先天性風疹綜合征
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先天性風疹綜合征是由于孕早期感染風疹，風疹病毒通過胎盤感染胎兒，導致胎兒的先天性畸形。出生的新生兒可為未成熟兒、先天性心臟病、白內障、耳聾、發育障礙等，稱為先天性風疹，或先天性風疹綜合征。先天性風疹綜合征所致的損害除少數為暫時性外，大多為進行性或永久性的病變，并且無特效療法。風疹一年四季均可發病，春季發病率較高。
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先天性風疹綜合征的病因
(一)發病原因
風疹病毒屬節肢介體病毒中的披蓋病毒(togavirus)群，為風疹的病原病毒。由t.h.weller與f.a.neva(1962)及p.d.parkman等(1962)自風疹患者的咽部洗滌液中分離到的。病毒粒子具多形性，50—85納米，有包被。粒子中含有分子量為2.6—4.0×106的rna(感染性核酸)。乙醚和0.1%的脫氧膽酸鹽可使其鈍化，在熱中亦弱化。
風疹病毒是RNA病毒，屬于披膜病毒科(togavirus)是限于人類的病毒。 電鏡下多呈球形，直徑50～70nm的核心，風疹病毒的抗原結構相當穩定，現知只有一種抗原型。
風疹病毒主要通過空氣飛沫傳播。病毒存在于患兒和帶毒者的呼吸道分泌物中，通過咳嗽、噴嚏、說話等方式，產生飛沫，被易感者吸入而傳染。易感者亦可通過接觸被風疹患兒的糞便、尿液中病毒污染的食具、衣物等用品，而發生接觸傳染。
風疹病毒亦可通過胎盤傳給胎兒，這是造成CRS的重要途徑。RV能在胎盤和胎兒體內長期生存繁殖，造成多系統的慢性、進行性感染。
(二)發病機制
風疹病毒侵入上呼吸道后，先在局部黏膜和頸淋巴結內復制繁殖，然后侵入血循環引起第1次病毒血癥。病毒通過白細胞到達單核細胞系統，復制后再次進入血液循環引起第2次病毒血癥。皮疹主要是由風疹病毒引起的真皮上層的毛細血管炎癥，表現為毛細血管充血和輕微炎癥滲出。
2.胎盤感染胎兒機制
風疹病毒可通過胎盤感染胎兒，這主要是由于胎盤屏障尚未發育完善，病毒能通過胎盤絨毛膜產生持續感染。
首先，妊娠早期胎盤初步形成，其防御屏障功能尚不完善，病毒可通過胎盤傳給胎兒;
其次，孕婦感染風疹，在孕3個月內，正值胎兒三個胚層分化、各器官形成的重要時期，細胞分化受到抑制，器官的形成受到影響，因此產生各種先天性畸形。孕3個月以前的胚胎，胎兒既無抵抗病毒的能力，各器官又正處于萌芽狀態，故而易于受到風疹病毒的侵襲與危害。
3.病毒致畸發病機制
有關專家研究表明，胎兒畸形發生率，與孕婦感染風疹病毒早晚有關，一般以妊娠初期初次感染的危險性大，隨著胎齡的增長而逐漸遞減。
早期孕胎兒感染后，3個胚層都受到病毒侵襲，外、中胚層尤為顯著。受累組織因風疹病毒感染，造成生長停滯的無性繁殖細胞系，可遺傳給子代細胞。細胞分化被抑制，風疹病毒是最危險的致畸因素，可引起先天性的白內障、視網膜炎、耳聾、先天性心臟病、小頭畸形及智力障礙。
這些疾病出生時可不明顯，但生后數周、數月甚至數年可明顯地表現出來。逐漸出現抽風、耳聾、視網膜病變;隨著年齡增大，還會出現學習困難、行為異常、肌肉力量弱、活動平衡失調等癥狀，并可出現感覺障礙?；蝺撼錾鷷r即使足月，體重也較輕，其中有10%～20%生后1年左右死亡。
