甲狀腺功能異常伴發(fā)的精神障礙
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甲狀腺功能亢進伴發(fā)的精神障礙是指甲狀腺素分泌過多，直接引起或使腦內(nèi)代謝改變導(dǎo)致的精神障礙和神經(jīng)癥狀。據(jù)統(tǒng)計約半數(shù)甲亢病人會出現(xiàn)性格改變、躁狂、抑郁、幻覺、妄想等精神障礙。
甲狀腺功能減退是由于甲狀腺素合成、分泌減少，或生物效應(yīng)缺陷引起的腦代謝異常。這是導(dǎo)致甲狀腺功能減退伴發(fā)精神障礙的生物學(xué)基礎(chǔ)。甲狀腺素是中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可缺少的物質(zhì)，也是維持人的正常行為和應(yīng)激反應(yīng)的重要成分。有報道認為，重癥甲低病人抑郁癥的發(fā)生率幾乎是100%。
目錄 |
甲狀腺功能異常伴發(fā)的精神障礙的病因
(一)發(fā)病原因
1.甲狀腺功能亢進的病因尚未完全清楚，近幾十年的研究證明本病的發(fā)生主要是在遺傳缺陷的基礎(chǔ)上，加上精神刺激等因素而誘發(fā)的自身免疫反應(yīng)所致。現(xiàn)今普遍認為甲亢的發(fā)生與免疫有關(guān)，近年來放射免疫受體分析法證明，90%以上的甲亢患者血清中存在促甲狀腺激素(TSH)受體自身抗體，且認為這種抗體可能是促發(fā)甲亢的病因。
本病有一定的遺傳傾向，同一家族中常有多個病員。有人統(tǒng)計單卵雙生者同病率為30%～60%，雙卵雙生者的同病率僅為3%～9%。長期的精神緊張、抑郁、過度悲傷等負性應(yīng)激常為本病的誘因，因為上述負性刺激可影響T細胞的功能。
2.甲狀腺功能減退伴發(fā)的精神障礙是指由于甲狀腺素分泌不足或缺乏引起腦代謝改變導(dǎo)致的精神障礙和神經(jīng)癥狀。甲減可分原發(fā)性、繼發(fā)性兩類。原發(fā)性占90%，多為后天獲得，常見原因：①甲亢治療或手術(shù)切除后，甲狀腺組織結(jié)構(gòu)被破壞，使甲狀腺素合成、分泌不足;②甲狀腺炎癥;③應(yīng)用甲狀腺藥物過量抑制甲狀腺素合成;④遺傳缺陷引起甲狀腺素合成酶系統(tǒng)功能失常。繼發(fā)性甲減多因下丘腦-垂體病變，如腫瘤、炎癥、手術(shù)、放療及產(chǎn)后垂體缺血、壞死等，使TRH或TSH分泌不足T3、T4也相繼減少。地方性呆小病者，多因母體缺碘，致使胎兒期甲狀腺激素合成不足發(fā)生甲狀腺功能減退。
(二)發(fā)病機制
1.甲狀腺功能亢進伴發(fā)精神癥狀的產(chǎn)生 有以下幾種學(xué)說：①內(nèi)分泌障礙說：遠藤みどリ(1988)：指出精神障礙的發(fā)生，是與β腎上腺素受體的感受性亢進有關(guān)。代謝障礙和毒性物質(zhì)說：高橋三郎(1976)認為甲亢時由于代謝亢進導(dǎo)致缺氧和營養(yǎng)不足，甲狀腺產(chǎn)生的毒性物質(zhì)，可引起譫妄或錯亂狀態(tài)。②心理因素：Brom報道3343例病人中2842例病前有火災(zāi)、地震、車禍等應(yīng)激因素，長期的精神緊張、抑郁、過度悲傷常為本病的誘因。③性格特征：有不少學(xué)者認為甲亢時的精神障礙是病前性格、心理因素和甲狀腺功能亢進三者共同作用的結(jié)果。國內(nèi)也有不少有關(guān)甲亢病人個性特征的研究，李秋香(1982)應(yīng)用艾森克成人個性問卷(EPQ)調(diào)查了100例甲亢病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)N量表分增高。蔡雄鑫等(1985)對81例甲亢病人的調(diào)查也得到了類似結(jié)果，發(fā)現(xiàn)患者的E量表分顯著低于健康人。以上這些都說明甲亢病人的個性特征是內(nèi)向、情緒不穩(wěn)，臨床表現(xiàn)為急躁、易怒、緊張、多疑、易焦慮、抑郁等。
