酒精性肝病
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酒精性肝病(alcoholic liver disease, ALD)是由于長(zhǎng)期大量飲酒所致的慢性肝病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化。本病在歐美國(guó)家多見，近年中國(guó)的發(fā)病率也有上升。據(jù)一些地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國(guó)成人的酒精性肝病患病率為4%-6%。
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病因
酗酒者中約10%～20%有不同程度的酒精性肝病。90%以上乙醇在肝內(nèi)進(jìn)行氧化代謝生成乙醛和乙酸。乙醇在乙醇脫氫酶和微粒體酶氧化過程中，以及乙醛氧化為乙酸鹽或乙酰輔酶A時(shí)，均可致NAD+還原為NADH，致使細(xì)胞內(nèi)環(huán)境處于還原狀態(tài)，從而干擾了糖、脂類和一些中間代謝環(huán)節(jié)。糖原異生減少、脂肪酸及甘油三酯合成增加、草酰乙酸還原生成蘋果酸使羧循環(huán)活性減弱等可出現(xiàn)低血糖、高甘油三酯血癥、肝內(nèi)脂肪堆積并干擾能量代謝。丙酮酸還原為乳酸，可促進(jìn)高尿酸血癥和酸中毒的發(fā)生。乙醇和乙醛對(duì)肝臟有直接毒害作用。長(zhǎng)期酗酒可增加常用藥物、某些維生素、環(huán)境中肝毒性物質(zhì)及致癌物的肝毒性作用。
增加酒精性肝病發(fā)生的危險(xiǎn)因素有:①飲酒量及時(shí)間:一般而言，短期反復(fù)大量飲酒可發(fā)生酒精性肝炎，平均每日飲含乙醇80g的酒達(dá)10年以上可發(fā)展為酒精性肝硬化。②遺傳易感因素:被認(rèn)為與酒精性肝病的發(fā)生密切相關(guān)，但具體的遺傳標(biāo)記尚未確定。③性別:同樣的酒攝入量女性比男性易患酒精性肝病，與女性體內(nèi)乙醇脫氫酶(ADH)含量較低有關(guān)。④其他肝病:如HBV或HCV感染可增加酒精性肝病發(fā)生的危險(xiǎn)性，并可使酒精性肝損害加重。⑤繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良。
發(fā)病機(jī)制
肝是酒精代謝、降解的主要場(chǎng)所。酒精是以乙醇對(duì)肝直接毒性作用為基礎(chǔ)。
1．NADH/NAD＋比值增高 乙醇氧化脫氫過程留下過多的還原型輔酶Ⅰ（NADH），使得NADH/NAD＋比值增高，進(jìn)而引起脂肪酸的氧化能力降低和甘油三脂合成上升。
2．乙醛和自由基的損害作用 乙醛是乙醇的中間代謝產(chǎn)物，具有強(qiáng)烈的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)和毒性作用。自由基是酒精在肝細(xì)胞微粒體氧化系統(tǒng)的作用下產(chǎn)生的。二者均可損傷肝細(xì)胞的膜系統(tǒng)，影響肝細(xì)胞的功能。
3．刺激貯脂細(xì)胞產(chǎn)生膠原 此為酒精性肝硬化的重要機(jī)制。
4.乙醇的肝損害作用 乙醇可直接損害肝細(xì)胞內(nèi)微管、線粒體的功能和膜的流動(dòng)性，影響蛋白質(zhì)輸出和脂肪代謝等，為肝細(xì)胞脂肪變性和壞死的重要基礎(chǔ)。
病理改變
