弓形體病性鞏膜炎
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弓形體病(toxoplasmosis)是一種分布極廣泛的嚙齒類動物傳染病。早在1908年就從動物身上發現了本病，1923年描述了人類病例。1939年開始在少數國家進行比較深入的研究，已查明了人群和動物的感染率高達70%～80%。1969年以來對弓形體生活史的研究取得了重大進展，促進和加速了對該病的認識。
目錄 |
弓形體病性鞏膜炎的病因
(一)發病原因
弓形體病的病原體是一種寄生的原蟲名為弓形體(toxoplasma gondii)，屬孢子 綱原蟲。有滋養體、包囊體和卵囊3種形式，其動物宿主十分廣泛，人類只是此寄生蟲的中間或臨時宿主。凡與人類關系密切的動物(特別是狗、貓)都可成為傳染源。弓形體對人的感染途徑不十分了解。主要傳播途徑有先天性感染和后天獲得性感染2種。先天性感染系母體感染了弓形體經胎盤使胎兒感染;后天獲得性感染比較復雜，一般認為是接觸了含有卵囊的動物糞便、土壤，通過口、皮膚感染;或由患畜的分泌物、排泄物如唾液、鼻涕、眼分泌物等經呼吸道、外傷等多種途徑感染。其他的潛在傳播媒介包括輸血、器官移植、實驗室和剖檢事故等。
(二)發病機制
先天性感染的復發是由包囊因某種原因破裂引起。后天獲得性感染的病原體在宿主胃腸道自包囊體或卵囊釋出，并在胃腸黏膜內繁殖，滋養體經血流或淋巴播散并可感染宿主任何有核細胞。若宿主免疫力低下，則持續感染并引起局部或全身性損害。若宿主免疫功能良好，則形成包囊體，呈隱匿性，無明顯病變，但可使機體產生體液和細胞免疫反應。若因某種原因機體抵抗力下降，則引起包囊體、卵囊繁殖體擴散，導致急性感染的臨床癥狀。
弓形體病性鞏膜炎的癥狀
先天性感染的全身主要癥狀以腦脊髓膜炎為基礎而產生，尚有貧血、黃疸、各種先天異常及胎兒死亡引起的流產。
大多數出生后感染弓形體者，很少有全身性感染癥狀。少數患者由于幼蟲在全身擴散，常見的表現為發熱90%、淋巴結腫大40%、不適40%，尚有肝大、肺炎等。
弓形體病的眼部病變一般只侵犯單眼。兒童和成人弓形體患者20%～25%發生視網膜炎。這種眼病幾乎均為先天性感染引起，出生后獲得性感染者幾乎不引起眼病，所見者可能為先天性潛在病灶激活所致。肉芽腫性視網膜脈絡膜炎癥狀通常在20～30歲才開始出現，損害病灶單個，為1個視盤直徑大小。癥狀和視力減弱的程度決定于視網膜受累的部位和程度。癥狀有視物模糊、盲點、疼痛、畏光、流淚、中心性視力缺失等。斜視可是兒童患者的早期癥狀，很少有全身癥狀。急性活動期病變分為陳舊性病灶的復發病變和局限性滲出性病變2種類型。2種類型的臨床表現都具有視網膜模糊不清、突起邊緣的白色或黃色棉絮樣斑塊，周圍伴視網膜水腫和出血，沿視網膜血管有滲出物。玻璃體炎性滲出可使眼底模糊不清。病變陳舊時，病變區萎縮伴邊界清楚的灰白色斑和脈絡膜色素沉著的黑點。病變可在周邊部和赤道部，但以發生于視網膜后極部附近為特征，常為新舊不等的多個病變，但也可為單個。后天獲得性病變多表現為局限性視網膜病變，在眼底后極部、陳舊性病灶的中央有灰白色或黃白色組織增生，周圍環以黑褐色色素呈鋸齒狀排列，與正常視網膜分界清楚，出血少見。弓形體病唯獨不引起前葡萄膜炎。弓形體視網膜脈絡膜炎患者的臨床過程難以預料，可以1次或多次急性發作，但通常在40歲以后停止。炎癥消退后視力改善，但常不完全恢復。反復發作者伴有進行性視力減退。
