中毒性巨結腸
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中毒性巨結腸多發生在爆發型或重癥潰瘍性結腸炎患者。此時結腸病變廣泛而嚴重，累及肌層與腸神經，腸壁張力減退，結腸蠕動消失，腸內容物與氣體大量積聚，引起急性結腸擴張，一般以橫結腸最嚴重。常因低鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽堿能藥物或阿片類制劑而誘發。臨床表現為病情急劇惡化，毒血癥明顯，有脫水和電解質平衡紊亂，出現鼓腸、腹部壓痛，腸鳴音消失。
中毒性巨結腸是炎癥性腸病的嚴重的并發癥之一，多發于全結腸潰瘍的病人。主要見于暴發型和重型患者。其臨床特征是嚴重的中毒癥狀及節段性或全結腸擴張，腹部明顯脹氣，最明顯的擴張部位在橫結腸。炎癥性腸病并發中毒性巨結腸患病率為1.6-13%，Binden等報道，本病經內科治療，其死亡率為30%，未手術穿孔者死亡率為80%；手術死亡率為21.6%。其中穿孔者為51.2%。未穿孔者為8.7%。
一、病因、發病機理及病理改變
重癥活動性結腸炎患者發生中毒性巨結腸，主要是病情進展迅速與治療不當，也可能由于鋇劑灌腸或纖維腸鏡檢查過程中的注氣和導管操作失誤。缺鉀及抗膽堿能，抗腹瀉藥物或 鴉片類麻醉性鎮痛劑可降低腸肌張力抑制腸運動，可誘發本病，由于嚴重的炎癥破壞了控制正常腸道的神經與肌肉調節機制，腸腔內壓力使腸腔壁擴張超過其正常活動度。 此外，細菌過度生長及其產生的毒素進一步使腸腔擴張加重，并可導致腹膜炎。細菌的毒性進一步向全身循環系統擴散，導致全身中毒癥狀的產生。患者血中的白細胞明顯升高，并產生低血鉀、低血鎂、貧血、低蛋白血癥。
中毒性巨結腸累及全結腸，可呈節段性的病變以橫結腸及脾曲顯著。病理變化除具有潰結，克隆病各自的特點外，主要表現為重度炎癥，深潰瘍。隱窩膿腫及假性息肉等，由于結腸快速擴張，腸壁變薄，血液循環障礙或腸壁膿腫穿透，易發生腸穿孔。
二、臨床表現
患炎癥性腸病至發生中毒性巨結腸的病程一般較短，Fazio報道小于3個月者約占24%。中毒性巨結腸亦可為炎癥性腸病的首發癥狀，表現為高熱、心動過速、血壓降低、嗜睡、全身衰竭；腹部迅速膨脹，有壓痛，叩診呈鼓音，腸鳴音微弱或消失，并偶發下消化道大出血。當腹部出現壓痛、反跳痛及肌緊張時，常提示急性穿孔。實驗室檢查示白細胞總數及中性粒細胞數顯著增高，核左移并出現中毒顆粒。常有貧血，低蛋白，低血鉀及低鈣低鎂血癥，脫水等。
腹部X線平片顯示節段性或全結腸擴張， 以橫結腸及脾曲最明顯。Fazio報道擴張結腸的直徑為5.0-16.0cm，平均9.2cm。中毒性巨結腸早期幾小時內可示橫結腸下緣結腸帶變厚，然后消失，同時可觀察到胃、小腸大量積氣，可能為細胞內缺鉀、低鈣、低磷、低鎂血癥以及代謝性堿中毒導致胃腸無力所致。如果腹腔出現游離氣體，證實有腸穿孔。
三、診斷
炎癥性腸病患者出現嚴重腹痛、便次驟增至數十次血水樣便，即要警惕急癥出現，若腹部X線平片示橫結腸腔徑大于6cm則可診斷。有人認為小腸異常積氣是中毒性巨結腸的早期現象，但Caprilli認為，持續性小腸積氣與嚴重的代謝性堿中毒使重型炎癥性腸病患者容易并發中毒性巨型結腸。體溫>38.6℃，心率>120次/分鐘，血白細胞明顯增高。貧血。同時伴有意識障礙，血壓降低，脫水和電解質紊亂。因此，本癥的早期診斷有賴于臨床上的嚴密監護和腹部X線平片，以及對本`癥的認識。當病史不清或以中毒性巨結腸為首發癥狀時，應注意與細菌性痢疾、阿米巴痢疾、傷寒、霍亂、偽膜性腸炎、缺血性結腸炎、憩室炎等導致的中毒性巨結腸相鑒別。
四、治療
1、 內科處理 立即禁食，大劑量激素加抗生素，持續胃腸減壓，或肛管排氣。Prseton報道，變換病人體位，使結腸內的氣體重新分布并集中，然后用一長肛管將氣體吸出，能起到較好的減壓作用。避免使用任何誘發或加重中毒性巨結腸的藥物，如阿片類制劑、抗膽堿能藥、止瀉藥等。
2、 點滴灌腸 本院采用點滴灌腸法治療中毒性巨結腸取得明顯效果，先后成功搶救數例重癥潰結。患者取仰臥，墊高臀部，輸液管末端接導尿管，插入肛門，點滴速度以病人沒有便意感為宜，很好地解決患者嚴重的里急后重，便后即滴，連續給藥。此法對控制癥狀遠較其它方法為快。灌腸劑的配伍以5-氨基水楊鈉、激素、甲硝唑、利多卡因、654-2等為主。癥狀控制后再調整方劑。靜脈輸液，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂，尤其適量補鉀、補鈣、補鎂至為重要。給予白蛋白制劑糾正低蛋白血癥，亦可輸新鮮全血。中毒性巨結腸常有細菌感染及腸穿孔的危險，因此，抗生素治療甚屬必要。可靜脈搏滴注頭孢第三代第四代（8小時20mg/kg）有腎衰者可選用竣芐青霉素（20g/d）分次靜脈滴注。Bolton報道2例伴有梭狀芽胞桿菌感染者，合用滅滴靈、喹諾酮后改善了結腸擴張癥狀，腎上腺皮質激素能改善中毒癥狀，應早期、大量地應用，強的松龍100-20mg地塞米松40-80mg/d。分次靜脈滴注，也可靜脈給予ACTH25-50u/d，有作者認為經纖鏡抽氣減壓及腸道插管給藥效果較好，激素劑量可加大，同時能使腸道休息，促使正氮平衡。直腸給予地塞米松40mg，每日2次；或氫化可的松琥珀酸鈉200mg，每日2次。有條件單位可選用高價靜脈管營養療法，可改善病人基礎狀況，為外科手術創造條件。
3、 上述積極的內科處理2-3日病情無改善，或發生腸穿孔，大出血、結腸進行性擴張，應立即手術治療。掌握時機手術和及時手術，能顯著地降低死亡率。綜合國外四家報道94例手術患者從作出診斷至手術時間平均為1.9日，死亡4例，術后死亡率為4.8%，顯著低于B inder的報道。手術方式多采用全結腸切除回腸造瘺術。目前多保留直腸末端，利于以后吻合之用。
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