亞急性感染性心內膜炎
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亞急性感染性心內膜炎(Subacute Infective Endocarditis)遠較急性者為常見且重要?！ ?/p>
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概述
亞急性感染性心內膜炎(心血管內科)常發生于風濕性心臟瓣膜病，室間隔缺損，動脈導管未閉等心臟病的基礎上，原無心臟病者也可發生。病原體主要為細菌，其次為真菌，立克次體，衣原體及病毒。主要表現為低中度發熱、進行性貧血、乏力、盜汗、肝脾腫大、杵狀指(趾)，可出現血管栓塞現象，青壯年患者較多。草綠色鏈球菌是該病的最主要致病菌，但近年來已明顯減少，各種葡萄球菌、溶血性鏈球菌、腸球菌及革藍氏陰性菌已成為主要致病菌。
病因
亞急性感染性心內膜炎多發生于風濕性心瓣膜病，如二尖瓣與主動脈瓣關閉不全，及某些先天性心臟病，如室間隔缺損，動脈導管未閉與二葉主動脈瓣等器質性心臟病。個別亦有發生于原無心臟病的基礎上，本病病原多為條件性致病菌，如草綠色鏈球菌、白色葡萄球菌、產鹼桿菌和腸球菌等。少數為霉菌感染，其中以念珠菌為多。感染途徑：草綠色鏈球菌感染常與口腔手術有關，腸球菌常發生于泌尿道手術或流產分娩后，葡萄球菌，革蘭氏陰性桿菌、霉菌感染常發生于心內手術后?！ ?/p>
發病機理
口腔局部手術、流產、分娩或泌尿道手術，心臟手術或呼吸道感染，細菌均可進入血流，由于機體防御機制，多不產生危害。但當細菌附著在已有病損的心瓣膜或心內膜時，則局部有血小板，纖維蛋白的沉積，包繞細菌，形成贅生物，吞噬細胞對細菌難以發揮吞噬作用，當贅生物破裂、脫落、細菌多次釋放入血流，形成反復慢性菌血癥過程。
感染性心內膜炎有一定的好發部位，多發生于血流沖擊或局部產生渦流的部位，如二尖瓣關閉不全的心房面，主動脈瓣關閉不全的心室面，室間隔缺損的右心室面動脈導管未閉的肺動脈內膜面等。
亞急性感染性心內膜炎系慢性病程，贅生物上的細菌難以消滅，能長期生存，由于細菌毒力低，較少發生遷移性感染?！ ?/p>
病理
基本病理變化有病損的心瓣膜或心內膜上有贅生物形成，贅生物由纖維蛋白，血小板及白細胞聚集而成，細菌隱藏于其中，該處缺乏毛細血管，較少吞噬細胞浸潤，因而藥物難以達到深部，且細菌難以被吞噬，此為細菌得以長期存在的原因。
贅生物所附著的瓣膜有炎性反應及灶性壞死，其周邊有淋巴細胞，纖維細胞及巨細胞浸潤。壞死細胞周圍有新生毛細血管，結締組織及肉芽組織，當炎癥消退，贅生物纖維化，表面為內皮細胞所覆蓋，經治療痊愈的病例，三個月才能完全愈合，未治愈的病例，愈合與炎癥反應交叉存在。贅生物大而易碎，脫落可致臟器及周圍動脈栓塞，如腎、腦、脾、腸系膜及四肢等，先心病并感染性心內膜炎病例，多并發肺栓塞，局部細菌滋長可使瓣葉產生潰瘍或穿孔，腱索及乳頭肌斷裂及細菌性動脈瘤。抗原-抗體復合物在腎血管球沉積，可發生腎血管球性腎炎，由于免疫反應引起小動脈內膜增生，阻塞及小血管周圍炎，表現為皮膚及粘膜的淤點，發生于手指、足趾末端的掌面，稍高于皮面，有壓痛，5-15mm大小，稱奧氏(Osler)結節，后掌及足趾有數毫米大小的紫紅色斑點，稱為Janeway氏結節?！ ?/p>
臨床表現
大多數病例起病緩慢，低熱、乏力、疲倦，少數起病急，有寒戰、高熱或栓塞現象，部分患者起病前有口腔手術，呼吸道感染，流產或分娩的病史。
一、全身性感染 發熱最常見，常呈原因不明的持續發熱一周以上，不規則低熱，多在37.5 ℃-39℃之間，也可為間歇熱或弛張熱，伴有乏力、盜汗、進行性貧血脾腫大，晚期可有杵狀指。
二、心臟表現 固有的心臟病的體征，由于贅生物的增長或脫落，瓣膜、腱索的破壞，雜音多變，或出現新的雜音。若無雜音時也不能除外心內膜炎存在，晚期可發生心力衰竭。當感染波及房室束或室間隔，可引起房室傳導阻滯及束支傳導阻滯，心律失常少見，可有早搏或心房纖顫。
三、栓塞現象及血管病損
