急診醫(yī)學/白血病
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白血病是造血組織常見的惡性疾病，在兒童和青年的惡性腫瘤中列居首位。其特征是某一類型白細胞及其前身細胞在骨髓及其他造血組織中呈異常的彌漫性增生，并浸潤各組織器官產(chǎn)生各種癥狀，外周血中白細胞有質和量的變化。近年來由于治療的進展，某些類型白血病已有得到長期生存者。本病有時發(fā)病很急因而急診，及時準確作出診斷才能有針對性處理。
一、病因
尚未徹底闡明，本病可能由于多種因素相互作用的結果。
（一）電離輻射 射線可誘發(fā)白血病已被證實，但它在白血病病因中只占很少一部分。
（二）化學因素 在人類中肯定能引起白血病的化學物質有苯及其衍生物甲苯。
（三）病毒 現(xiàn)已分離到C型RNA逆轉錄病毒（HTLV-1型）為成人T淋巴細胞白血病的病因，但其他類型白血病是否也與病毒有關尚待進一步研究。
（四）遺傳因素 已有證據(jù)表明遺傳缺陷可能導致白血病。
（五）基因突變 近年的研究認為染色體異常與易位與細胞癌基因被激活而失控，發(fā)生了白血病。
二、分類與分型
白血病通常根據(jù)自然病程及骨髓中原始細胞的多少分為急性與慢性；又根據(jù)增生的細胞系統(tǒng)分為粒細胞、單核細胞、淋巴細胞白血病及一些特殊類型白血病，如毛細胞白血病等。
（一）急性白血病 是一組在形態(tài)學方面極多樣化的疾病，由于分類對治療有實用價值且統(tǒng)一分型的命名有利于經(jīng)驗交流，近十多年來大多數(shù)國家逐漸采用FAB協(xié)作組（由法國、美國和英國7位血液學家組成）在國際上提出的命名方案。
1.急性淋巴細胞白血病（ALL） 根據(jù)形態(tài)學分型：L1型（兒童ALL85%為止型）；L2型（成人ALL以L2型占多數(shù)）；L3型（少見）。
2.急性非淋巴細胞白血病（ANLL）或急性髓性細胞白血病（AML）根據(jù)形態(tài)學分型：M1型（粒細胞未分化型）；M2型（粒細胞部分分化型）；M3型（顆粒增多的早幼粒細胞型）；M4型（粒-單細胞型）尚有一變異型M4E；M5型（單核細胞型），又分M5a及M5b；M6型（紅白血病）；M7型（巨核細胞型）。
分型除依賴光鏡下形態(tài)學檢查外，尚需借助細胞化學染色和（或）免疫學方法，互為輔助診斷。
（二）慢性白血病 主要分為兩類。
1.慢性粒細胞白血病（CML） CML的病程分慢性期及惡變期兩個階段。
2.慢性淋巴細胞白血病（CLL）。
（一）急性白血病 發(fā)熱、出血、貧血及浸潤為急性白血病四大主要臨床表現(xiàn)。發(fā)熱常為首發(fā)癥狀。貧血早期即可發(fā)生，呈進行性加重。出血可輕可重，部位以鼻腔、口腔、皮膚為多見，嚴重者可有臟器及顱內出血等。白血病細胞浸潤各臟器及組織，由于浸潤程度及部位不同，臨床表現(xiàn)而有差異，例如肝、脾、淋巴結腫大，骨及關節(jié)疼痛，顱神經(jīng)麻痹，胸腔積液，牙齦乳頭增生，單側眼球突出，睪丸無痛性腫大等。
（二）慢性白血病 CML在慢性期階段癥狀不多，有些乏力，消瘦及低熱等。惡變期之后可有高熱、骨關節(jié)痛、貧血、出血等急性白血病表現(xiàn)。CLL早期癥狀也不多，乏力、消瘦、淋巴結腫大等，晚期多有貧血、出血、感染及惡液質。
四、實驗室檢查
（一）急性白血病
1.外周血檢查 貧血，白細胞計數(shù)可減低、正常或增高，血小板計數(shù)多減少，血片分類有不同數(shù)量的原始及幼稚細胞，在ANLL可見棒狀小體（Auer小體）。
2.骨髓檢查 骨髓增生程度可自明顯活躍到極度活躍（個別病人增生低下），原始及幼稚細胞顯著增生，紅系大多明顯減少（M6型紅系亦增生，且可見幼紅細胞類巨變），巨核細胞也明顯減少。
（二）慢性白血病