2.甲狀腺功能減退伴發(fā)的精神障礙的機制 有如下解釋：①腦循環(huán)障礙說：Lisman提出甲減伴發(fā)精神障礙是由于甲狀腺素缺乏導(dǎo)致腦代謝改變，這不僅是對腦組織的直接影響，也因心臟受累影響循環(huán)障礙，腦組織出現(xiàn)低氧癥。Raymond等(1978)也持有同樣的觀點。②有人認為黏液水腫伴發(fā)的精神障礙是由于腦水腫，或腦內(nèi)蓄積神經(jīng)纖維蛋白物質(zhì)或由動脈硬化導(dǎo)致循環(huán)功能減退。③甲狀腺系統(tǒng)活性是維持正常行為和應(yīng)激反應(yīng)的一個重要成分，甲狀腺素治療抑郁癥已有肯定的療效，故甲狀腺素低下與抑郁情緒的關(guān)系是十分密切的。
甲狀腺功能異常伴發(fā)的精神障礙的癥狀
1.甲狀腺功能亢進伴發(fā)精神癥狀 起病一般較緩慢，少數(shù)可在較重的精神刺激、外傷、感染等因素下急性發(fā)病。其軀體癥狀主要為易煩熱、出汗、進食多但消瘦、心悸，也可發(fā)生心律不齊、胸悶、氣短;血壓升高、月經(jīng)量少或閉經(jīng)、陽痿、甲狀腺腫大，部分病人可有突眼癥狀，平時疲乏、無力、工作效率明顯下降。
(1)精神障礙：
①神經(jīng)衰弱綜合征：多發(fā)生在疾病的早期。幾乎所有患者在早期或病程中都會出現(xiàn)失眠、健忘、疲倦、性情急躁、自制力差、易激動、情緒不穩(wěn)、注意力不集中、工作能力減退、敏感、虛弱無力、易疲勞、適應(yīng)能力差等癥狀，此時易誤診為神經(jīng)衰弱或焦慮癥。有報道一組甲亢病人中有36例經(jīng)1～2年后才得以確診。
②人格改變：發(fā)生率可達50%。表現(xiàn)為不同程度的急躁、易怒、好爭斗、畏懼、抑郁、悲傷或喜悅、敏感多疑、激惹性增高、情緒不穩(wěn)定或神經(jīng)過敏等，也可有緊張、過敏、多疑、沖動或攻擊行為。有人提出情感不穩(wěn)、緊張、過敏甲亢精神障礙的三聯(lián)征群。同時也常伴有性欲減退、食欲異常、睡眠障礙、月經(jīng)失調(diào)等內(nèi)分泌精神綜合征。少數(shù)老年患者表現(xiàn)為情感遲鈍、動作緩慢、寡言少語，稱為“淡漠型”甲亢。甲亢患者常伴有性欲減退、食欲異常、睡眠障礙等。
③躁狂或抑郁狀態(tài)：部分患者可出現(xiàn)情感高漲、活動過度、興奮性增高、欣快多言、忙忙碌碌、好管閑事、好提意見、聯(lián)想奔逸，但感染性不鮮明。個別病人可出現(xiàn)片斷妄想和幻覺等類似躁狂狀態(tài)，間或有恐懼、焦慮、悲觀、抑郁等，易與情感性精神病躁狂癥相混，以青年女性多見。在老年患者，臨床常出現(xiàn)表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、乏力、厭食、消瘦等，有時僅以消化道癥狀如厭食、腹瀉、消瘦為主，臨床稱之為淡漠型甲亢，極易誤診為抑郁癥。也可表現(xiàn)為抑郁狀態(tài)、憂郁、焦慮、少動、寡言等，往往伴有自卑、自夷。焦慮抑郁狀態(tài) 表現(xiàn)緊張、恐懼、煩躁不安或情緒低沉、易傷感、興趣減少，多不適主訴。