(一)皮膚及粘膜病損 由感染毒素作用于毛細血管使其脆性增加而破裂出血，或微栓塞所引起。可在四肢以皮膚及眼鹼結合膜、口腔粘膜成批出現瘀點，在手指、足趾末節掌面可出現稍高于表面的紫或紅色的奧氏(Osler)結節，也可在手掌或足部有小結節狀出血點(Janewey結節)，無壓痛。
(二)腦血管病損 可有以下幾種表現：
①腦膜腦炎 類似結核性腦膜炎，腦脊液壓力增高，蛋白及白細胞計數增加，氯化物或糖定量正常。②腦出血 有持續性頭痛或腦膜刺激癥狀，系由于細菌性動脈瘤破裂引起。③腦栓塞 病人發熱，突然出現癱瘓或失明。④中心視網膜栓塞可引起突然失明。
(三)腎栓塞 最常見，約占1/2病例，有肉眼或鏡下血尿，嚴重腎功能不全常由于細菌感染后，抗原-抗體復合物在腎血管球內沉積，引起腎血管球性腎炎的結果。
(四)肺栓塞 常見于先天性心臟病并感染性心內膜炎的病例，贅生物多位于右心室或肺動脈內膜面，發病急，胸痛，呼吸困難，咳血，紫紺或休克。若梗塞面積小，也可無明顯癥狀。
此外，還可有冠狀動脈栓塞，表現為急性梗塞，脾栓塞有左上腹痛或左季肋部痛，有發熱及局部摩擦音。腸系膜動脈栓塞，表現為急腹癥，血便等。四肢動脈栓塞可有栓塞肢體蒼白發冷，動脈搏動減弱或消失，肢體缺血疼痛等?！ ?/p>
輔助檢查
一、血培養 陽性可確定診斷，并為選擇抗生素提供依據。為了提供培養的陽性率，需注意以下幾點：①抗生素應用前，連續培養4-6次。②每次抽血量10ml，同時作需氧及厭氧培養。③培養時間要長，不少于三周。④培養結果陽性，應作藥敏試驗。
二、血象 有進行性貧血，白細胞計數正?；蛟龈摺?/p>
三、血沉增快
五、超聲心動圖 心瓣膜或心內膜壁有贅生物，及固有心臟病的異常表現。
診斷及鑒別診斷
早期診斷主要靠提高對本病的警惕，凡有器質性心臟病病人有不明原因發熱持續一周以上，需考慮本病的可能。并應立即連續送血培養及藥敏試驗。血培養陽性可確診本病及其病原。若多次血培養陰性，需注意風濕熱復發或左心房粘液瘤，非細菌性心內膜炎進行鑒別。只有心臟雜音，發熱，而血培養陰性，也需與長期發熱病如結核、布氏桿菌瘤、淋巴瘤、肝膿腫等鑒別。若出現出血點或栓塞現象雖對診斷本病有幫助，但多數已進入病的較晚期。
治療
一、抗生素的應用 選擇抗生素要根據致病菌培養結果或對抗生素的敏感性。由于細菌多被纖維蛋白，血小板所掩蓋，細菌位于贅生物的深層，抗生素只能通過血漿滲透進入贅生物。應用抗生素的原則：①選用殺菌劑，如青霉素、鏈霉素、先鋒霉素、萬古霉素等。②劑量要大。按體外殺菌濃度的4-8倍給藥。若作殺菌滴價測定，以患者血清二乘積稀釋加入血培養出來細菌，如1:8或更高滴價無菌生長，表示抗生素有效和劑量已足。③療程要夠。一般需4-6周，對抗生素敏感性差的細菌或有并發癥的頑固病例可延長至8周。④盡早治療。在連續血培養4-6次后即開始試驗治療，根據臨床特點及可能的感染途徑，致病菌可選用兩種不同抗菌譜的抗生素聯合應用。
二、藥物選擇
(一)致病菌不明確者 β-內酰胺環類抗生素(青霉素、頭孢霉素)和氨基甙類抗菌素(鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素)聯合應用對大多數細菌有殺滅作用，故可首先選用，先以青霉素G1000-2000萬單位靜脈滴注，鏈霉素每日g肌注，有效時，可連續應用6周左右。若上述治療無效時，可改用苯甲異惡唑青霉素，每日-12g或二甲氧苯青霉素，每日-12g，靜脈滴注，亦可用萬古霉素每日-3g，分-6次靜脈注射，或靜脈滴注 。頭孢霉素抗菌范圍較廣，對青霉素有耐藥性者亦可選用此類抗生素。第一代頭孢霉素對革蘭氏陽性球菌作用較強，第二、三代頭孢霉素除前述作用外對革蘭氏陰性桿菌也有較強的抗菌作用。如環乙烯胺頭孢霉素(先鋒霉素Ⅵ)，復達新(頭孢它定)等，每日-8g，分-4次靜脈注射，西力欣(頭孢呋新)，每日-4.5g，分-4次，靜脈注射。若血培養陽性，可根據藥敏情況調整抗生素種類和劑量。