1.外周血檢查 白細胞計數(shù)明顯增高，分類可見中幼、晚幼粒細胞以及嗜酸、嗜堿粒細胞增多，是CML主要特征。白細胞計數(shù)增高或正常，但以淋巴細胞明顯增多，且分類中成熟淋巴細胞占60%以上是CLL主要特點。CML及CLL早期可無貧血，血小板正常（CML可增高），晚期均可出現(xiàn)貧血及血小板減少。
2.骨髓檢查 CML示粒系統(tǒng)明顯增生，中幼、晚幼及桿狀粒細胞增加，原粒及早幼粒可稍偏高，嗜酸及嗜堿粒細胞增多。CLL示增生活躍，成熟淋巴細胞在40%以上，原始淋巴細胞不超過2%。
3.其他 ph1染色體陽性可見于CML。而CLL血清中免疫球蛋白常減低。
五、急性白血病的診斷
除臨床表現(xiàn)及外周血象有變化外，最重要的骨髓涂片檢查某一系列的原始及幼稚細胞高于30%以上才能診斷（注意與骨髓增生異常綜合征及類白血病反應相鑒別）。
六、急性白血病的治療
除支持療法外，近10多年來采用誘導緩解、長期維持并強化的間歇聯(lián)合化療方案。治療分三個階段。
（一）誘導緩解期 采用聯(lián)合數(shù)種作用于細胞周期不同時相且毒性不同的藥物，大劑量短期沖擊殺滅白血病細胞，促使骨髓原始及幼稚細胞下降至5%以下，達到所謂的骨髓完全緩解。此期需應用幾個療程不等，若無效則另換方案重新誘導。
（二）鞏固治療期 繼續(xù)應用原有治療方案鞏固1～2個療程。目的使體內殘存的大量白細胞進一步被消滅。
（三）維持治療期 此期應用小劑量的化療藥物，輪流單藥序貫，并定期給以短療程強化治療，目的延長緩解期。至于維持治療的時限可3～5年不等。
此外，尚需防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，定期鞘內注射化學藥物。男性患者應定期檢查睪丸是否腫大，若有浸潤不加以治療可成為白血病復發(fā)的潛在病灶。
七、常見的白血病急診及處理
（一）出血 白血病的出血可遍及全身各部位，致命的出血需要及時處理。
1.由于急性白血病并發(fā)彌散性血管內凝血（DIC）引起的嚴重或廣泛出血 急性白血病細胞可釋放凝血活酶樣物質激活凝血系統(tǒng)，產(chǎn)生典型的DIC，尤以M3型發(fā)生率最高，其次為M5型，而ALL較少發(fā)生。M3型特點是發(fā)病急，病情較兇險，出血傾向可嚴重，自然病程短，大約兩周左右，常死于腦出血或胃腸道出血并感染等。此型報道于1957年，約占急性白血病的6%，過去病死率高，近年來有效的化療藥物增多，M3的預后大為改觀，若治療及時并處理恰當，常可獲得長期生存。因此，遇有患者皮膚出血呈瘀點或大片瘀斑，穿刺部位易發(fā)生皮下出血或血腫，或多部位出血；如鼻腔、牙齦、口腔粘膜、球結合膜下、眼底等出血，嚴重者咯血、便血、尿血等，肝、脾及淋巴結腫大及胸骨壓痛不明顯者，應急查外周血尤其是血涂片，并同時靜脈取血測凝血時間、凝血酶原時間、3P試驗、纖維蛋白原半定量、優(yōu)球蛋白溶解試驗、FDP定量等檢查。若血涂片發(fā)現(xiàn)有多數(shù)異常的早幼粒細胞（胞漿內充滿粗大和深染的嗜苯胺藍顆粒，但有時可為淡黃色細小顆粒），M3型多可基本確定（仍需作骨髓確診，但有時涂片常不滿意，因此型早期有高凝，骨髓液很易凝固）。若凝血時間縮短，凝血酶原時間延長，纖維蛋白原減少，3P試驗陽性，F(xiàn)DP定量增加則說明存在DIC，應給以肝素治療。由于白血病細胞的促凝活性增高是發(fā)生DIC的起因，不消滅這些細胞就不能從根本上解決，因此需要早期進行化療。然而化療又使白血病細胞大量破壞，常又誘發(fā)或加重DIC，所以必須化療與抗凝同時進行，即肝素治療1～2天后開始同時進行化療。目前對M3型的抗凝治療與其他病因引起的DIC有些不同，即肝素應用的劑量應更偏小，一般第1日可50～100mg靜滴，以后每日～50mg維持，5～7天即可停用。至于化療方案，前幾年國內多采用HO-AP方案（高三尖杉、長春新堿、阿糖胞苷及強的松），1987年全國白血病化學治療討論會上，上海血液學研究所使用全反式維甲酸誘導分化治療M3型23例，其21例獲得完全緩解，且無一例發(fā)生DIC。因此，可采用HOAP半量的方案或小劑量高三尖杉加口服維甲酸的方案。至于DIC過程中是否聯(lián)合應用纖溶抑制劑則取決于臨床過程（DIC晚期或優(yōu)球蛋白溶解少于90分時要用）。如出血傾向嚴重，已用肝素后或化療開始后，應每日或隔日輸以新鮮血（庫存血會加重DIC，不宜用）補充所缺乏的凝血因子。M3型大多數(shù)白細胞計數(shù)均偏低，不能因此而推遲化療。