先天性風疹綜合征的癥狀
孕婦感染風疹病毒以后，癥狀很輕，可有低熱、呼吸道卡他、耳后或枕后淋巴結腫大、皮膚出現淺紅色斑丘疹。由于大多數人在學齡前時已經受風疹病毒感染，感染率達80%～90%，因此孕婦易感率很低，約為1%～3%。其中，3～5月份是感染高峰，孕早期是高危險期，如若初發感染，胎兒致畸率可達10%～30%。
先天性風疹綜合征的患兒，活產的患嬰可表現一些急性病變，如新生兒血小板減少性紫癜，出生時即有紫紅色大小不一的散在斑點，且常伴有其他暫時性的病變和長骨的骺部鈣化不良、肝脾腫大、肝炎、溶血性貧血和前囟飽滿，或可有腦脊液的細胞增多。這些情況為先天感染的嚴重表現。出生時還有低體重，先天性風疹常引起胎兒宮內發育遲緩，出生時常為小于胎齡兒，有報道先天性感染兒60%出生體重小于第10百分位，90%小于第15百分位。約半數患兒出生體重不足2500g。
常常發生各種先天性缺陷及先天性畸形：①心血管缺陷：主動脈導管未閉、室間隔缺損和肺動脈狹窄;②耳缺陷：耳聾和外耳畸形;③眼缺陷：白內障、視網膜病、小眼和青光眼;④中樞神經系統缺陷：精神性運動遲緩，小腦、腦膜炎和腦炎;⑤其他一些畸形。
心血管畸形：在妊娠頭2個月感染風疹病毒發生先天性風疹綜合征的兒童中約58%合并心臟損害，最常見為動脈導管未閉，有人從導管壁內分離風疹病毒陽性，此外肺動脈及其分支狹窄、房、室間隔缺損，肺動脈狹窄，法洛四聯癥等。一般患兒出生時心臟損害表現不嚴重，但亦有在生后1個月內出現心力衰竭者。
耳聾：占66%，多為雙側性感覺神經性耳聾或伴有傳導性障礙，兩側損害程度基本—致，先天性風疹的耳聾發生率，隨檢測年齡增高檢出率增多，耳聾的程度可輕可重，繼后導致語言發育障礙。耳聾是耳蝸和Corti器變性引起發育不良所致。聽力于出生第1年后可進行性變壞，也有突然發展為聽力喪失。
眼損害：占78%，多為雙側性，以白內障發生率最高，出生時白內障可能很小或不能發現，必須用眼底鏡仔細檢查。其次為先天性青光眼，表現為角膜增大、混濁。前房增深，眼壓高。先天性風疹的青光眼必須進行手術。正常新生兒可有一過性角膜混濁，但能自行消失，與風疹無關。小眼球常與白內障同時存在。視網膜黑色素斑在先天性風疹常見，也可能是眼損害的惟一表現形式。視網膜黑色素斑單側多見，其斑點大小和形狀差異較大，此種改變對視力無妨礙，有助于先天性風疹的診斷。
中樞神經系統病變：占62%，主要表現為精神發育遲緩，小頭畸形，嚴重的運動損害和典型的痙攣性雙側癱瘓均可見到。生后數周出現軟腦膜炎、腦炎、前囟豐滿。易激惹、昏睡、肌張力失常、發作性痙攣。腦脊液中細胞數增高和蛋白增高。有報道輕型、慢性腦炎中，50%的腦脊液或其他部位可分離出風疹病毒，重者病毒分離陽性率高達70%以上，少數可表現為慢性進行性全腦炎。病兒智力、行為及運動障礙是先天性風疹腦炎的結果。并可能成為永久性的損害。
其他：如血小板減少癥，新生兒血小板減少性紫癜，發生率15%～58%.多在生后1個月消失。溶血性貧血、全身性淋巴結瘤、肝脾腫大、肝炎、黃疸、骨損害、軟骨毛細血管不生長，X線上見股骨遠端及腔骨近端的骨骺端密度減低，類似先天性梅毒改變，肋軟骨端亦如此。皮膚斑疹、皮紋異常、腹股溝疝、風疹肺炎等等其他嚴重畸形。