酒精性肝病在病理上表現(xiàn)為三部曲：脂肪肝→酒精性肝炎→肝硬化，且三者常有重疊存在。酒精性肝炎的組織學(xué)特點(diǎn)為急性或慢性肝臟炎性病變，有肝細(xì)胞空泡樣變性、壞死、乙醇性透明小體（Mallory小體）、小葉內(nèi)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織增生和膽汁淤積。終末肝微靜脈周圍纖維化或硬化性玻璃樣壞死可發(fā)生在肝硬化之前導(dǎo)致門脈高壓。Mallory小全是酒精性膽炎的特異性病變，但也見于某些原發(fā)性膽汁性肝硬化、小腸旁路術(shù)后的肝硬化和肝細(xì)胞癌等。小體是由于胞漿內(nèi)纖維蛋白沉積所致，表現(xiàn)為肝細(xì)胞附近出現(xiàn)形狀、大小不一的高密度嗜酸性物質(zhì)，可含有少量的脂肪。Mallory小體直徑為2～3mμ，呈絲狀、不規(guī)則狀環(huán)繞或馬蹄形分布于肝細(xì)胞核周圍。電鏡下小體由無數(shù)不規(guī)則中間纖維組成。
臨床表現(xiàn)
由于酒精性肝炎是組織病理學(xué)診斷，因此臨床表現(xiàn)輕重不一，可無癥狀、或黃疸，也可死于并發(fā)癥。常由脂肪肝發(fā)展而來，也可與肝硬化重疊。
患者常于近期內(nèi)有大量飲酒史，可有食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛和體重減輕，并可有發(fā)熱。癥狀的輕重常與肝臟組織學(xué)改變的程度一致，但有些患者可無任何癥有關(guān)方面。有文獻(xiàn)報(bào)道89例經(jīng)肝組織活檢證實(shí)為酒精性肝炎的患者，血清總膽紅素≤85.5μmol/L者，51%的患者無與肝臟相關(guān)的癥狀。
本病以黃疸、肝臟腫大和壓痛力為其特點(diǎn)。80%～100%的患者有肝腫大。10%～70%表現(xiàn)為腹水、發(fā)熱、脾臟腫大、蜘蛛痣和神經(jīng)精神癥狀。部分患者雙側(cè)腮腺呈中等度腫大。
并發(fā)癥
1、肝功能衰竭 發(fā)病后病情急劇惡化，臨床表現(xiàn)與重癥肝炎相似，常并發(fā)肝昏迷、上消化道出血、腎功能衰竭和繼發(fā)感染而死亡。
2、肝內(nèi)膽汁瘀積 黃疸顏色較深，肝明顯腫大，腹痛發(fā)熱，膽紅素和血清磷酸酶明顯增高，谷草轉(zhuǎn)氨酶輕或中度增高。
3、酒精中毒高脂血癥溶血綜合征 即黃疸、高血脂和溶血性貧血。為酒精性肝炎的一種亞型，停止飲酒后，癥狀可消失。
4、酒精性低血糖 大量酗酒后出現(xiàn)血糖過低，病人表現(xiàn)為心悸、出汗、神志喪失等，注射葡萄糖后可緩解。
輔助檢查
AST/ALT>1，多在2-5之間AKP、GGT增高，血清血蛋白降低，球蛋白升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)且維生素K不能糾正。脂肪肝階段血內(nèi)甘油三脂，前β脂蛋白、膽固醇輕至中度增高，酒精性肝硬變期膽固醇正常，但膽固醇酯和總膽固醇比值下降。
影像學(xué)檢查 B型超聲波、CT出現(xiàn)脂肪肝或肝硬變的相變表現(xiàn)。
診斷
酒精性肝病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，因此診斷的目的：1.確定是否酒精性肝病；2.酒精性肝病在臨床病理處于哪個(gè)階段；3.與其他肝病的鑒別。診斷過程中應(yīng)詳細(xì)訊問病史，特別是飲酒史。包括飲酒的種類、量、時(shí)間、方式和進(jìn)食的情況、注意了解有否貧血，周圍神經(jīng)炎等癥狀。