鞏膜炎或鞏膜外層炎可由嚴重的弓形體視網膜脈絡膜炎擴散所致;也可由于弓形體的直接侵犯或對其代謝產物的免疫反應引起。弓形體性鞏膜炎呈結節性肉芽腫性炎癥反應。病變區鞏膜呈炎癥浸潤和腫脹、紫紅色，形成不能活動的結節樣隆起，結節質硬、疼痛拒按。結節單個多見，有數個結節者，可伴發表層鞏膜炎。
弓形體病的診斷依據臨床表現、血清學試驗、組織或體液內查見滋養體，或從體內某些部位分離出弓形體。何種診斷試驗最適用決定于臨床情況。
診斷弓形體病性鞏膜炎可根據檢出弓形蟲、血清學反應陽性、鞏膜炎臨床特征幾方面。但由于檢查弓形體比較困難，血清學反應陽性和鞏膜炎臨床特征尤其顯得重要。
弓形體病性鞏膜炎的診斷
弓形體病性鞏膜炎的檢查化驗
1.血清學檢查方法 取雙份血清(急性期和恢復期)進行Sabin-Feldman染色、間接熒光素標記抗體試驗(IFA)在急性期1～2周出現陽性，6～8周達高峰，以低滴度1∶4～1∶64終生存在。目前認為酶聯免疫吸附試驗(ELISA)稀釋1∶8呈陽性有診斷價值。IgM間接熒光素標記抗體于感染后第5天出現，轉陰較IgG快。IgM從最初抗體刺激直到3年后或更長的時間在血中存在，故早期診斷后天獲得性弓形體病，必須查看IgM是否先上升后下降。新生兒IgM抗體陽性，提示為胎兒感染，因為IgM不能通過胎盤。如染色試驗、IFA和IgM抗體均呈強陽性，則提示新近感染。如染色試驗和IFA均呈陰性，則可排除本病。
3.OCT檢查可明確眼后段及視網膜病變情況。
弓形體病性鞏膜炎的并發癥
可發生全葡萄膜炎、白內障、視盤炎、視神經萎縮及眼外肌麻痹等。
弓形體病性鞏膜炎的西醫治療
(一)治療
是否需要治療及療程長短取決于臨床表現。弓形體病癥狀重或長期存在癥狀，器官功能受損，有免疫缺陷者需要治療。鞏膜炎或孕婦是否需要抗弓形體治療，意見尚不統一。
弓形體性鞏膜炎的治療包括口服糖皮質激素和抗弓形體藥物。抗弓形體藥物有磺胺嘧啶(sulfadiazine，SD)，乙胺嘧啶(pyrimethamine)和克林霉素(clindamycin)。SD成人每6小時口服1～1.5g，嬰兒100mg/(kg.d);乙胺嘧啶成人首劑75mg，以后25mg/d，嬰兒1mg/(kg.d)，3天后0.5mg/(kg.d)。服藥時多飲水，同時加服亞葉酸(folinic acid)5～10mg，每周2～3次，以減少對骨髓的毒性。治療期間應查血小板和白細胞計數每周2～3次。乙胺嘧啶可致畸，孕婦禁用。
病人不能耐受SD和乙胺嘧啶者，可選用其他替代藥物。AIDS使用克林霉素靜脈注射2.4g/d，聯合乙胺嘧啶療效相當顯著，但毒性也大。其他有希望的治療方案有口服克林霉素加乙胺嘧啶，新大環內酯類藥物如阿奇霉素(azitromycin)或甲紅毒素(clarithromycin)或羅紅霉素(roxithromycin)單用或與乙胺嘧啶合用。
如病變廣泛而嚴重或復發病例，首先應用糖皮質激素以控制其超敏狀態。當使用糖皮質激素時，應使用乙胺嘧啶和SD以預防弓形體的局部繁殖和擴散的可能。局部應用0.1%地塞米松，4～6次/d滴眼。全身用藥口服潑尼松從20～30mg開始，過3～4天再減量，維持量為10mg。停藥前應少量間歇給藥。有人對并用糖皮質激素提出不同意見，理由是糖皮質激素能抑制細胞防御功能，可能引起弓形體重新繁殖，反而使病程延長、病灶擴大。
(二)預后
早期治療，預后良好。
弓形體病性鞏膜炎的護理
減少與貓、狗等寵物接觸，孕婦尤應注意。
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