先天性風疹綜合征的患兒臨床表現可在出生后發生，可在生后數周、數月甚至數年出現。存活兒童隨年齡增長，可出現晚期并發癥，常見的有肝炎、糖尿病、甲狀腺機能異常等。據報道，先天性風疹綜合征患兒經過11～14年后，其神經系統功能還有進行性損害，并從腦組織活檢中分離到風疹病毒，表現為持續感染。
診斷：
1.流行病學資料 孕婦于妊娠初期有風疹接觸史或發病史。并在實驗室已得到證實母體已受風疹感染。
2.出生后有異常表現 小兒有一種或幾種先天缺陷的表現。
3.查出特異性IgM抗體 嬰兒早期在血清或腦脊液標本中存在特異性風疹IgM抗體,可診斷為先天性風疹。
4.持續出現IgG抗體 小兒在出生后8～12個月被動獲得母體抗體已不存在時，連續血清標本中仍持續出現相當水平的風疹IgG抗體,均有助于先天性風疹的診斷。
5.對疑有先天性風疹患兒，咽分泌物、尿、腦脊液或其他病理組織中分離出風疹病毒即可明確診斷。
先天性風疹綜合征的診斷
先天性風疹綜合征的檢查化驗
1.血象 白細胞總數減少，分類中淋巴細胞相對增多，可出現異型淋巴細胞。
2.血清學檢查
當孕婦有風疹接觸史或臨床上有疑似風疹的癥狀時，應測定血清風疹抗體。如果特異性抗風疹IgM陽性(可用北京生物藥品檢定所供應的ELA測定IgM試劑盒)，說明近期曾有過風疹的初次感染，尤在妊娠早期，應考慮做人工流產。先天性風疹患嬰出生時，血清風疹抗體的效價與其母相若，這種抗體大多為由母體胎傳的IgG，自生后2～3月起消減;而胎兒出生時其自身產生的抗風疹IgM(IgM不能通過胎盤)至生后3～4月達高峰值，1歲左右消失;患嬰自身產生的抗風疹IgM出生1月內開始，至1歲達高峰值，可持續數年。因此，如從新生患嬰血清測出風疹特異性IgM，或生后并未感染風疹，而5～6個月后血清風疹IgM抗體還大量存在，均可證明該嬰兒是先天性風疹病兒。如前所述，生后感染風疹者，其血清的血凝抑制抗體可持續終生;但先天性風疹病兒約20%于5歲時就不再能測到該抗體。一般易感兒注射風疹疫苗后95%皆有抗體產生的效應，而抗體已陰轉的先天性風疹患兒經注射風疹疫苗后很少發生效應。故如3歲以上小兒注射風疹疫苗后，不能測得血凝抑制抗體的產生，在除外免疫缺陷病及其他原因后，加以母孕期感染風疹史及患兒其他臨床表現，可有助于肯定先天性風疹的診斷。
3.病毒分離
先天性風疹患嬰出生后可有慢性感染持續帶病毒好多個月，成為接觸者的傳染源。由患嬰的咽分泌物、尿、腦脊液及其他器官可以分離到風疹病毒，病變嚴重者較易分離;而后天感染風疹者，排出病毒很少超過2～3周。先天性風疹病毒分離的陽性率隨月齡而降低，至1歲時往往不能再分離到病毒。除非患嬰有先天性免疫缺陷不能產生抗體，很少能自血液中分離出病毒。除此之外，還可用單克隆抗體和PCR技術檢測病毒。
4.器官的病變檢查
X線檢查、心電圖 、B超綜合了解心臟的病變情況，發現先天性心臟病表現。
X線檢查肺部可發現間質性肺炎改變。
B超明確肝脾腫大。
腦CT掃描 可見腦室擴大,尤其是由于小腦萎縮引起的第四腦室擴大
先天性風疹綜合征的鑒別診斷
1.其他宮內病毒感染鑒別
