感染誘發昏迷
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昏迷急性起病者常見于感染。這些感染性疾病包括：1病毒感染：如流行性乙型腦炎、森林腦炎、腦膜腦炎、腸道病毒性腦炎、流行性出血熱、腦炎型流行性感冒等;2立克次感染;3寄生蟲感染：如腦型瘧疾、急性腦型血吸蟲病、彌漫性腦囊蟲病等;4感染中毒性腦病：如中毒性肺炎、中毒性痢疾、敗血癥等;5螺旋體感染。
目錄 |
感染誘發昏迷的原因
一、病史提問
1、重點了解昏迷起病的緩急及發病過程。急性起病者常見于外傷、感染、中毒、腦血管病及休克等。
2、了解昏迷是否為首發癥狀，若是病程中出現，則應了解昏迷前有何病癥。如糖尿病人可出現高滲昏迷和低血糖昏迷，肝硬化病人可出現肝昏迷，甲亢病人可出現甲亢危象等。
3、有無外傷史。
5、有無可引起昏迷的內科病，如糖尿病、腎病、肝病、嚴重心肺疾病等。
二、查體發現
1、應仔細觀察體溫、呼吸、血壓、脈搏、皮膚及頭頸情況。高熱者應注意嚴重感染、中暑、腦橋出血、阿托品中毒等，低體溫者需注意休克、粘液水腫、低血糖、鎮靜劑中毒、凍傷等;脈搏過緩要注意顱內高壓、房室傳導阻滯或心肌梗塞，心率過快者常見于心臟異位節律、發熱及心衰等;呼吸節律改變類型有助于判定腦部病損部位，要注意呼吸氣味(糖尿病酸中毒有水果氣味、尿毒癥有尿臭味、肝昏迷有腐臭味、酒精中毒有酒味，有機磷中毒有蒜臭味);高血壓可見于腦出血、高血壓腦病及顱內高壓等，低血壓常見于休克、心肌梗塞、安眠藥中毒等;皮膚呈櫻桃紅色為CO中毒，皮膚瘀點見于敗血癥、流行性腦膜炎，抗膽堿能藥物中毒或中暑時皮膚干燥，休克時皮膚濕冷多汗;注意耳、鼻、眼結膜有無流血或溢液等外傷證據。
2、神經系統檢查應注意有無局灶性神經系統體征，瞳孔及眼底情況，重壓眶上緣有無防御反應及表情反應，重刮足底有無肢體逃避反應，注意眼球位置，腱反射是否對稱及病理反射;顱內高壓及蛛網膜下腔出血病人，常有視乳頭水腫出血;雙側瞳孔散大見于腦缺氧、阿托品類藥物中毒、中腦嚴重病變。雙側瞳孔針尖樣縮小見于腦橋被蓋部出血、有機磷和嗎啡類藥物中毒。一側瞳孔散大見于同側大腦鉤回疝;一側縮小見于霍納氏征或同側大腦鉤回疝早期。
3、注意有無腦膜刺激征，常見于中樞神經系統感染和顱內出血性疾病。
三、昏迷分類
昏迷患者覺醒狀態喪失，臨床表現為患者的覺醒-睡眠周期消失，處于持續的“深睡”之中，不能覺醒。患者的知覺、注意、思維、情感、定向、判斷、記憶等許多心理活動全部喪失。對自身和外界環境毫不理解，對外界刺激毫無反應。對簡單的命令不能執行。給予強烈的疼痛刺激，除有時可出現痛苦表情或呻吟外，完全無意識性反應。
根據覺醒狀態、意識內容及軀體運動喪失的病程演變和腦功能受損的程度與廣度的不同，臨床上通常將昏迷分為4個階段。
1.淺昏迷 臨床表現睜眼反應消失或偶呈半閉合狀態，語言喪失，自發性運動罕見，對外界的各種刺激及內在的需要，完全無知覺和反應。但強烈的疼痛刺激可見患者有痛苦表情、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。腦干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔對光反射仍然存在，眼腦反射亦可存在。呼吸、脈搏、血壓一般無明顯改變。大小便潴留或失禁。
2.中度昏迷 病人的睜眼、語言和自發性運動均已喪失，對外界各種刺激均無反應，對強烈的疼痛刺激或可出現防御反射。眼球無運動，角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，呼吸減慢或增快，可見到周期性呼吸、中樞神經元性過度換氣等中樞性呼吸障礙。脈搏、血壓也有改變。伴或不伴四肢強直性伸展和角弓反張(去皮質強直)。大小便潴留或失禁。
