膽囊切除術后綜合征
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膽囊切除術后綜合征（Postcholecystestomy Syndrome，PCS）也稱膽囊摘除后遺癥、再發(fā)性膽道綜合征（RecurrentBiliary Tract Syndrome），系由于膽囊切除術后所出現(xiàn)的與膽系病變有關的臨床癥候群。一般認為膽囊切除后約有25％～30％可出現(xiàn)一過性癥狀，可很快消失，約有2％～8％可因癥狀持續(xù)，而需要積極治療。
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診斷
根據(jù)病史（膽囊、膽管或胃、十二指腸手術史）、術后發(fā)生的發(fā)熱、腹痛和黃疸即應考慮到術后膽管結石、膽管狹窄可能。B型超聲、CT、內鏡、膽道造影對診斷可提供幫助；ERCP或PTC等檢查，必要時配合細針穿針（FNPTC）可獲滿意診斷。對疑有Oddi括約肌狹窄或功能紊亂者可做嗎啡-新斯的明激發(fā)試驗。ERCP和FNPTC檢查后仍有少數(shù)患者原因不明，診斷困難。
治療措施
PCS的治療目的是消除病因，通暢膽道引流，控制感染。單純的“對癥治療”常得不至良好的結果。因此，治療前必須進一步探討其發(fā)病原因，得出明確診斷。治療方法有非手術與手術治療。
一、非手術療法
1.適應癥 ①膽管結石直徑＜1cm，膽管下端又無狹窄者。②膽道感染尚無明顯膽管梗阻者。③急性或慢性膽囊炎、胰腺炎。④膽道蛔蟲癥。⑤膽道功能紊亂。⑥膽系外疾病如食管裂孔疝、消化性潰瘍、慢性胰腺炎等。
2.治療方法 ①一般療法：包括飲食療法、輸液、糾正水、電解質與酸堿平衡失調。②中醫(yī)中藥：中醫(yī)、中藥辨證論治對膽囊、膽管結石、膽道感染、胰腺炎、膽道蛔蟲等疾病具有良好療效。脅痛、蒼白、脈弦、肝氣郁滯者柴胡疏肝散加味；脅痛、發(fā)冷發(fā)熱、口苦咽干、黃疸、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)屬濕熱內蘊者，大柴胡湯合茵陳蒿湯治之；脅痛、高熱、口干、黃疸、苔黃、脈弦數(shù)屬火毒熾盛者應用黃連解毒湯加茵陳蒿湯治療。此外，如伴胰腺炎用藥以清胰湯（柴湖、木香、元胡、白芍、黃芩、大黃、芒硝等）為主；如伴蛔蟲可加烏梅湯治之。③直刺：用以止痛、調節(jié)膽道功能。④其他：抗生素、解痙止痛劑、抗酸劑、H2-受體阻滯 劑等。
二、手術療法
1.適應癥 ①反復發(fā)作的較大膽管結石、肝內膽管結石、壺腹嵌頓結石、膽管狹窄合并膽管結石。②膽管狹窄反復發(fā)作膽道感染，梗阻性化膿性膽管炎。③Oddi括約肌狹窄，慢性胰腺炎伴壺腹部或胰管梗阻。④膽囊管遺留過長，形成有炎癥的小膽囊。⑤藥物難以治愈的膽系外疾病，如食管裂孔疝、潰瘍病等。
2.手術方法 根據(jù)病變情況，決定手術方式。①有膽囊或膽囊管遺留過長者，應行膽囊切除術或膽囊管切除術。②膽管結石者應行膽總管切開探查，清除結石及各種膽腸吻合術或經內鏡括約肌切開術、取石術等。③Oddi括約肌狹窄可行括約肌切開成型術。④膽管狹窄者可行膽總管成型修復術，或膽道消化道重建術。如膽總管十二指腸吻合術，膽管空腸Roux-y吻合術，Longmire手術等。⑤癥狀嚴重的膽系外疾病，如食管裂孔疝，潰瘍病等也應給予相應的藥物或手術治療。
病因學
膽囊切除術后出現(xiàn)本病可能與以下因素有關：
1.術中對膽管的損傷，由于膽囊和肝外膽管存有較大的解剖學變異，或術者經驗不足，可能在術中損傷肝外膽管，引起術后的膽管狹窄，少數(shù)繼發(fā)于術后的膽管周圍感染而造成膽管的損害或閉塞性膽管炎。