體驗(yàn)發(fā)現(xiàn)程度不同的貧血貌，偶有黃疸，肝腫大，酒精性肝硬變失代償期有脾大，蜘蛛痣，腹水等同其他肝硬變。
治療措施
戒酒、補(bǔ)充多種維生素如維生B、C、K等。供給足夠的熱量、蛋白質(zhì)。腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)重癥酒精性肝炎有改善急性期及腦癥狀作用，但應(yīng)注意并發(fā)感染，常用強(qiáng)的松龍30－40μg/d，口服，4-8周，丙基硫氧嘧啶，對(duì)輕、中度酒精性可能增加臨床康復(fù)，300mg/d，口服4周，秋水仙堿1mg/d，每周口服5日，連續(xù)服藥30d以上，能減輕纖維化及改善癥狀。
酒精性肝硬化有并發(fā)癥者收入院。
營(yíng)養(yǎng)療法
本病患者應(yīng)攝取高維生素、高蛋白和富含熱量及鎂和鋅的營(yíng)養(yǎng)膳食。由于酒精性肝病患者肝糖原貯備降低，進(jìn)食減少可導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)。但病情嚴(yán)重者、食欲減退、甚至惡心嘔吐限制了熱量的攝入，因此，可通過腸道外途徑靜脈滴注含有支鏈氨基酸的復(fù)方氨基酸、糖和少量脂類的溶液。可以改善營(yíng)養(yǎng)狀況、減輕負(fù)氮平衡。有報(bào)道可提升血漿白蛋白、降低血清膽紅素，降低病死率。
皮質(zhì)類固醇
近年來根據(jù)免疫機(jī)制研究認(rèn)為，皮質(zhì)類固醇可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，特別是白細(xì)胞介素Ⅱ和腫瘤壞死因子的生成和釋放，改善酒精性肝炎的炎癥反應(yīng)。對(duì)重癥患者有肯定療效，對(duì)并發(fā)有肝性腦病患者可顯著降低病死率，但對(duì)輕癥患者效果不明顯。以膽汁淤積為主的酒精性肝炎的女性患者，每日mg強(qiáng)的松應(yīng)用一個(gè)月后則有益處。但由于皮質(zhì)類固醇可誘發(fā)上消化道出血和感染，因此，有敗血癥、糖尿病和活動(dòng)性上消化道出血者應(yīng)慎用。
丙基硫氧嘧啶
有研究報(bào)道乙醇代謝期間肝臟氧耗量增加。甲狀腺切除和丙基硫氧嘧啶可以減輕缺氧對(duì)中央靜脈周圍的損傷。酒精性肝炎應(yīng)用PTU可提高近期及遠(yuǎn)期生存率，但也有研究表明PTU并不能降低病死率，并且可致甲狀腺機(jī)能減退癥。因此，此療法在廣泛應(yīng)用前尚需進(jìn)一步研究加以證實(shí)。
預(yù)后
通常認(rèn)為酒精性脂肪肝為良性病變,盡管急性脂肪肝可導(dǎo)致門脈高壓,但戒酒后其病變可逆轉(zhuǎn)。如果酒精性脂肪肝患者繼續(xù)飲酒,連續(xù)肝活檢證實(shí)可發(fā)生更嚴(yán)重的肝損傷。目前認(rèn)為，酒精性肝炎具有較高的獨(dú)立死亡危險(xiǎn)因素,較非活動(dòng)性肝硬化更易導(dǎo)致死亡。根據(jù)肝活檢組織學(xué),一組調(diào)查研究了酒精性肝病的自然史,發(fā)現(xiàn)脂肪肝患者的預(yù)后最好，4~5年的生存率是70%~80%；酒精性肝硬化伴有酒精性肝炎患者的預(yù)后最差，4~5年的生存率是30%~50%；而酒精性肝炎或肝硬化患者的預(yù)后介于兩者之間，4~5年的生存率是50%~75%。將所有酒精性肝病患者合并統(tǒng)計(jì),其1年和5年的平均生存率分別是80%和50%。