(二)致病菌為革蘭氏陽性球菌時 ，可選用前述藥物聯合治療，在應用大劑量青霉素G時需注意①可加用丙磺舒以減慢青霉素由腎臟排泄，可使青霉素濃度提高4倍，對無明顯腎功能損害者，可予以丙磺舒每次g，口服，每日-4次。②青霉素G鉀鹽，每100萬單位含鉀離子39.1mg，大劑量應用時，需注意高血鉀。
(三)革蘭氏陰性桿菌感染，可參考表，亦可選用頭孢霉素。
(四)霉菌感染可用二性霉素，首次10mg加入液體中靜滴，后每次增加5-10mg/d，直到0.5-1mg/kg/d，總劑量達3.0g,共6周。大蒜液，5-氟胞嘧啶，密康唑或酮康唑均有一定作用，但療效均不如二性霉素。
革蘭氏陰性桿菌心內膜炎的抗生素治療
致病菌
抗生素(每日劑量，分-3次靜注)
療程(周)
(1)大腸桿菌
①氨芐青霉素6～8g+卡那霉素1～1.5g
②氨芐青霉素6～8g +慶大霉素24～32萬u
4～6
4～6
(2)變形桿菌
氨芐青霉素6～8g+卡那霉素1～1.5g
4～6
(3)肺炎桿菌
先鋒霉素Ⅰ4～6g+慶大霉素24～32萬u
4～6
(4)綠膿桿菌
①羧芐青霉素20～40g+慶大霉素24～32萬u
②羧芐青霉素20～40g妥布霉素150～250mg
4～6
4～6
(5)產鹼桿菌
鏈霉素1.5～2g+氯霉素2g肌注
6
(6)厭氧桿菌
林可霉素1.8～2.4g+氯霉素2g
紅霉素1～1.5g+氯霉素2g
4～6
4～6
(7)沙門氏菌屬
氯霉素2g+增效磺胺*2g口服
氨芐青霉素6g+增效磺胺*2g口服
4～6
4～6
一般用藥3-5天后，若體溫有下降，白細胞下降，心率減慢，說明治療有效，如經充分劑量抗生素治療仍無效果，則需停藥數天觀察，再送血培養。
贅生物存在是抗生素徹底控制本病的難點，但抗凝治療不能抑制贅生物形成，且療效也難上肯定，并有導致臟器出血的危險。
三、治愈標準及復發 治療后體溫恢復正常，脾臟縮小，癥狀消失者，在抗生素療程結束后的第一、第二及第六周分別作血培養，如臨床未見復發，血培養陰性，則可認為治愈。本病復發率約5-10%，多在停藥后6周復發，復發多與下列情況有關：①治療前病程長，②抗生素不敏感，劑量或療程不足，③有嚴重肺、腦或心內膜的損害。有上述情況者治療時抗生素劑量應增大，療程應延長，復發病例再治療時，應采取聯合用藥，加大劑量和延長療程。
四、手術治療 下述情況需考慮手術治療：①瓣膜穿孔，破裂，腱索離斷，發生難治性急性心力衰竭。②工人瓣膜置換術后感染，內科治療不能控制。③并發細菌性動脈瘤破裂或四肢大動脈栓塞。④先天性心臟病發生感染性心內膜炎，經系統治療，仍不能控制時，手術應在加強支持療法和抗生素控制下盡早進行?！ ?/p>
并發癥
1.心臟(1)充血性心力衰竭是最常見的并發癥;瓣膜穿孔及腱索斷裂導致急性心力衰竭(2)心肌膿腫常見于急性可以引起傳導阻滯(3)急性心肌梗死大多由冠狀動脈栓塞所致以主動脈瓣感染者多見(4)化膿性心包炎(5)心肌炎
2.細菌性動脈瘤：多見于亞急性者受累動脈依次為近端主動脈腦內臟和四肢
3.轉移性膿腫：急性IE多見亞急性者少見常發生于肝脾骨骼和神經系統
4.神經系統(1)腦栓塞占半數大腦中動脈及其分支最易受累及(2)腦細菌性動脈瘤除非破裂出血多無癥狀(3)腦出血由于腦栓塞或細菌性動脈瘤破裂引起(4)中毒性腦病可有腦膜刺激征(5)腦膿腫(6)化膿性腦膜炎不常見后三者主要見于急性IE特別是金黃色葡萄球菌性心內膜炎
5.腎臟：多數患者有腎損害包括：(1)腎栓塞和腎梗死(2)免疫復合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎后者可致腎功能衰竭常見于亞急性IE(3)腎膿腫：不多見
預防
有風濕性瓣膜病或先天性心臟病，需注意口腔衛生，及時處理各種感染病灶，施行手術或器械檢查前應給予抗生素預防。心內膜炎往往發生在術后兩周左右。
本病預后和治療的早晚，抗生素對病原菌的控制能力，心臟瓣膜的損傷程度及患者抵抗力有關。術后發生的人工瓣膜感染，尤其是革蘭氏陰性桿菌和霉菌性感染預后最差。多次復發者預后不佳。
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