宮內其他病毒感染如巨細胞病毒感染、單純皰疹病毒、弓形體感染等的共同特點為：胎兒常有小頭畸形、小眼畸形和視網膜病變，出生時多為低體重兒。由于病變廣泛，新生兒期常有肝脾腫大和黃疸，晚期后遺癥以耳聾、智力低下、中樞神經系統的器質性改變等多見。
與其他宮內病毒感染鑒別主要依賴實驗室檢查。
2.腦炎、腦膜炎 先天性風疹患兒中樞神經系統病變占62%，生后數周出現腦膜炎、腦炎，進行性風疹全腦炎是發生于先天性風疹病兒的進行性神經病變。
由多種不同病毒引起的中樞神經系統感染性疾病，又稱無菌性腦膜炎或漿液性腦膜炎。本病見于世界各地。其發病率每年為11～27/10萬。臨床表現類同，主要侵襲腦膜而出現腦膜刺激征，腦脊液中有以淋巴細胞為主的白細胞增多。病程呈良性，多在2周以內，一般不超過3周，有自限性，預后較好，多無并發癥。病毒侵犯腦膜同時若亦侵犯腦實質則形成腦膜腦炎。根據病情情況可呈大小不同的流行，亦可散在發病。
腦膜炎(brain fever;meningitis)是一種嬌嫩的腦膜或腦脊膜(頭骨與大腦之間的一層膜)被感染的疾病。此病通常伴有細菌或病毒感染身體任何一部分的并發癥，比如耳部、竇或上呼吸道感染。細菌型腦膜炎是一種特別嚴重的疾病需及時治療。如果治療不及時，可能會在數小時內死亡或造成永久性的腦損傷。病毒型腦膜炎則比較嚴重但大多數人能完全恢復，少數遺留后遺癥。
與其他病因引起的腦炎腦膜炎鑒別主要有：先天性風疹病常伴有先天性缺陷(例如耳聾、白內障、小頭畸形和先天性心臟病)，表現為進行性痙攣狀態、共濟失調、智能損害和驚厥。如果一個先天性風疹的病兒出現進行性神經癥狀,伴有腦脊液細胞計數、總蛋白含量和丙種球蛋白含量增高,腦脊液和血清中風疹病毒抗體效價升高及從腦組織中發現風疹病毒,即可確診。
先天性風疹綜合征的并發癥
孕婦感染風疹病毒侵犯胎兒，可引起死胎、流產或多種畸形，引起胎兒并發癥，常見的有先天性白內障、神經性耳聾、腦炎、先天性心臟病，智力障礙甚至死亡等。
1.腦炎 由多種不同病毒引起的中樞神經系統感染性疾病，又稱無菌性腦膜炎或漿液性腦膜炎。本病見于世界各地。其發病率每年為11～27/10萬。臨床表現類同，主要侵襲腦膜而出現腦膜刺激征，腦脊液中有以淋巴細胞為主的白細胞增多。病程呈良性，多在2周以內，一般不超過3周，有自限性，預后較好，多無并發癥。病毒侵犯腦膜同時若亦侵犯腦實質則形成腦膜腦炎。根據病情情況可呈大小不同的流行，亦可散在發病。
腦炎是風疹并發癥中最多的，多發生在出疹后1～7天，嚴重者可昏迷數小時至數天，一般可完全恢復，少數留有后遺癥或慢性進行性全腦炎。
2.肝炎 即肝臟炎癥的簡稱，也可以形象的理解為肝臟發炎，它通常是指由多種致病因素--如病毒、細菌、寄生蟲、化學毒物、藥物和毒物、酒精等，侵害肝臟，使得肝臟的細胞受到破壞，肝臟的功能受到損害，它可以引起身體珠一系列不適癥狀，以及肝功能指標的異常。由于胎兒感染風疹病毒導致的轉氨酶異常，多在10天內恢復。
3.關節炎 在發病的2～3天可出現膝、肘、踝、腕、指等關節炎，可有局部紅腫、疼痛，同時會再次發熱，于5～10天自行消退。
4.心肌炎 可有心動過速、心律失常，以及心電圖和心肌酶譜異常，一般在4～8周內恢復。
5.出血傾向 風疹導致血小板減少所致，比較少見，常在出疹后3～4天出現皮膚黏膜瘀點、瘀斑，齒齦出血、嘔血、便血等。3～7天后自行緩解，個別病人可因大量出血而死亡。