3.深昏迷 全身肌肉松弛，對強烈的疼痛刺激也不能引出逃避反應及去皮質強直。眼球固定，瞳孔顯著擴大，瞳孔對光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不規則，血壓或有下降，大小便失禁，偶可潴留。
4.腦死亡 表現為無反應性深度昏迷，自主呼吸停止，瞳孔擴大固定，腦干反射消失，并伴有體溫、血壓下降。腦電沉默，腦血管造影不顯影等。此時即使心跳仍在維持，但全腦功能永不恢復，一定時間內心跳也終將停止。
1959年，法國學者首次提出腦死亡概念。經過近半個世紀的摸索和實踐，腦死亡標準日益完善，已逐步取代心臟死亡標準成為死亡判定的金標準。目前，全世界約有80個國家或地區頒布了成人腦死亡標準。我國腦死亡研究起步很晚，仍有很多問題有待解決。
上海華山醫院提出的腦死亡診斷標準和步驟如下：
(1)腦死亡診斷的先決條件，即腦死亡診斷對象。
①原發性腦器質性疾病，如顱腦損傷、腦卒中、顱內占位性病變或顱內感染性疾病。
②深昏迷、自發呼吸消失，已使用人工呼吸機維持呼吸功能。
③原發病已明確，已施行合理治療，因病變性質造成腦組織不可逆的損傷。
(2)除外可逆性昏迷，即不能作為腦死亡診斷對象。
①6歲以下兒童。
②急性藥物中毒。
③直腸體溫在32℃以下。
⑤病因不明。
(3)使用人工呼吸機開始，至少觀察12h，在12h內病人處深昏迷狀態，無自發呼吸。
①原發性腦組織損傷，需經12h觀察。
②原發性腦組織損傷，又有鎮靜藥物中毒可能時，須待藥物半衰期之后(約24h)再觀察12h。若藥物種類不明，至少需觀察72h。
(4)腦干功能測試，先應符合以上先決條件①、②、③各條。
①第1次檢查：首先需要符合以下6條腦干反射：
A.頭眼反射(消失)。
B.瞳孔對光反射(消失)。
C.眼角膜反射(消失)。
D.前庭反射(消失)。
E.對身體任何部位之疼痛刺激，在腦神經分布區內有否反應(無反應)。
F.用導管在氣管內吸痰，觀察有無嘔吐或咳嗽反射(無任何反射)。
②其次進行無呼吸試驗：
A.由人工呼吸機供給100%的氧10min，再給95%氧加5%二氧化碳的混合氣，或減慢人工呼吸機的呼吸頻率，使PaCO2>5.33kPa(40mmHg)。
B.人工呼吸機與病人脫開，吸氧導管插入氣管隆突，供給100%氧6L/min，再觀察10min。若病人無自主呼吸，PaCO2>8kPa(60mmHg)，即可證明病人無自主呼吸。
C.病人無自主呼吸，則再接上人工呼吸機。
D.若病人明顯青紫，血壓下降明顯，應停止本試驗。
③第2次檢查：第1次腦干功能和呼吸檢查之后，應再接上人工呼吸機人工呼吸4h，再進行第2次檢查，步驟同第1次檢查。
感染誘發昏迷的診斷
嚴重感染：肺炎、傷寒、瘧疾、華弗綜合征等，腦脊液血性或白細胞增多，常無局灶性癥狀。
感染誘發昏迷的鑒別診斷
應與下面的癥狀相鑒別診斷：
1.高滲性昏迷 高滲性非酮癥糖尿病昏迷簡稱高滲性昏迷，是一種較少見的、嚴重的急性糖尿病并發癥，其主要臨床特征為嚴重的高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒。
2.鎮靜、麻醉劑所致昏迷 垂體前葉功能減退性危象患者對鎮靜、麻醉劑甚為敏感，一般常用的荊量即可使患者陷入長時期的昏睡以至昏迷。
3.中樞神經抑制藥誘發昏迷 中樞神經抑制藥誘發昏迷是垂體危象與垂體卒中危象的類型之一，即垂體前葉功能減退時，腎上腺皮質激素和甲狀腺激素缺乏，機體應激能力下降，在感染、嘔吐、腹瀉、脫水、寒冷、饑餓等情況下及應用安眠藥或麻醉劑而誘發危象。垂體腫瘤突發瘤內出血、梗塞、壞死，致瘤體膨大，引起的急性神經內分泌病變稱垂體卒中。
4.近迫性昏迷 肝性腦病(hepatoencephalopathy)過去稱肝性昏迷，是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調的綜合病征，是肝細胞功能嚴重衰竭的表現之一。主要癥狀有意識障礙、行為失常和昏迷，而 亞臨床或隱性肝性腦病則無明顯臨床表現和生化異常，僅能用精細的智力試驗和(或)電生理檢測才可作出診斷。門體分流性腦病最為多見，發生的主要機制是門靜 脈高壓，門靜脈與腔靜脈間有側枝循環存在，從而使大量門靜脈血繞過肝臟流人體循環。