④幻覺妄想狀態(tài)：幻聽多為言語性、評論性，妄想往往為較系統(tǒng)的、持續(xù)的被害、罪惡等內(nèi)容。幻聽內(nèi)容與妄想一致。有思維散漫，類似精神分裂癥。多系慢性甲亢患者。
⑤意識障礙：多在甲狀腺危象發(fā)生時出現(xiàn)，呈譫妄狀態(tài)，伴嚴(yán)重的精神運動性興奮。隨后迅速進入昏迷。以譫妄或錯亂狀態(tài)多見，此多因炎癥、感染、外傷、手術(shù)、軀體病惡化或心理因素誘發(fā)，開始表現(xiàn)為嗜睡或昏睡，以后發(fā)展至譫妄乃至昏迷，常伴有高熱、多汗、震顫等甲狀腺中毒癥狀，這類嚴(yán)重的中毒癥狀由于診斷及治療的進步目前已較罕見。
⑥長期嚴(yán)重的甲亢患者也可出現(xiàn)記憶減退和智能障礙等。據(jù)于清漢等(1978)在伴有精神障礙和不伴有精神障礙的兩組對照研究中發(fā)現(xiàn)精神障礙與甲狀腺腫的大小、基礎(chǔ)代謝率的高下和放射性碘吸收率有一定關(guān)系，伴發(fā)精神障礙組中，基礎(chǔ)代謝率在+40%以上者居多;甲狀腺腫多在Ⅱ度以上;甲狀腺腫愈大精神障礙的發(fā)生率愈高。反之，在不伴發(fā)精神障礙組中，基礎(chǔ)代謝率多在+40%以下;甲狀腺腫都在Ⅱ度以下;碘吸收率同樣也是伴發(fā)精神障礙組比不伴有精神障礙組為高。
(2)神經(jīng)癥狀：可表現(xiàn)為重癥肌無力、肢體震顫、周期性癱瘓、眼肌麻痹、舞蹈樣運動、帕金森綜合征、少數(shù)患者可有癲癇樣痙攣發(fā)作，膝腱反射活躍或亢進等。并常出現(xiàn)多種自主神經(jīng)功能紊亂癥狀如多汗、畏寒、心速、心悸、食欲亢進、頑固性腹瀉、手細速震顫、皮膚紅斑、慢性蕁麻疹、皮膚劃痕征及體重減輕等癥狀。還可有性欲減退、陽痿、月經(jīng)量減少、周期后延或閉經(jīng)等。
2.甲狀腺功能減退 簡稱甲減，是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌不足或生物效應(yīng)缺陷引起的腦代謝改變所導(dǎo)致的精神神經(jīng)障礙。因起病年齡不同分為3種類型：①呆小病(克汀病)：功能減退始于胎兒期或新生兒。可分為地方型和散發(fā)型;②幼年型甲減：功能減退始于性發(fā)育前兒童。又稱幼年型黏液水腫;③成年型甲減：成年期發(fā)病。本病最典型和嚴(yán)重的表現(xiàn)是黏液水腫。軀體癥狀主要有黏液性水腫、閉經(jīng)、低血壓、畏寒、乏力、無欲、淡漠、體溫低等。
(1)精神障礙：
①3種不同類型精神障礙：
A.呆小病的精神障礙：以智力發(fā)育低下和軀體矮小為特征。
a.智力障礙：發(fā)育不良、低下。意志障礙：精神運動性抑制，孤獨、冷淡。
b.情感障礙：反應(yīng)遲鈍和淡漠、對周圍不關(guān)心。
B.幼年黏液水腫的精神障礙：以發(fā)病年齡而定，年幼者類似呆小病的癥狀，成年后呈現(xiàn)黏液水腫。
C.成人甲狀腺功能減退時的精神障礙：
a.智力障礙：領(lǐng)悟輕度遲鈍、注意力不集中、記憶不良、思維貧乏等。
b.抑制狀態(tài)：遲鈍、少動、寡言、缺乏意志、疲倦或嗜睡等精神活動減退。抑郁狀態(tài)多發(fā)生于疾病的早、中期。表現(xiàn)為情緒低沉、興趣減少、少語、少動、遲鈍、懶散、接觸被動、意向減退、困倦疲乏等。
c.躁狂或抑郁狀態(tài)：抑郁較躁狂多見。
d.幻覺妄想狀態(tài)：幻覺特征以人面及小動物形象的幻視為多。妄想常為系統(tǒng)性、持續(xù)的被害妄想，癥狀類似精神分裂癥。