先天性風疹綜合征的預防和治療方法
［預 防］
治療存在極大困難，因此主要在于預防。
1.對孕婦進行檢測 孕婦產前進行風疹病毒檢測，對于確診有風疹病毒感染的早期孕婦一般應終止妊娠，防止CRS嬰兒的出生。
2.進行被動免疫 可有一定保護作用。妊娠初3個月應盡量避免與風疹病人接觸，如孕婦未患過風疹，接觸了風疹患者，又未接種過風疹疫苗，如與風疹患者有密切接觸，可進行被動免疫。即應于接觸后3天內肌注高效價免疫球蛋白20ml，或胎盤球蛋白20ml，這樣可防止胎兒患先天性風疹。
預防風疹最有效的措施是接種風疹疫苗。目前使用的風疹疫苗有單價風疹減毒活疫苗和麻疹—風疹—腮腺炎三聯疫苗，接種后的保護率可達到95%~100%。為了預防兒童風疹和新生兒的先天性風疹綜合征，國外許多國家都非常重視風疹的免疫接種，并取得了良好的效果。美國在使用疫苗20年后，風疹的發病率降低了99%。芬蘭是一個最成功的典范。風疹疫苗使用之前，芬蘭每幾年就要有一次風疹的大流行。20世紀70年代，芬蘭開始推廣風疹疫苗，到1987年疫苗覆蓋率達到95%。20世紀90年代末期，芬蘭幾乎無本地風疹病例發生，同時也消滅了先天性風疹綜合征。這表明風疹疫苗是十分有效的。為了預防先天性風疹綜合征，加拿大等國家還設了法律規定，在結婚登記時婦女必須持有風疹抗體檢測證明，抗體陰性者需接種疫苗后方可登記結婚;孕婦要檢測風疹抗體水平，如果在妊娠三個月內發現風疹感染，則勸其終止妊娠。
我國從1981年開始使用風疹疫苗預防風疹，目前的接種對象是1~12歲的兒童。風疹疫苗接種后的保護期至少為7~10年。10年以后，有一些在兒童時期注射過疫苗的人體內的抗體很有可能減弱，失去了保護能力。因此，為了下一代的健康，應在符合結婚年齡的育齡婦女中大力提倡與推廣接種風疹疫苗，可有效地預防風疹病毒對孕婦及胎兒的感染，以最大限度減少嬰兒先天性風疹綜合征的發生。
由于風疹疫苗為減毒的活疫苗，所以接種后少數人可能會發生一些接種后的不良反應。常見的疫苗反應有：發熱、皮疹、關節痛和淋巴結病。風疹疫苗病毒也可通過胎盤感染，有潛在的致畸危險性。因此，接種疫苗后要避孕3個月，已經妊娠的婦女不能接種。
［預后］
除造成流產、死胎外，出生的患兒常因無特效治療，全身各系統、多臟器的損害，病死率高，后遺癥高，預后不好。
先天性風疹綜合征的西醫治療
目前尚無特效治療，對先天性風疹綜合征主要以對癥、支持，以及并發癥治療為主。對于先天性心臟病等先天畸形主要采取手術治療。
參看
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根據香港法例第599章 《預防及控制疾病條例》風疹(德國麻疹)及先天性風疹綜合癥(Rubella and congenital rubella syndrome)為需呈報的傳染病。 |
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先天性德國麻疹癥候群為臺灣第三類法定傳染病。 |
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