2.由于血小板減少或血管壁遭浸潤破壞而引起的出血
（1）腦出血：常為白血病致死原因之一。白血病腦出血前常先已有皮膚粘膜的出血及貧血等病史，診斷未明確前可按一般處理原則，如保持安靜、避免搬動、給氧等。診斷明確后輸注濃縮血小板懸液或新鮮血，靜脈滴注腎上腺皮質類藥物如氟美松20mg/d，分次靜滴，及每6～8h靜脈速滴20%甘露醇250ml，目的減輕腦水腫以防止腦疝。
（2）胃腸道出血：由于血小板減少或白血病細胞局部浸潤引起潰瘍出血均有可能。除輸新鮮血外，上消化道出血可口服或胃管注入冰生理鹽水200ml內加正腎上腺素8～10mg，也可口服云南白藥、三七粉、凝血酶或鮮藕汁，也可試用靜脈滴注甲氰咪胍。下消化道出血可試用琥珀酸氫考100～200mg加100ml生理鹽水保留灌腸。
（3）陰道出血：如為月經(jīng)經(jīng)血量過多，可肌注丙酸睪丸酮100mg，每日1次，連用3～5天，并可于月經(jīng)第5日開始復方十八甲（避孕藥）較長期服用，暫時避免月經(jīng)來潮，以免加重貧血。如為年青女性可試用苯甲雌乙醇以達到止血目的。陰道出血一般多來自宮腔內出血，如子宮功能性出血，但對年青女性仍應注意除外流產(chǎn)、宮外孕等可能。此外有提出采用三聯(lián)藥（丙酸睪丸酮、乙菧酚及黃體酮），但對白血病病人不合宜，因止血后尚有撤退出血問題，年齡較大的婦女可請婦科會診，可否采用棉酚治療，促使絕經(jīng)。若出血量很大，不能止住，亦需征求婦科意見有無子宮填塞或子宮切除的適應證。
（4）鼻衄：是白血病最常見的出血。出血量不大時，鼻部冰袋冷敷，局部壓迫止血可用沾有腎上腺素、麻黃素等血管收縮劑的紗條填塞，或沾有凝血酶、中藥止血粉等紗條填塞。若出血量大需請耳科醫(yī)生協(xié)助前、后鼻道均填塞。需要注意的是填塞物應于48h，最遲不能超過72h取出，否則易引起局部繼發(fā)感染。
（5）牙齦滲血：亦可采用局部冰敷或壓迫止血（附以止血藥物），佐以1.5%雙氧水或涼血、止血的中藥湯劑含漱。
3.獲得性凝血因子異常的出血 一部分已確診的白血病在門診進行化療，晚期病人應用大劑量化療有時對肝功能有明顯損害，例如ALL晚期應用左旋門冬酰胺酶或中～大劑量氨甲喋啶等治療，若發(fā)生出血而急診時，應想到此種可能性。因許多凝血因子是在肝臟合成，肝有實質性損害時易發(fā)生出血傾向，其中以維生素K依賴性凝血因子的合成障礙最常見。除應停止化療外，應輸新鮮血漿，并給以維生素K靜注及保肝治療。
（二）發(fā)熱 白血病患者若以發(fā)熱為首發(fā)癥狀急診時，如不詳細查體常可誤為感冒等；應注意檢查有無皮膚、粘膜蒼白、出血點，不對稱的眼球突出（眼眶為綠色瘤的好發(fā)部位），牙齦乳頭是否腫脹、增生、易出血，口腔有無潰瘍，唾液腺及淚腺有無腫大，胸骨后有無疼痛，肢體骨及關節(jié)有無觸痛，肝、脾、淋巴結是否腫大等。如有可疑應查全血象，僅查白細胞計數(shù)易于漏診。發(fā)熱主要與感染有關，因正常白細胞減少以及免疫功能降低所致。其次與白血細胞增殖代謝亢進有關。初發(fā)的白血病未治前早期的發(fā)熱，一般較易控制；而經(jīng)過多次化療病情未控制或復發(fā)及晚期病人的發(fā)熱較難控制。因經(jīng)多次化療機體免疫功能低下，加以粒細胞減少，炎癥反應低下，感染部位多而潛在，常不易找到明顯的感染灶。尤其患者經(jīng)常到醫(yī)院就醫(yī)，而醫(yī)院病原菌多而雜，且常為耐藥菌株或真菌、病毒等。遇到白血病長期發(fā)熱而未得到控制者，應注意①積極尋找感染灶及病原菌的檢查，可攝胸片、血培養(yǎng)（包括厭氧菌培養(yǎng)）、咽拭子及痰培養(yǎng)，痰抗酸桿菌及口腔涂片等檢查。