除飲酒是影響酒精性肝病預(yù)后的重要因素外，性別對(duì)酒精性肝病的預(yù)后也有影響,女性較男性對(duì)酒精敏感,即使初期肝損害輕微且戒酒,但發(fā)生肝硬化總難免除。在預(yù)后判斷中,還必須考慮到合并乙型和丙型肝炎病毒或其他病毒感染的問題。酒精中毒者免疫功能減低,對(duì)感染的抵抗力可能降低。在蘇格蘭的一組報(bào)道中,25%的酒精性肝病患者抗HBs陽(yáng)性;在伴有門脈高壓的酒精性肝病患者中, 抗HBs陽(yáng)性率更高達(dá)52%。在中國(guó)乙型肝炎病毒感染率甚高，因此對(duì)酒精性肝病的影響可能更為顯著。
應(yīng)用特殊的營(yíng)養(yǎng)或藥物治療能否改變酒精性肝病的自然史，尚不清楚。這些藥物看來可改善短期生存率和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)，而對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后，包括生存率﹑肝硬化發(fā)生率的影響,尚待進(jìn)一步研究。
預(yù)防
1、戒酒
飲酒可導(dǎo)致多種疾病的發(fā)生，而尤其以傷害肝臟為甚，是酒精性肝病的根本原因，故而在疾病的治療過程中及疾病康復(fù)后，必須絕對(duì)禁止飲酒。在臨床上，因不能戒酒使疾病復(fù)發(fā)以及病情惡化的情況，也不少見，應(yīng)引以為戒。若能徹底戒酒，消除病因，則可提高治療效果，促進(jìn)疾病康復(fù)，防止疾病的復(fù)發(fā)、惡化或它變。
2、飲食
肝病患者的飲食，應(yīng)多食素食、宜清淡，忌油膩，富營(yíng)養(yǎng)，易消化為原則，少食多餐，禁忌生冷、甜膩、辛熱及生痰助濕之品。食鹽有凝滯助水之弊，因而對(duì)酒膨者，應(yīng)給與低鹽、少鹽飲食。有出血傾向者，更應(yīng)忌酒、煙及辛熱炙搏之品；濕濁之征明顯者，肥甘油膩尤當(dāng)所忌；若出現(xiàn)精神障礙，神識(shí)不清者，應(yīng)嚴(yán)格控制肉食，供應(yīng)新鮮流質(zhì)食物。
3、情志
肝膽之病，易于郁滯，應(yīng)以疏泄條暢為佳。若情戀不暢，精神抑郁，則使氣機(jī)逆亂，陰陽(yáng)失調(diào)．誘發(fā)或加重疾病癥狀。應(yīng)幫助病人克服和消除惱怒，憂郁、疑慮、悲傷、恐懼等不良情緒，樹立與疾病治療的信心，促進(jìn)疾病的康復(fù)。
4、休息
酒精性肝病的患者要注意休息，做到起居有節(jié)，勞逸適量。根據(jù)病情的不同階段掌握動(dòng)靜結(jié)合的關(guān)系，急性期應(yīng)采取“以靜為主，靜中有動(dòng)”的原則，以休息為主，限制過多的活動(dòng)。穩(wěn)定期應(yīng)采取“動(dòng)靜結(jié)合，動(dòng)靜適度”的原則，做到生活自理，適當(dāng)休息。恢復(fù)期應(yīng)采用“以動(dòng)為主，動(dòng)中有靜”的原則，活動(dòng)量循序漸進(jìn)，以無疲乏感為度，避免勞累過度，耗傷氣血。
5、鍛煉
平時(shí)鍛煉身體，能夠增強(qiáng)體質(zhì)，減少或防止疾病的發(fā)生。在疾病過程中，應(yīng)根據(jù)病情的緩急輕重以及體質(zhì)強(qiáng)弱不同，選擇適當(dāng)?shù)腻憻挿椒ā?/p>
參考
參考文獻(xiàn)
- 第8版內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社
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