2.Oddi括約肌狹窄和縮窄性Vater乳頭炎，術后造成這些病理變化的原因不清，可能與合并膽總管結石尤其泥沙樣膽紅素結石或局部的慢性炎癥水腫有關。
3.術后膽鹽代謝異常和植物神經功能紊亂，可影響膽汁的排泄，Oddi括約肌緊張度和膽總管的壓力，對本病的發(fā)生可能起一定作用。
病因有以下幾種可能：①Oddi括約肌功能紊亂。約占膽道術后問題的2.4%，對此癥目前尚無好的確診方法。②術前誤診而一直未被發(fā)現(xiàn)和治療的疾病如裂孔疝、結腸功能異常，應激性小腸綜合征，消化性潰瘍等，依靠相關檢查來確診。③不少作者認為有精神心理因素而無需處理?！ ?/p>
發(fā)病機理
一、膽系疾病所致
膽囊切除術時遺漏的膽系疾病，如肝外或肝內膽管結石，Oddi括約肌狹窄癥等。也可為膽囊切除除術本身所造成，如膽囊管遺留過長，外傷性膽管狹窄等。
1.膽管結石 是膽囊切除術后綜合征最常見的原因?？煞譃?a href="/index.php?title=%E6%AE%8B%E7%95%99%E7%BB%93%E7%9F%B3&action=edit&redlink=1" class="new" title="殘留結石（尚未撰寫）" rel="nofollow">殘留結石和再發(fā)結石，文獻報告發(fā)生率為5%～75%，甚至可高達87.8%。
（1）殘留結石 術中未取凈之結石，又可分為：①可避免的殘留結石：多因術中探查不仔細或技術不熟練所致。②難于避免的殘留結石：術中探查發(fā)現(xiàn)有肝內膽管結石，限于技術困難，難以清除?；蛞虿∏槲Ｖ?，不允許詳細探查或取石。
（2）再發(fā)結石 手術時已取凈，以后又發(fā)生的結石，很難判斷。有人認為兩年以上出現(xiàn)癥狀者，可定為再發(fā)結石。
2.膽管損傷后狹窄 也稱損傷性膽管狹窄或術后膽管狹窄。95%以上均發(fā)生在膽囊切除術后，發(fā)生率一般在0.1%～0.2%之間，即每100～200例膽囊切除術將發(fā)生1例膽管損傷性狹窄。損傷后膽汁外滲，發(fā)生膽汁性腹膜炎，即便愈合也將繼續(xù)纖維化性狹窄，膽汁引流不暢，膽管炎反復發(fā)作。狹窄、感染與再發(fā)結石，互為因果，形成惡性循環(huán)。
3.膽囊管遺留過長 膽囊切除術后膽囊管殘留超過1cm者為殘留過長。一組132例膽道術后綜合征患者的X線分析中，殘留膽囊管顯影20例占15.2%。由于術者經驗不足，急性炎癥期手術，解剖異常，或膽囊頸部粘連嚴重不易分離所致。一般不引起癥狀，但如膽囊管內有結石，或膽管下端梗阻時，膽汁引流不暢，腔內壓力增高，遺留膽囊管擴張并繼發(fā)感染，形成有炎癥的小膽囊。主要癥狀為腹痛，發(fā)熱，少數(shù)出現(xiàn)黃疸。其它癥狀有消化不良，厭食、腹脹、惡心嘔吐等。膽囊切除時要重視膽囊管的處理，一般認為膽總管不擴張，無結石，膽總管不切開探查者，距膽總管0.5cm處切斷結扎膽囊管較為合理。然后膽總管擴張，有結石者，切開膽總管常規(guī)探查膽囊開口處有無結石，結扎膽囊管盡量靠近膽總管，膽囊管殘留越短越好，這樣處理既不會損傷膽總管，又可避免遺留過長。
4.膽道術后功能紊亂 年輕女性多見，精神因素或內分泌功能紊亂可誘發(fā)。表現(xiàn)為陣發(fā)性右上腹痛，伴腹脹、多汗、心率快等。但無感染癥狀，X線或B超無陽性發(fā)現(xiàn)。