②根據(jù)醫(yī)院資料經(jīng)細菌學證實的感染中，革蘭陰性桿菌的感染明顯高于革蘭陽性球菌的感染，因此，在未獲得細菌培養(yǎng)結果前，選擇包括對革蘭陰性桿菌有效的廣譜抗生素，或聯(lián)合有針對性的抗菌藥物，并最好經(jīng)靜脈給藥。③注意除外真菌感染，可多作口腔或痰涂片檢查，如發(fā)現(xiàn)有鵝口瘡，并疑及有呼吸道或胃腸道真菌感染時，可加用5-氟胞嘧啶或克霉唑治療。④若長期發(fā)熱而自覺癥狀尚好，未找到明確感染灶者亦可試用抗癆試驗治療一時期。⑤中性粒細胞明顯減少者，有條件時輸粒細胞或輸新鮮血細胞成分（離心沉淀移去血漿）。⑥凡局部有感染灶者應注意同時進行局部處理，如口腔潰瘍感染、肛周感染、軟組織感染等可局部清潔后加用中藥外用等治療。⑦初治或白血病復發(fā)伴發(fā)熱而又未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶時，可能為白血病本身所致，可在抗感染的同時進行化療。
（三）貧血 白血病的貧血有時與出血程度并非平行，因貧血是由于紅細胞生成受抑制，并與紅細胞壽命縮短、無效性生成增加以及溶血或廣泛出血丟失有關。一般早期ANLL較ALL貧血為明顯，尤以M6型。白血病進行化療亦常加重貧血，如化療引起骨髓抑制貧血更為明顯。嚴重貧血可誘發(fā)心力衰竭而導致急診，此時應及時輸紅細胞或新鮮全血，并給以利尿劑、氧吸入等，單純給強心藥物并無益處。在CLL病人約有20%～30%患者在晚期可發(fā)生自家免疫性溶血性貧血（抗人球蛋白試驗陽性），應給以腎上腺皮質激素治療。
（四）骨及關節(jié)劇痛 白血病細胞大量增殖浸潤骨皮質和骨膜可造成肢體骨及關節(jié)劇痛，但局部無紅、腫、熱現(xiàn)象。此情況多見于ALL，有時見于CML急變時。病人常呼叫，輾轉不安，遇此情況應提高警惕，免誤診為風濕病。確診后需給以強效鎮(zhèn)痛劑，并及時早日給以化療。
（五）急性腎功能衰竭 急性白血病化療時因有大量白細胞被破壞，血尿酸更加增高。若化療期間胃腸道反應重（嘔吐、進食少），則脫水尿少，當腎小管pH低于5.5，則尿酸易在遠端腎小管、集合管結晶沉淀，造成阻塞性腎臟損害，嚴重者產(chǎn)生急性腎功能衰竭。此時應補液、靜滴碳酸氫鈉以堿化尿液，必要時進行血透析或腹膜透析。
（六）中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵犯 白血病細胞浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)甚為常見，尤以ALL發(fā)生率高。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病可發(fā)生在白血病病程的任何階段，雖然大多數(shù)病例發(fā)生于白血病確診后，甚至常在白血病治療完全緩解后，因此，不難診斷。但有一小部分（本院資料約11.2%）卻以頭痛、嘔吐、腦神經(jīng)麻痹、尿潴留，甚至昏迷為首發(fā)癥狀，雖然于急診時已作腰穿，但由于未作腦脊液找幼稚細胞檢查，也可誤為結核性腦膜炎。若能仔細查體此時患者多已有貧血，如作全血象檢查，常可及時發(fā)現(xiàn)白血病。因此，提高此方面認識，多加以警惕，及時作出正確診斷也是不難的。腦膜白血病確診后可腰椎穿刺、鞘內注射氨甲喋呤10mg及氟美松2mg，但注射要緩慢，邊注射邊反覆抽吸腦脊液與藥液混勻，以免藥液濃度高而刺激腦脊髓。
（七）其他 CML患者由于巨脾個別病例于診斷前、后因外傷可發(fā)生脾破裂而急診，此時需緊急手術治療。某些化療藥物如柔紅霉素注射到血管外而發(fā)生局部腫脹甚至壞死而急診，或化療藥物的副作用，如出血性膀胱炎等。
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