患者）鑒別。
本病可出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥，也可引起彌漫性腹膜炎。少數(shù)病例在原先潰瘍部位出現(xiàn)較硬的結(jié)節(jié)狀腫塊，稱為阿米巴肉芽腫或阿米巴瘤。慢性病例也可因腸道瘢痕性狹窄而出現(xiàn)腸梗阻，此時需根據(jù)病情考慮外科處理。用滅滴靈或甲硝磺酰咪唑治療有效。吐根素也有效，但毒性較大，已很少應(yīng)用。中藥白頭翁湯也可應(yīng)用。
阿米巴肝膿腫
在腸道阿米巴感染時，腸壁組織中的溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體可以侵入潰瘍底部的小血管，經(jīng)門靜脈系統(tǒng)而到達(dá)肝臟。在蟲體分泌的酶作用下，肝細(xì)胞發(fā)生壞死，并液化為稠厚的巧克力色膿液，這是阿米巴肝膿腫所特有的征象。由于腸道阿米巴感染好發(fā)于盲腸和升結(jié)腸，此處的血液匯合入腸系膜上靜脈并進(jìn)入肝右葉，而肝門靜脈的右枝較左枝粗而直，帶有阿米巴滋養(yǎng)體的血液可直流入肝右葉，且肝右葉的體積較左葉大4～5倍，因而阿米巴肝膿腫多發(fā)生在肝右葉，以右葉上方為多見。膿腫常為單發(fā)，偶可多發(fā)。肝膿腫的中心為壞死區(qū)，膿腫壁上常可找到阿米巴滋養(yǎng)體。在大而久的膿腫周圍可見一層結(jié)締組織薄壁，遠(yuǎn)離膿腫的肝組織則仍正常。治愈后膿腫愈合而不形成瘢痕，也不引起肝硬變，這與肝臟其他嚴(yán)重感染不同。
阿米巴痢疾患者中約1/3發(fā)生阿米巴肝膿腫，約半數(shù)左右的患者既往有痢疾或腹瀉史。自患痢疾到發(fā)生肝膿腫的時間為數(shù)天至20多年，但多數(shù)在4年內(nèi)。起病大多緩慢，病人有發(fā)冷、發(fā)熱，體溫一般在38～39℃，呈弛張熱（每天早晚體溫波動超過1.5℃以上），也可呈稽留熱（每天體溫波動不超過1℃），以及右上腹部疼痛。此外，尚有疲乏、食欲減退及出汗等癥狀，偶感右下胸痛、咳嗽、氣短。檢查時發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，中等硬度，并有局限性壓痛及肝區(qū)叩擊痛，膿腫較大或接近腹壁時，局部可隆起。久病患者常有明顯的貧血、消瘦、衰弱甚或惡病質(zhì)。胸部X射線檢查可見右側(cè)膈肌隆起，運動受限。若不及時診斷和治療，近膈面的肝膿腫常可破潰而穿入胸腔和肺臟，引起繼發(fā)性阿米巴膿胸和肺膿腫，病人可死亡。
診斷的主要依據(jù):①阿米巴痢疾史;②典型的臨床表現(xiàn)；③超聲檢查肝臟有液平段。胸透右側(cè)膈肌抬高；運動受限對診斷也有參考價值。放射性核素肝掃描，可見充盈缺損區(qū)。肝臟穿刺抽出巧克力色膿液，并在膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體即可確診；④血清免疫學(xué)診斷方法如補體結(jié)合試驗、間接免疫熒光抗體試驗和酶聯(lián)免疫吸附試驗對阿米巴肝膿腫的診斷具有重要的輔助價值，也可用于流行學(xué)調(diào)查。診斷時應(yīng)與細(xì)菌性肝膿腫或肝癌鑒別。
甲硝噠唑、氯喹有良好的療效，但氯喹偶可引起心跳驟停而死亡。吐根素也有效，但因毒性大已很少應(yīng)用。從前對阿米巴肝膿腫行切開引流，但病死率高，現(xiàn)很少采用。阿米巴肝膿腫患者痊愈后具有一定的免疫保護(hù)力，很少發(fā)生再感染。
其他阿米巴病
原發(fā)性阿米巴肺膿腫少見，多繼發(fā)于阿米巴肝膿腫，病人咳嗽，右胸痛，吐醬色粘痰。原發(fā)性腦膿腫少見，除發(fā)冷、發(fā)熱等全身癥狀外，尚有頭痛、癲癇、偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。皮膚阿米巴病常見于肛門附近或會陰部皮膚，因受糞便中蟲體的污染而發(fā)病。
病人和帶囊者是主要傳染源，其糞便中感染性包囊污染水源或食物是主要傳播途徑。包囊在水中可存活數(shù)天至數(shù)周，自來水中的氯濃度不能殺死包囊。蠅、蟑螂等昆蟲也可攜帶感染性包囊而傳播本病。在預(yù)防工作中，對阿米巴痢疾患者及帶囊者應(yīng)及時治療，對其糞便應(yīng)進(jìn)行處理，講究飲食衛(wèi)生和個人衛(wèi)生，不喝生水，加強水源和糞便管理，消滅蠅和蟑螂等。
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