e.意識障礙：昏迷較常見，見于病程長者及老年患者，常發(fā)生在冬季。昏迷前常出現(xiàn)畏寒、嗜睡和皮膚干而粗糙及聲音嘶啞等嚴(yán)重甲低癥狀，可先出現(xiàn)短暫的錯亂狀態(tài)。逐漸向昏迷移行，如不及時處理，病死率可達50%。
②智能減退：可表現(xiàn)為思維貧乏、遲緩，理解力及判斷力減低，注意力集中困難、計算力和記憶力減退。
③幻覺妄想狀態(tài)：幻覺以幻視多見，常為人物或動物形象。妄想則以片斷的偏執(zhí)觀念較多見。
④意識障礙：在甲狀腺功能減退危象時可出現(xiàn)短暫的意識模糊。在寒冷的環(huán)境和季節(jié)中可發(fā)生昏迷，稱為黏液水腫性昏迷。
(2)神經(jīng)癥狀：呆小癥多見聽力和構(gòu)音障礙、視野縮小、視神經(jīng)萎縮。球后視神經(jīng)炎等。成人可見有面癱、共濟失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、震顫、痙攣發(fā)作、神經(jīng)炎等。
1.根據(jù)癥狀體征以及實驗室檢查確診為甲狀腺功能異常(甲亢、甲減)。如血清促甲狀腺激素釋放激素(TRH)、T3，T4改變。
2.精神癥狀常與甲狀腺功能異常密切相關(guān)。
甲狀腺功能異常伴發(fā)的精神障礙的診斷
甲狀腺功能異常伴發(fā)的精神障礙的檢查化驗
呆小癥多出現(xiàn)彌漫性低幅慢波，α波少見。黏液水腫多為低幅慢波，α波幾乎不見。腦電圖異常率一般在50%左右。
甲狀腺功能異常伴發(fā)的精神障礙的鑒別診斷
排除其他原因伴發(fā)的精神障礙，并注意與功能性精神病，如精神分裂癥、情感性障礙和神經(jīng)癥等加以區(qū)別。
甲狀腺功能異常伴發(fā)的精神障礙的并發(fā)癥
參見內(nèi)分泌相關(guān)章節(jié)。
甲狀腺功能異常伴發(fā)的精神障礙的預(yù)防和治療方法
提高對原發(fā)甲狀腺疾病的警惕性并注意尋找原因，本病的發(fā)生率即可大為減少。避免誘發(fā)意識障礙特別是昏迷的各種因素，如受寒、感染、手術(shù)等。冬季更要小心。積極治療原發(fā)疾病。
目前沒有任何方法可預(yù)防甲亢的發(fā)生。突眼性甲狀腺腫患者，必須長期定時服藥，以盡量達到永久緩解的效果，所以患者的配合很重要。另一方面，飲食中碘元素缺乏與甲亢、發(fā)育緩慢及智力低下有關(guān)。在碘攝入不足地區(qū)，年齡大的女性毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)生率增加。因此，日常生活需注意碘的攝入量，特別在孕婦及兒童，甲狀腺素是生長發(fā)育不可缺的物質(zhì)。良好生活習(xí)慣，均衡飲食，保持健康雖不能阻止甲亢的發(fā)生，但可防止或減輕甲亢癥狀。
甲狀腺功能減退預(yù)防極其重要，對于地方性克汀病，孕婦胚胎期缺碘是發(fā)病關(guān)鍵。因此，地方性甲狀腺腫流行區(qū)，孕婦應(yīng)供應(yīng)足夠碘化物，妊娠最后3～4月可加服碘化鉀20～30mg/d。妊娠合并Graves病用硫脲類藥物治療者，應(yīng)盡量避免劑量過大，并同時加用小劑量甲狀腺片制劑。妊娠合并甲亢禁用131I治療，診斷用的示蹤劑避免口服，但可作體外試驗。目前在國內(nèi)地方性甲狀腺腫流行區(qū)，由于大力開展了碘化食鹽及碘油等防治工作，呆小病已非常少見。
成人的甲狀腺功能減退，不少由于手術(shù)切除或使用131I治療甲亢引起，必須掌握甲狀腺功能切除的多少和131I的劑量，避免切除過多和劑量過大等因素導(dǎo)致甲狀腺功能減退癥本癥。