5.深昏迷 深昏迷：意識全部喪失，對外界各種刺激均無反應，各種反射消失，全身肌肉松馳。
深昏迷的患者，臨床表現為對任何刺激均無反應，無自發活動，身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，生命體征發生明顯變化，如呼吸不規則、心律紊亂、血壓波動等。
6.淺昏迷 淺昏迷：意識活動與精神活動消失，但對強的疼痛刺激(如按壓框上神經)可表現出表情或運動反應，不能被喚醒;瞳孔對光反射正常，深、淺反射存在。
嚴重感染：肺炎、傷寒、瘧疾、華弗綜合征等，腦脊液血性或白細胞增多，常無局灶性癥狀。
感染誘發昏迷的治療和預防方法
(1)飲食護理。應給予病人高熱量、容消化流質食物;不能吞咽者給予鼻飼。鼻飼食物可為牛奶、米湯、菜湯、肉湯和果汁水等。另外，也可將牛奶、雞蛋、淀粉、菜汁等調配在一起，制成稀粥狀的混合奶，鼻飼給病人。每次鼻飼量200～350毫升，每日～5次。鼻飼時，應加強病人所用餐具的清洗、消毒。
(2)保持呼吸道通暢，防止感冒。長期昏迷的病人機體抵抗力較低，要注意給病人保暖，防止受涼、感冒。病人無論取何種臥位都要使其面部轉向一側，以利于呼吸道分泌物的引流;當病人有痰或口中有分泌物和嘔吐物時，要及時吸出或摳出;每次翻身變換病人體位時，輕扣病人背部等，以防吸入性或墜積性肺炎的發生。
(3)預防褥瘡。昏迷病人預防褥瘡最根本的辦法是定時翻身，一般每2～3小時翻身一次。另外，還要及時更換潮濕的床單、被褥和衣服。現介紹：人翻身法(以置病人于左側臥位為例)：第一步家屬站于病人右側，先使病人平臥，然后將病人雙下肢屈起;第二步家屬將左手臂放于病人腰下，右手臂置于病人大腿根下部，然后將病人抬起并移向右側(家屬側)，再將左手放在病人肩下部，右手放于腰下，抬起、移向右側;第三步將病人頭、頸、軀干同時轉向左側即左側臥位;最后在病人背部、頭部各放一枕頭，以支持其翻身體位，并使病人舒適。
(4)預防燙傷。長期昏迷的病人末梢循環不好，冬季時手、腳越發冰涼。家人在給病人使用熱水帶等取暖時，一定要注意溫度不可過高，一般低于攝氏50度，以免發生燙傷。
(5)防止便秘。長期臥床的病人容易便秘，為了防止便秘，每天可給病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纖維素多的食物，每日早晚給病人按摩腹部。3天未大便者，應服用麻仁潤腸丸或大黃蘇打片等緩瀉藥，必要時可用開塞露幫助排便。
(6)防止泌尿系感染。病人如能自行排尿，要及時更換尿濕的衣服、床單、被褥。如病人需用導尿管幫助排尿，每次清理病人尿袋時要注意無菌操作，導尿管要定期更換。幫助病人翻身時，不可將尿袋抬至高于病人臥位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。
(7)防止墜床。躁動不安的病人應安裝床擋，必要時使用保護帶，防止病人墜床、摔傷。
(8)預防結膜、角膜炎。對眼睛不能閉合者，可給病人涂用抗生素眼膏并加蓋濕紗布，以防結、角膜炎的發生。
(9)一般護理。每天早晚及飯后給病人用鹽水清洗口腔，每周擦澡1～2次，每日清洗外陰一次，隔日洗腳一次等。
參看
- 獸咬傷
- 尿毒癥昏迷
- 希恩綜合征
- 老年人高滲性非酮癥糖尿病昏迷
- 老年人低血糖昏迷
- 老年性昏迷
- 非酮癥高血糖-高滲性昏迷
- 昏迷
- 遷延性昏迷
- 高滲性非酮癥性糖尿病昏迷
- 感染性休克
- 高滲性非酮癥高血糖昏迷
- 全身癥狀
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