眼科學/單純皰疹病毒性角膜炎

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單純皰疹病毒性角膜炎（herpes simplex keratitis）是病毒性角膜炎中最多見的一種，近年還有增多趨勢。常發生于感冒、急性扁桃腺炎、上呼吸道感染、瘧疾等熱性病后。任何年齡均可發生。原發感染多發生于6個月～2歲嬰幼兒或年輕人。約70～90%成年人血清中可查到抗體。一般為單眼發病，少數可雙眼同時或先后發病。

(一)病因

本病是由單純皰疹病毒Ⅰ型（herpessimplex virus ,HSV-Ⅰ）和Ⅱ型（HSV－Ⅱ）感染引起。HSV－Ⅱ比HSX－Ⅰ毒性強，而前者比后者感染嚴重。原發感染能發展為潛伏感染，感染后病毒可在宿主神經節　內，特別是三叉神經節　內終生潛伏；近來研究認為也可在感染過的角膜基質內潛伏。

(二)臨床表現

1.樹枝狀角膜炎（dendritiskeratitis）發病急，常有畏光、流淚、眼疼、異物感等癥狀。初起時，角膜表面出現點狀浸潤，上皮層內出現細小顆粒狀小泡，呈點狀、線狀或星狀排列，稱樹枝狀皰疹。小泡破裂后，上皮脫落形成淺在裂隙狀凹陷，繼而病變連接、融合成溝狀，形成樹枝狀形態，在樹枝的末端可見結節　狀小泡，病變區附近上皮水腫、松解，易自前彈力層剝脫。2%熒光素染色，呈明顯樹枝狀淡綠色著色，故稱樹枝狀角膜炎。在病變區角膜知覺減退或完全喪失；周圍角膜敏感性正常或相對增強。病程可持續1～數周后修復，遺留薄翳。（圖6-10）

樹枝狀角膜炎

圖6-10 樹枝狀角膜炎

2.地圖狀角膜炎（geographickeratitis）樹枝狀角膜炎病變向四周及基質深層擴展所致。潰瘍面積擴大。邊緣不整齊，呈灰白色地圖狀或阿米巴形。由于細胞浸潤和水腫，角膜基質明顯增厚，后彈力層及內皮層表現腫脹和皺襞。常合并虹膜睫狀體炎，刺激癥狀明顯，病程可長達數月之久，易復發。應與神經麻痹性等角膜炎相鑒別。

3.盤狀角膜炎（disciformkeratitis ）或稱盤狀角膜水腫（disciform corneal edema），是角膜基質受侵犯的常見類型。角膜表面粗糙，呈顆粒狀水腫或上皮完整。而基質層則由于浸潤、水腫而增厚，呈毛玻璃樣灰色混濁。病變區多位于角膜中央，呈盤狀，境界清楚。有時可表現為基質的彌漫性浸潤。后彈力層出現皺襞，內皮有水腫；有較多灰色帶色素斑點狀角膜后沉降物（K、P）。角膜知覺消失。視力明顯減退。刺激癥狀輕微或無癥狀。病程可長達1～數月。輕者水腫吸收，愈后遺留斑翳。重者伴有基質壞死病變，有淺層及深層血管伸入。常并發虹膜睫狀體炎，可出現前房積膿。亦可繼發青光眼。愈合遺留永久性角膜瘢痕。經常復發。其發病機理可能是對病毒可溶性抗原引起的高度敏感性細胞免疫反應；在角膜中病毒和宿主防御之間相互作用的真正機理尚不清楚。在臨床上，應與其他原因如牛痘、流行性腮腺炎等引起的盤狀角膜炎相鑒別。（圖6-11）。

盤狀角膜炎

圖6-11 盤狀角膜炎

(三)治療

總原則是清除局部病變組織，抑制病毒增殖，防止混合感染，盡量防止或減輕角膜基質損傷。

1.抗單皰病毒藥物的應用及輔助用藥：0.1%皰疹凈又叫碘苷（deoxyuridine）點眼，如無效可改用0.05～2%阿糖胞苷（cytosine arabinoside）點眼，此藥雖有很強的抑制病毒作用，但頻繁滴眼時毒性很大，可引起廣泛的角膜上皮損傷。三氟胸腺嘧啶核苷（trifluorothymidine F3T）和阿糖腺苷（vidarabineara-A）對上皮損傷有較高療效，對深層病變效果不佳。0.05%環胞苷，1%無環鳥苷（acydoguanosine）毒性小，穿透力強，對基質損傷如盤狀角膜炎效果較好。為防止混合感染，在用上述抗病毒藥物的同時，還必須配合應用抗生素眼藥水點眼。最近研制的抗HSV糖蛋白gC和gD單克隆抗體滴眼劑正應用于臨床。為減輕和延緩病毒耐藥性的產生，目前多采用聯合用藥。如抗病毒藥物的聯合、抗病毒藥與免疫增強劑α-干擾素或轉移因子等的聯合應用。

輔助療法：丙種球蛋白0.3～0.5毫升結膜下注射，每日或隔日1次；自家血點眼或結膜下注射；Ⅰ型單皰病毒滅活疫苗耳前淋巴結注射等。

2.關于皮質類固醇的應用　皮質類固醇可激活病毒和抑制干擾素的產生，以及激活膠原酶，對淺層、潰瘍性（如樹枝狀、地圖狀角膜潰瘍）角膜炎禁用。對盤狀角膜炎或病毒侵入角膜基質，出現不能控制的變態反應，并發虹膜睫狀體炎，熒光素不著色時，在繼續應用抗病毒藥物前提下，適當應用皮質類固醇，有減輕炎癥反應的作用。劑量必須最小，時間必須最短。

3.散瞳用1～3%阿托品點眼。

4.消除病變組織與手術　在0.5%的卡因表麻下，用濕棉簽、異物針或虹膜恢復器清除局部淺層的病變組織，用生理鹽水沖洗后，點抗病毒藥及抗生素眼藥水后，包扎24小時，有可能縮短病程。對地圖狀角膜潰瘍，面積較大者可行結膜瓣遮蓋術；對反復發作，藥物治療無效有穿孔危險者，可考慮治療性角膜移植術。