甲狀腺功能異常伴發(fā)的精神障礙的西醫(yī)治療
(一)治療
1.甲狀腺功能亢進治療
(1)一般治療：首先要避免誘發(fā)意識障礙的各種因素，如受寒、感染、手術(shù)、精神刺激等。癥狀嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，給予支持療法，包括進高熱量、高蛋白、高維生素等飲食。
(2)抗甲狀腺素藥物治療：首先要控制甲狀腺功能亢進。可選用抗甲狀腺藥物如：甲基或丙硫氧嘧啶(丙基硫氧嘧啶)、甲巰咪唑(他巴唑)、卡比馬唑(甲亢平)等;放射性131I治療;腺體顯著增大者，可手術(shù)治療。這不僅能使軀體癥狀明顯改善，對精神障礙也有良效。劑量要逐漸遞增，治療一旦開始，不宜隨意停藥要逐漸減量。用藥初期密切注意副反應(yīng)。放射治療或手術(shù)療法需在精神癥狀控制后再予考慮。
(3)心理治療：應(yīng)以支持性心理治療為主，對病人應(yīng)給予精神上的安撫，即做好耐心解釋、安慰、疏導(dǎo)、鼓勵等，進行有關(guān)本病的健康教育，解除其疑慮，增強對治療的信心，以消除顧慮、緊張、敏感或抑郁。積極配合各項治療計劃。
(4)精神障礙的處理：對具有神經(jīng)官能癥癥狀者，可采用安定類抗焦慮藥，對精神興奮、躁動不安以及伴有幻覺、妄想者，可給予抗精神病藥物治療，如利培酮 2～4mg/d，分2次服用，氟哌啶醇 2～4mg/d，分2次服用。為避免出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)，可并用苯海索(安坦) 2～4mg/d，分2次服用。抑郁情緒者可用抗抑郁藥，對幻覺、妄想興奮、躁動和分裂樣精神癥狀者可用小劑量抗精神病藥如奮乃靜、氯丙嗪、氟哌啶醇等。
(5)在甲狀腺危象時可給予哌替啶(度冷丁)、氯丙嗪和異丙嗪等。
2.甲狀腺功能減退伴發(fā)精神障礙的治療
(1)甲狀腺素替代療法：對單純甲狀腺腫的孕婦，應(yīng)及早予以口服碘劑，以防胎兒甲狀腺發(fā)育不全;對呆小癥兒童，應(yīng)早期服用甲狀腺制劑，越早治療越好。失去治療機會，可使智能減退。對智能減退者，除給予甲狀腺制劑外，還需給予腦代謝劑，如吡拉西坦(腦復(fù)康)、α-氨酪酸、谷氨酸和大量維生素;成人黏液水腫主要給予甲狀腺素。開始劑量易小，然后慢慢加量。可由每天15mg，以后漸增至每天30mg，2～3周后再加30mg。直到癥狀消失為止。最大劑量可達每天180～200mg。基礎(chǔ)代謝率正常后，可給予維持量120～180mg/d;黏液水腫性昏迷者在給甲狀腺素的同時，可并用碘塞羅寧(三碘甲狀腺原氨酸)，靜脈注射。
(2)精神藥物：采用低劑量抗精神病藥物控制妄想及幻覺;抗抑郁藥消除抑郁情緒。可用抗焦慮藥。慎用或禁用鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、麻醉藥和抗精神病藥。因患者對藥敏感易誘發(fā)昏迷。氯丙嗪禁用，因可能導(dǎo)致低體溫性昏迷，對嚴(yán)重焦慮、抑郁患者可給予抗抑郁、抗焦慮藥。少數(shù)伴有幻覺妄想者可慎用小劑量奮乃靜或氟哌啶醇。
(二)預(yù)后
甲狀腺功能異常伴發(fā)的精神障礙的護理
精神障礙的處理，以對因和對癥兩方面進行。往往先對癥后對因治療。
養(yǎng)成科學(xué)合理的生活方式、飲食習(xí)慣經(jīng)有助于疾病的治療。
較好的性格、心理將有助于減輕患病后精神癥狀的產(chǎn)生。
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