Sugawa經ERCP檢查膽囊術后綜合征73%有陽性發(fā)現(xiàn)，27%無陽性發(fā)現(xiàn)，主要是膽道功能紊亂。Bar-meirs在29例膽囊術后綜合征中，15例經ERCP測壓發(fā)現(xiàn)2例（14%）乳頭肌功能紊亂，膽管壓力改變，Oddi括約肌痙攣引起膽總管擴張。Tanaka認為膽囊切除后膽道壓力失去緩沖作用，直接受括約肌影響。括約肌收縮時，膽囊切除者膽管壓力明顯增加。Bardley及Collins認為膽囊切除后，血清膽囊收縮素水平升高，可引起Oddi括約肌收縮，膽道壓力升高即可出現(xiàn)癥狀。
二、膽系外疾病所致
患者的一些癥狀在膽囊切除術前業(yè)已存在，膽囊病變掩蓋了這些癥狀。膽囊切除術時忽視了伴隨疾病如食管裂孔疝、潰瘍病、慢性胰腺炎、慢性肝炎等，膽囊切除術后，膽囊疾病癥狀消失，膽系外疾病癥狀表現(xiàn)出來。
臨床表現(xiàn)
在膽囊切除術后，多于數(shù)周或數(shù)月后出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)有上腹部或右季肋部疼痛不適，常呈隱痛或純痛，壓迫感，其性質不同于術前的膽絞痛，可伴有食欲不振，惡心、腹脹等，偶有膽管痙攣而呈絞痛發(fā)作。癥狀與進食尤其進油脂食物有一定關系。重者可由膽道感染向上擴散，而出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，黃疸?！ ?/p>
輔助檢查
1.生化檢查 白細胞計數(shù)、血尿淀粉酶、肝功能、谷丙轉氨酶、γ-谷氨酰轉肽酶等對膽道梗阻的診斷很有幫助。
2.靜脈膽道造影 肝內膽管顯影差，肝外膽道亦欠清晰，且受肝功能影響頗大故診斷價值不大。
3.B型超聲 可發(fā)現(xiàn)膽管擴張，膽石、膽道腫瘤、胰腺炎等。簡單、迅速有一定診斷價值，但有局限性，不能顯示膽系全貌及全部病征。
4.上消化道造影 診斷食管裂孔疝、潰瘍病、十二指腸憩室等很有幫助。
5.肝膽CT掃描 診斷肝腫瘤、肝內外膽管擴張、膽石病、慢性胰腺炎等。
6.同位素99m锝-HDA肝膽掃描 觀察肝內外膽管擴張、膽石病和肝臟病變、膽囊的功能等，方法簡便、無損害、適用于黃疸患者。
ERCP對膽囊切除術后綜合征有確切的診斷價值，胡家友等報告181例ERCP、診斷膽道術后綜合征的發(fā)現(xiàn)和經驗。發(fā)現(xiàn)的疾病如下：能確定原因者169例（93.4%），其中膽道結石159例（87.8%），膽道狹窄73例（40.3%），膽道擴張106例（58.6%），慢性復發(fā)性膽管炎90例（49.7%）。原因不明者12例（6.6%）。ERCP的診斷成功率為83.3%，能直接準確清晰地顯示膽系和病變全貌，病變的形態(tài)、大小、位置和數(shù)量。
8.PTC 這種膽道直接造影方法適用于較重黃疸的鑒別和膽管病變的定位。
9.嗎啡-新斯的明激發(fā)試驗。其方法為：給患者肌肉注射嗎啡10mg，新斯的明1mg，分別于注藥前，注藥后1小時、2小時和4小時抽血測血清淀粉酶和脂肪瘤。注藥后上腹部疼痛、血清酶高于正常值3倍以上為陽性。
預防
多數(shù)膽囊切除術后綜合征可以預防并能得到早期治愈。
1.積極開展中西結合治療膽系疾病，掌握好手術適應癥，盡可能減少急癥膽道手術，選擇好手術方式。
2.普及膽道影像診斷方法，充分了解膽道病理改變。膽道造影、膽道鏡檢查、膽壓測定等有助于提高膽道手術的治療效果。
3.我國肝內膽管病變較為罕見，手術難度較大，提高膽道手術技巧十分重要。各種膽道手術如能消除病因、預防膽道狹窄、建立通暢引流，發(fā)生膽道術后綜合征的機會肯定會減少。
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